医院2023年科室质量控制实施方案三篇.docx

医院2023年科室质量控制实施方案1一、目的通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术水平，管理水平，不断发展。二、目标：逐步推行全面质量管理，建立任务明确职责权限相互制约，协调与促进的质量保证体系，使医院的医疗质量管理工作达到法制化、标准化，设施规范化，努力提高工作质量及效率。通过全面质量管理，使我院医疗质量达到国家二级甲等医院水平。三、健全质量管理及考核组织1、成立院科两级质量管理组织医院设立医疗质量管理委员会，由分管院长负责，医务科、护理部、医疗质控办及主要临床、医技、药剂科室主任组成。负责制定，修改全院的医疗护理、医技、药剂质量管理目标及质量考核标准，制定适合我院的医疗工作制度，诊疗护理技术操作规程，对医疗、护理、教学、科研、病案的质量实行全面管理。负责制定与修改医疗事故防范与处理预案，对医疗缺陷、差错与纠纷进行调查、处理。负责制定、修改医技质量管理奖惩办法，落实奖惩制度。各临床、医技、药剂科室设立质控小组。由科主任、护士长、质控医、护、技、药师等人组成。负责贯彻执行医疗卫生法律法规、医疗护理等规章制度及技术操作规章。对科室的医疗质量全面管理。定期逐一检查登记和考核上报。2、健全三级质量监督考核体系成立医院医疗质量检查小组，由分管院长担任组长，医务科、护理部主任分别负责医疗组、护理组的监督考核工作。各科室成立医疗质控小组，对本科室的医、护质量随时指导、考核。形成医疗质量管理委员会、医疗质量检查小组、科室医疗质量控制小组三级质量监督、考核体系。3、建立病案管理委员会、药事委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会、医疗事故预防及处理委员会。分别负责相关事务和管理工作。四、健全规章制度：1、逗硬执行以岗位责任制为中心内容的各项规章制度,认真履行各级各类人员岗位职责，严格执行各种诊疗护理技术操作规程常规。2、健全医院感染管理制度和传染病管理，疫情登记报告制度，严格执行消毒隔离制度和无菌操作规程。五、加强全面质量管理、教育，增强法律意识、质量意识。1、实行执业资格准入制度，严格按照医师法规定的范围执业。2、新进人员岗前教育，必须进行医疗卫生法律法规、部门规章制度和诊疗护理规范、常规及医疗质量管理等内容的学习。3、不定期举行全员质量管理教育，并纳入专业技术人员考试内容。4、对违反医疗卫生法律法规、规章制度及技术操作规程的人员进行个别强化教育。5、各科室医疗质控小组应定期组织本科的人员学习卫生法规，规章制度、操作规程及医院有关规定。6、医疗质量管理委员会定期对各类医务人员进行“三基”“三严”强化培训，达到人人参与，人人过关。要把“三基”“三严”的作用贯彻到各项医疗业务活动和质量管理的始终。医护人员人人掌握徒手心、肺复苏技术操作和常用急诊急救设施、设备的使用方法。7、建立医务人员医疗技术缺陷档案。六、建立完整的医疗质量管理监测体系。1、分级管理及考核：(1)各级医疗质量管理组织定期检查考核，对医疗、护理、医技、药品、病案、医院感染管理等的质量进行监督检查、考核、评价，提出改进意见及措施。(2)职能部门定期下科室进行质量检查，重点检查医疗卫生法律法规和规章制度执行情况，上级医师查房指导能力，住院医师“三基”能力和“三严”作风。(3)分管院长应组织职能部门和相关科室负责人，进行节假日前检查，突击性检查及夜查房，督促检查质量管理工作。(4)院医疗质量检查小组要定期和不定期组织科室交叉检查、考核。(5)各科室医疗质控小组应每月对本科室医疗质量工作进行自查、总结、上报。2、职能部门及各临床、医技、药剂科室、质控小组要制定切实可行的质量管理措施及评价方法。要建立健全各种医疗质量记录及登记。对各种质量指标做好登记、收集、统计，定期分析评价。3、建立质量管理效果评价及双向反馈机制。(1)科室医疗质控小组每月自查自评，认真分析讨论，确定应改进的事项及重点，制定改进措施，并每月有医疗质控办上报业务工作月报表和科室当月的质控工作总结。(2)医疗质量管理委员会定期向临床医技等科室下发医疗质量管理评价表，进行交叉评价，经职能部门汇总分析,在临床、医技等科室主任联系会上通报。（3）医务科、护理部、质控办、信息科、院感办等职能部门应将检查考核结果、医疗质量指标等，分析后提出整改意见，及时向临床、医技等科室质控小组反馈。科室质控小组应根据整改建议制定整改措施，并上报相关职能部门。（4）医疗质量管理委员会应定期召开全体会议，评价质量管理措施及效果分析，讨论存在的问题，交流质量管理经验，讨论、制定整改计划及措施。七、建立医疗质量管理奖励基金。制定医疗质量管理奖惩办法，奖优罚劣。医疗质量的检查考核的结果与科室、个人的效益工资、职称晋升、年度考核、劳动聘用等挂钩，与干部选拔及任用结合，实行医疗质量单项否决。医院2023年科室质量控制实施方案2医疗质量是医院管理的核心。优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为保证我院在医疗市场竞争中保持可持续、和谐发展，特此制定全程医疗质量控制方案,以求正确有效地实施医疗质量管理制度和规范。一、指导思想（一）实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确质量内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。（二）以各类法律法规、规章制度和医疗操作规程为依据,并不断修订完善质量考核体系、考核标准。（三）强化各种医疗核心制度的执行力度，如三级医师查房制度、会诊制度和病例讨论制度医院医疗质量的核心制度等，将每个医务人员的单体医疗行为最大限度地引导到正确的的诊疗方案中。二、管理体系：全程医疗质量控制系统分为三级：各类医院医疗质量管理委员会、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理的三级管理体系。各职能部门执行质量控制组织三级的指导、协调、督导作用。三、科室质控小组职责如下：（1）科室医疗质量控制小组由科主任或副主任、护士长和其他相关人员3-5人组成。（2）结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与绩效工资挂钩。定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。（4）按时参加医疗质控办公室的会议，反映问题。收集与本科室有关的医疗质量问题，提出整改措施。四、强化个人管理是实现医院质量控制的源动力医务人员自我管理在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。在质控过程中，特别要强调三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论等核心制度，确保医疗质量控制的正确实施。对各级医生的要求分述如下：1、门诊医师(1)严格执行首诊医师负责制和会诊制度。(2)询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。(3)门诊病历书写完整、规范、准确。(4)合理检查，申请单书写规范。(5)具体用药在病历中记载。(6)药物用法、用量、疗程和配伍合理。(7)处方书写合格。(8)第二次就诊诊断未明确者，接诊医师应：a.建议专科就诊；b.请上级医师诊治；c.收住院。(9)第三次就诊诊断仍未明确者，接诊医师应：a.收住院；b.患者拒绝住院需履行签字手续。(10)按专科收治病人。（三）按病情需要，注明特殊入院方式：车送或陪护。质量指标：(1)按照门诊医生开出的住院单为依据，统计每个医生的门诊诊断和最后诊断符合率；(2)按照每天出诊的各类医生(科主任、主治医生、高年或低年资医生)的比例进行统计，并做好平时的统计积累。2、病房住院医师(1)病人入院30分钟内进行检查并做出初步处理。(2)急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。(3)按规定时间完成病历书写(普通病人24小时、危重病人6小时内完成；首次病程记录当班完成，急诊病人术前完成)。(4)病历书写完整、规范，不得缺项。(5)24小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能、胸透和其他所需的专科检查。(6)按专科诊疗常规制定完善的诊疗计划。(7)对所管病人，每天必须上、下午各巡诊一次。(8)按规定时间及要求完成病程记录(抢救记录、会诊、术前讨论、术前小节、转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院小节和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录)。(9)对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。(10)诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作,防止医院感染病例发生。若有医院感染病例，及时填表报告。(11)病人出院时须经上级医师批准，应注明出院医嘱并交代注意事项。3、病房主治医师(1)及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必要的指导。(2)新入院的普通病人要在24小时内进行首次查房。除对病史和查体的补充外，查房内容要求有：诊断及诊断依据；必要的鉴别诊断；治疗原则；诊治中的注意事项。(3)新入院的急、危、重病人随时检查、处理，并向上级医师汇报病情。(4)及时检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历质量关，并在病历首页签名。(5)入院3天未能确诊或有跨专业病种的病例时应及时举行科内或科间会诊。(6)待诊病人在入院1周内仍诊断不明时，向主任请示病例讨论或院内会诊。(7)按规定正确分级使用抗菌药物和专科用药。(8)手术和介入治疗前亲自检查病人，做好术前准备，按手术分级管理标准拟定严密的手术方案并实施。术后即刻完成术后记录，24小时完成手术记录。(9)术后严密观察患者病情变化，并做好术后工作。(10)负责治愈患者出院的审批手续，并向上级医师汇报。4、病房主任(副主任)医师：(1)组织或参与制定本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗和操作常规。(2)指导下级医师做好医疗工作，督促检查下级医师执行各项制度和诊疗常规。(3)对新入院的普通病人要求48小时内进行首次查房;危重病人至少每日查房1次；病人病情变化应随时查房；每周组织全科查房2次。(4)查房内容除对病史和查体的补充外，普通病人应有：诊断及其诊断依据；鉴别诊断；治疗原则；有关方面的新进展。未确诊病人应有：鉴别诊断；明确的诊断思路和方法；拟定相应的治疗措施。危重病人应有:当前的主要问题；解决主要问题的方法。(5)疑难病例及入院1周末确诊病例，组织科内讨论或院内会诊，必要时向医务科申请院外会诊或远程会诊。(6)指导和监督下级医师正确分级使用抗菌药物和专科用药。(7)组织术前和重要治疗前病例讨论，指导下级医师做好术中、术后医疗工作。重大手术和重要治疗要亲自参加。(8)审批未愈患者出院，并指导病人出院后的继续治疗。(9)审签主治医师审查的转科、出院病历。对护理人员的质量要求：科护士长：(1)按照护士长职责组织、协调科室护理人员的工作。(2)对新入院患者必须见面两次。(3)组织科护士必须每日查房两次。(4)检查病区主管护士的健康教育、基础护理情况。接诊护士(1)根据患者的病情等情况立即安排好床位，做好入院宣教工作。(2)建立病历册并通知主管医生和主管护士。(3)新入院患者在24小时内完成清洁卫生处置工作，负责护士做好病人的首次健康教育，同时做好基础护理工作。治疗护士(1)根据医生医嘱及时领药、配药，必须在1小时内将患者的药品使用到位。(2)严格执行无菌操作规程，并仔细观察治疗过程中的特殊反应，及时向主管医生和护士长反馈。夜班护士(1)必须对每位患者及时见面，对未经允许擅自离院的.患者及时记录。(2)对新入患者完成一切准备和治疗工作。(3)按护理文书书写要求的内容及时记录你所干的，做你所写的。考核内容全程医疗质量控制包括门诊医疗、病房医疗、院外部分医疗活动等多个组成部分。其考核内容按过程分为：(一)门诊医疗：1、挂号、分诊咨询处、挂号室：按照专业病种及病情轻重缓急指导患者挂号。2、首诊医师：(1)首诊医师负责制：a.询问病史详细，物理检查认真，拟定初步诊断，做出恰当处理，同时按病历要求书写门诊、急诊病历(每月检查重点为病历的书写每科抽20人次)。b.建议专科门诊就诊。c.收住院。(2)第二次就诊：原接诊医师应：a、建议专科就诊;b、收住院。新接诊医师应：a收住院；b门诊治疗。(3)第三次就诊：仍未能确诊，接诊医师应：a、收住院b、患者拒绝住院应履行签字手续。(4)当患者需入院诊治时，应由开具入院通知单的医师按病情需要，注明特殊入院方式：车送或陪护。(二)病房医疗：1、24小时内完成(1)病人入院30分钟内应给予初步处理。(2)由经治医师做出初步诊疗意见并完成病历书写(24小时内完成住院病历)。(3)必要时由主治医师提出并请示上级医师组织科内讨论、科间或院内会诊。(4)急、危、重病人随时请上级医师查看并于6小时内完成病历书写。2、入院三天内(1)确诊者按诊疗常规进行。(2)未确诊者，做进一步检查，必要时组织科内讨论、科间会诊。3、入院后1周末确诊者，必须进行科内病例讨论或院内会诊，确诊者按诊疗计划实施，2周内仍未能确诊者须进行院外或远程会诊。(特殊专业按诊疗常规执行)。4、治疗措施(1)药物治疗：药物选择：a制定专科用药规范并严格执行；b、加强抗生素的合理使用；用药后注意观察疗效；根据病情、疗效及时更改、调整用药方案。注意观察药物的不良作用，注意药物间的相互作用，注意药物对其他脏器及其他疾病的影响。(2)手术治疗：术前按诊疗常规做好术前准备，按手术分级审批；按手术常规操作；按诊疗常规做好术后处理。(3)特殊诊疗按各专业诊疗常规执行。5、转归：(1)治愈一一出院，专科门诊随访。(2)好转一一专科门诊随访。(3)未愈一一患者要求出院或转院需履行签字手续。(4)死亡24小时内完成死亡记录，一周内完成死亡病例讨论并及时上交病案。(三)出院1、治愈者由主治医师审批，向上级医师汇报后即可出院。2、好转者由主任或副主任医师向患者交代专科门诊继续治疗或返院治疗的注意事项，并批准方可出院。3、未愈者由科主任（或正、副主任医师）向病人作继续治疗指导并批准方可出院。4、管床医师必须在患者的门诊病历上书写出院小结。注：1、根据病情，不受时间限制及时组织各种形式的会诊，如院外会诊、远程会诊等。2、重危病人应床边交接班，每天有交接班记录。3、报告方式：对病危病人须将病危通知单送交医务科；对特殊、紧急抢救病人须电话报告医务处；对死亡及入院两周未确诊病例应书面上报医务科。五、考核方法和奖惩制度住院医疗环节质量由质控医生对正在诊疗过程中的运行病历随机抽查，按病案质量考核表内容逐点考核，一般每个月对每位医师考核1次。科室质控小组每月抽查每位管床医师运行病历5份，科室质控员对出院病人的病历二级质量控制；每月科主任例会向各位大夫质量反馈，发现问题及时纠正。对重大医疗质量问题按医院有关规定视情节给予罚款,取消先进个人评审资格和对责任人进行行政处罚等处理，门诊医师对需入院治疗的病人未及时收住院者，须进行教育、惩罚、造成严重后果者，要承担责任。医院质量控制是一个系统工程，不是简单的用一种方法能够解决的，而是要求各职能科室监督指导工作到位，考核办法确实按照要求执行，才能真正达到医院各项工作处于质量不断控制、不断改进、提高的新局面，同时要医院的每个人明白：质量与效益是医院可持续发展的两个轮子，只注重一面就会使医院这辆车轮偏离前进的方向。希望大家携起手,肩并肩，为医院的事业发展再创佳绩。医院2023年科室质量控制实施方案3一、指导思想医疗质量管理是指为提高病人对医疗技术、医疗服务、医疗效果和医疗价格的满意程度而进行的组织和控制活动。（一）实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。（二）以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。（三）强化各种医疗技术把关制度，如三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限度地引导到正确的诊疗方案中。（四）质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。二、医疗质量管理体系医疗质量管理体系可分为医院医疗质量管理委员会及其他各管理组织、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。(一)院级管理组织1、设立医院质量管理委员会、药事管理委员会、设备管理委员会、学术管理委员会、医疗纠纷责任认定委员会、院感管理委员会、输血管理委员会、病案管理委员会。各委员会要有职责、工作计划、明确的目标、检查监督措施、奖惩办法、整改措施和工作记录等，以保证各委员会工作的切实开展。2、成立医院质量控制科(1)医疗质量控制办公室接受主管院长和医疗质量管理委员会的领导，对医院全程医疗质量进行监控。(2)定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。(3)抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向主管院长或医院医疗质量管理委员会汇报。(4)收集门诊和病案质控组反馈的各科室终末医疗质量统计结果，分析、确认后，通报相应科室人员并提出整改意见。(5)每季度向医院提出全程医疗质量量化考核结果，以便与绩效挂钩。(6)定期编辑医疗质量简报和不良医疗文件公示栏。3、设立处理医疗投诉专职人员，使医务部门专注于基本医疗制度、医疗规范的落实等核心工作。(二)科级管理组织医院临床科室、医疗科室及护理单元是医疗服务质量管理的第一线。医疗技术质控、服务质量管理、医疗安全防范和医疗成本控制等，都必须落实到科室，才能够取得实际效果。因此，科室是微观质控的关键层次。在这个层次，首先是科主任、护士长及医技科室负责人的技术水平、质量意识和质量管理能力，代表、决定着整个科室的质量水平和管理水平。因此，必须依靠他们把好质量关，认真实施全面质量管理，实现以科室为单位的组织管理严密性、规章制度的严肃性、技术操作规程的严格性和临床思维的严谨性，加强科室基础质量、医疗工作环节质量和终末医疗质量的全面质量管理，使每个科室都建设成具有立体网络结构的基层质量体系。科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任者。1、各科室医疗质量控制小组由科主任或副主任、护士长和其他相关人员35人组成，要有分工，责任到人。2、要有明确的职责条例、管理目标、管理制度、监督制度和科室奖金二次分配制度。3、可以结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施。4、定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。5、参加医疗质控会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措施。（三）医务人员的自我管理在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。在质控过程中，特别要强调三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论等把关制度，确保医疗质量控制的正确实施。对各级医务人员；按要求进行自我管理（附页DO三、医疗质量考核标准院各级委员会、质控科、科质控组，分别制定各自的考核内容，考核以XX市人民医院目标管理方案（修正）XX市人民医院医疗质量管理核心制度XX市人民医院工作制度与人员职责XX市人民医院病历书写要求xx市人民医院病历管理办法及奖惩措施（修正）XX市人民医院住院病历归档制度XX市人民医院病历质量评定标准及XX市人民医院医疗服务安全预警制度为标准。四、奖惩办法1、门诊医疗质量由各门诊部负责考核、统计；基础质量由医务科、护理部等职能处室负责考评。住院医疗环节质量由质控办牵头对正在诊疗过程中的“活病历”随机抽查,按考核表内容逐点考核，一般每个月对每个医疗组考核12次；终末质量主要由病案室质控组负责考评。2、分析各项诊疗活动对整体医疗质量的影响程度，对各质控点控制措施的落实情况，按合格（J）、轻度缺陷（1）、中度缺陷（2）、重度缺陷（X）分为四个级别进行定性标化，并在质控考核表扣除相应分值。3、质控科每季度对各质控点缺陷发生情况统计分析一次，并排出名次，张榜公布。科室考核分值与科室绩效挂钩。4、重大医疗质量问题按医院有关规定视情节给予罚款,取消先进科室评审资格和对责任人进行行政处罚等处理。