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2022进食障碍消化系统问题的研究进展(全文)进食障碍(eatingdisorders,ED)是一组以进食或进食相关行为的持续性紊乱为特征的严重精神障碍，好发于青少年和年轻女性，常见的进食障碍亚型为神经性厌食症(anorexianervosa,AN)、神经性贪食症(bulimianervosa,BN诉口暴食障碍(bingeeatingdisorder,BED)。近年来进食障碍在我国的发病率呈明显上升趋势,20112015年上海市精神卫生中心接诊的初诊患者为年均100例，是2000-2005年的4倍。然而，这个数据远远没有反映我国进食障碍的真实状况，原卫生部2003-2013年的流调数据表明，北京、上海等地1125岁的女学生中进食障碍患病率为1.47%4.62%,这提示我国可能存在大量漏诊和误诊的患者。进食障碍常伴随消化系统症状或疾病，有研究提示88.2%95.5%的进食障碍患者至少存在一种功能性胃肠疾病。而消化系统功能的紊乱也会加重进食障碍的一些典型症状，因此精神科医生需要比较系统地了解进食障碍的消化道问题。国内少有文献阐述进食障碍的消化系统问题，这不利于疾病的综合理解。止匕外，临床工作中存在误诊、漏诊的情况，跨学科的治疗也缺乏经验支持和理论依据，这些现状给进食障碍的诊疗带来了困难。本文重点从口腔、食管、胃、肠道、肝脏、胰腺6个方面介绍进食障碍中的常见消化系统问题并探讨其发生机制，在此基础上对进食障碍的早期发现、临床诊断和治疗提出建议。一.进食障碍常见口腔并发症进食障碍最常见的口腔并发症是牙齿侵蚀。1项荟萃分析显示进食障碍患者牙齿侵蚀率是健康对照者的5倍，且有自我引吐行为的患者牙齿侵蚀率是健康者的7.32倍。横断面研究显示69.7%的进食障碍患者存在牙齿侵蚀，且更多地出现在牙齿的腭/舌面，而不是颊部。牙齿侵蚀可能是口腔PH值下降的结果，这可能是由于患者自我引吐过程中胃内容物（酸性）反复反流引起的，也可能与患者经常食用酸性食物（如碳酸饮料和柑橘类水果）有关。而暴食障碍没有自我引吐行为，但大量食物的摄入可能会影响食管下段括约肌功能，进而引起反流。进食障碍另一种较常见的口腔并发症是瞧齿。相对于健康人群，进食障碍患者踽齿发生率较高。有研究显示进食障碍患者踽失补牙面数（decayedmissing-filledsurfaces,DMFS）得分的均值高于对照组3.07分。Pallier等进一步研究发现不同类型进食障碍患者牙齿健康状况存在差异，神经性厌食患者的平均菌斑指数、探诊出血等高于神经性贪食患者。然而尽管其机制还有待于研究，但却为个性化的治疗提供了经验参考。进食障碍常导致唾液腺功能的改变，其中口干或唾液分泌减少较为常见，这可能与2个因素有关：第一为过度锻炼行为，神经性厌食或贪食患者常用过度锻炼作为控制体重的补偿行为，针对健康年轻人的研究显示64%的个体在运动后受刺激的唾液分泌量会减少；第二可能的因素是服用抗精神病药或抗抑郁药，这些药物会抑制唾液腺的分泌。暴食障碍患者没有过度锻炼行为，其唾液功能变化的研究比较缺乏。而值得注意的是，唾液分泌减少会增加牙齿侵蚀和踽齿的风险。二、进食障碍较常见的食管症状进食障碍较常见的食管症状有吞咽困难、反流、烧心、胸痛，这些症状可能与心理因素有关，如胸痛可能是患者焦虑症状的躯体化表现。但心理因素无法充分解释这些症状，其可能与食管功能障碍有关。Stacher等针对30例神经性厌食患者的研究发现，其中7例存在贲门失弛缓症，且有4例在接受食管下段括约肌扩张治疗后临床症状完全缓解。研究者由此认为，食管功能障碍可能会被误诊为神经性厌食。近期有研究提示，神经性厌食患者出现食管运动障碍的频率和严重程度高于健康人群，且贲门失弛缓症在神经性厌食和神经性贪食患者中的发生率均超过了普通人群。有学者认为，反复呕吐可能会造成肌间神经丛损伤进一步引起贲门失弛缓症。与神经性厌食和贪食不同，暴食障碍没有自我引吐行为，单纯的大量进食可能引起食管下段括约肌松弛进而导致反流，此外，暴食障碍常并发肥胖，而肥胖是胃食管反流病的重要危险因素。尽管症状有时相同，但贲门失弛缓症和胃食管反流病的治疗思路和方法存在不同，前者必要时需要进行手术，后者常通过饮食调整、药物对症治疗。因此，对进食障碍患者进行临床评估时需要排查食管功能障碍的可能，并根据情况进行针对性的治疗。进食障碍患食管癌的风险较大。自我引吐行为会使胃内容物反流到食管，这个过程与胃食管反流病的症状相似，暴食行为也会加大胃食管反流病的风险。胃食管反流病可以引起食管黏膜损伤，是Barrett食管最重要的危险因素。Barrett食管的特征是食管下段正常的鳞状上皮被化生柱状上皮取代，是食管腺癌的前体病变。事实上，进食障碍合并Barrett食管或食管癌的个案时有报道。BreWSter等对3617例患者的研究也提示进食障碍患食管癌的风险更大。然而，也有针对神经性贪食的研究表明，自我引吐很少引起食管黏膜较重的损伤，尽管如此，对于进食障碍患者即使没有出现严重的食管黏膜损伤（糜烂、溃疡或出血），也需要关注食管的进一步发展情况，以及是否存在恶化。三、进食障碍常见胃部症状进食障碍患者常常有早饱、餐后腹胀、恶心等消化不良症状。针对神经性厌食患者的纵向研究显示，与健康对照者相比患者的饱腹感更高，饥饿感更低，这显然会加重限制性进食行为，使神经性厌食患者的体重进一步减轻，治疗和康复难度增加。从消化内科专业分析，这些症状可能与幽门螺杆菌感染有关，然而与普通人群相比，进食障碍患者幽门螺杆菌的感染率并没有增加。有学者提出，这些症状可能与延迟胃排空、胃蠕动缓慢以及胆囊收缩素分泌减少有关。3种类型的进食障碍都常出现暴食症状，而暴食可能导致胃排空减慢,进一步引起胆囊收缩素分泌减少。进食障碍患者还可出现胃扩张的风险。临床上有患者仅在一次暴食后就出现了严重的胃扩张。尽管发生这种情况的概率较小，但暴食引起的急性胃扩张可能是致命的。考虑到急性胃扩张的严重性，有学者提出早期诊断和治疗是预防这类致命并发症的必要措施。对于已经出现营养不良的神经性厌食患者，在住院期间重新喂食的过程中需避免将固体饮食作为营养方案，因其可能诱发急性胃扩张和穿孔。目前研究显示，急性胃扩张甚至破裂的个案报道常为神经性厌食患者，推测这可能与患者长期体重偏低、营养不良有关，所以相对神经性贪食和暴食障碍,神经性厌食胃扩张的风险更大，值得临床医生重点关注。四、进食障碍常见肠道症状进食障碍容易并发肠易激综合征(irritablebowelsyndromeJBS)o1项针对101例进食障碍患者的问卷调查显示52%有肠易激综合征，其发生率高于非患者人群。肠易激综合征是一种功能性胃肠疾病，与肠道运动功能和敏感性的改变有关，可表现为腹痛、腹泻、便秘等症状。进食障碍和肠易激综合征共同发生可能与更严重的抑郁/焦虑水平、较差的生活质量有关。3种类型的进食障碍普遍存在抑郁、焦虑等负面情绪，而双相情感障碍、抑郁症和焦虑障碍是进食障碍常见的共病精神障碍。负性情绪能明显改变多个脑区的神经电活动，也可能造成脑-肠轴的外周生理变化，进而引发胃肠道功能紊乱。在消化科常规治疗中，低发酵低聚糖、双糖、单糖和多元醇(IowfermentableoligosaccharidedisaccharidemonosaccharideandpolyolsfFODMAP)的饮食为治疗肠易激综合征的有效方法。然而不少神经性厌食和神经性贪食患者出于控制体重的目的，本身就在使用FODMAP饮食方式。因此当采用这种饮食方法治疗肠易激综合征时，医生应高度关注避免进食障碍的相关行为因为治疗过程而加重。便秘也是进食障碍患者最常见的消化系统症状之一。不同于肠易激综合征，功能性便秘并不一定伴随腹痛或腹胀。对85例神经性厌食患者的研究显示有83%的患者存在便秘(健康对照组只有12%),且排便障碍随着疾病的持续时间和严重程度而增加。神经性厌食患者中便秘患病率高的可能原因有4点：其一，缺乏食物摄入的行为可以导致结肠反馈功能减弱；其二，营养不良和清除行为会导致电解质紊乱，进一步引起便秘；其三，抗抑郁药的使用可能会出现便秘的副作用；其四，进食障碍可能并发焦虑，引起胃肠道功能紊乱，进而导致便秘另有研究提示，神经性贪食的便秘发生机制与神经性厌食并无不同，而暴食障碍与肠道方面的相关研究还比较缺乏。此外，进食障碍患者还有直肠脱垂的风险，这可能与患者滥用通便药、过度运动和自我引吐而腹内压增高有关。与其他消化道症状相比，直肠相关症状更容易引起患者病耻感，患者可能会对医生隐瞒病情从而导致相关症状被忽视而延误诊疗时机。进食障碍也会出现肠道菌群的改变。Morita等将神经性厌食患者的粪便微生物群与健康人群进行比较，发现神经性厌食患者的肠道总细菌、厌氧菌、链球菌等数量明显减少。有研究者推测肠道菌群失调可能参与了神经性厌食的发病，尤其是与患者治疗后的复发有关。有研究显示，摄入益生菌有助于改善焦虑和抑郁情绪，增强调节负面情绪的能力。微生物调节策略如营养干预或益生菌的应用可能会成为神经性厌食的补充治疗。五.进食障碍肝脏损伤情况约1/3的进食障碍住院患者肝功能指标异常，包括氨基转移酶和胆红素等升高，部分还存在高胆固醇血症，但症状相对轻微，然而这并不意味着患者不可能出现严重的肝功能异常。DeCaPri。等报道了2例严重的肝损伤病例，但患者本身并未存在诱发肝衰竭的常见因素，如感染嗜肝病毒、服用肝毒性药物或者滥用酒精、大麻、可卡因等。有研究提示，神经性厌食患者的肝损伤并不是由肝脂肪变性引起，并且与胰岛素抵抗也无关。因此研究者推测，限制进食导致的严重营养不良和饥饿诱导的肝细胞自噬可能是神经性厌食患者出现严重肝脏损伤的机制之一，此外血容量减少导致的急性低灌注也可能引起肝脏损伤。而补液和循序渐进的营养支持治疗有利于肝脏损伤的恢复，也进一步证实了上述的推测。进食障碍肝功能的损害还可能与氧化应激有关，在患者肝细胞中发现了过氧化物脂质产物和铁，因此与铁沉积有关的肝细胞氧化应激可能参与了急性肝损伤的发病机制。诊疗过程中如何及时发现患者的肝损伤，有学者认为患者性别、体重、营养不良程度可作为肝功能评估的参考指标，通过血液转氨酶的浓度可以了解肝脏损伤的情况。既往病例报道中2例并发急性肝损伤的患者在治疗过程中出现了低磷血症磷酸盐是产生细胞内ATP所必需的，低磷血症可能预示着肝细胞恢复的可能性，值得临床医生的关注。六、进食障碍的胰腺症状暴饮暴食是胰腺炎的常见诱发因素，对存在暴食行为的进食障碍患者应防止胰腺炎的发生。血淀粉酶是检测胰腺功能和诊断胰腺炎常用的生化指标，其检出值为正常上限的3倍以上是急性胰腺炎的诊断标准之一。然而对于进食障碍患者单纯套用此标准有可能造成误诊。大部分神经性贪食患者呕吐频率与血清总淀粉酶水平之间存在正相关。因此，仅仅记录症状和测量血清淀粉酶水平难以作出正确的诊断，还需要排除唾液腺分泌过多引起的高淀粉酶血症。除了胰腺炎，胰腺功能减弱也可见于进食障碍患者。1983年Cox等对10例神经性厌食患者进行研究发现，7例患者淀粉酶肌酊清除率升高，3例患者血淀粉酶升高，3例患者胰腺超声回声减弱，在进行营养补充治疗后，所有的检查结果恢复正常。这提示营养不良引起的胰腺异常在神经性厌食中可能较常见，因此胰腺功能减弱需要与胰腺炎相鉴别。七、启示和展望进食障碍患者常会出现消化系统问题，而有消化系统症状的患者也存在进食障碍的风险。由于症状相似性和共病情况的存在，一些消化道功能障碍可能被误诊为进食障碍。在我国更常见的情况可能是，进食障碍患者长期因口腔或者消化道症状求治，而其更为核心的心理和行为问题被忽略。如果牙科医生没有考虑到牙齿腐蚀或踽齿背后的进食障碍问题，诊断和治疗将会停留在表面而无法深入根源，进食障碍患者可能会反复出现牙齿腐蚀或踽齿，而无法得到真正意义上的康复。类似情况也可能发生在以其他消化系统症状就诊的进食障碍患者中。因此，有必要加强口腔科及消化科对进食障碍问题的识别，在问诊过程中对进食障碍进行必要的筛查，以便疾病的早期发现和治疗。进食障碍患者的诊疗过程中需要特别关注其消化道问题。进食障碍的消化系统问题可能发生在任何一个消化器官，其严重程度甚至可能会危及生命。在进食障碍的治疗过程中，有必要联合消化科和口腔科对患者的消化系统症状及其严重程度进行评估和治疗，促进患者病情的控制和康复。有时某消化道的问题看起来并不严重，但仍需进一步做必要的检查，例如患者食管癌的发生可能不伴随严重的食管黏膜损伤。对于神经性厌食患者，当出现体重持续下降伴随自我报告有异常疼痛、吞咽困难等情况时，可能是进食障碍加重，提示需要进行胃镜检查以排除食管问题。对于胃排空功能受损的进食障碍患者，使用促进胃动力的药物可能减轻患者高饱腹感，起到辅助治疗的作用。同时，在对进食障碍患者治疗的过程中，牙科医生的参与非常重要，应将牙科咨询和治疗作为进食障碍治疗的一部分。进食障碍患者常体验到病耻感，直肠相关的症状也会增加其病耻感，因此临床医师应全面了解患者是否存在便秘、直肠脱垂等情况并注意如何减轻患者的心理压力。当消化科的患者符合进食障碍诊断时，其治疗过程需要特殊的考量。如果进食障碍患者因为肠易激综合征就诊，那么使用FODMAP饮食作为治疗手段时需要监控其进食障碍的症状是否加重。总而言之，在口腔科和消化科的诊疗过程中有必要对某些疑似进食障碍的患者进行评估，有时需要联合精神科医生综合治疗，或转诊至精神科治疗。综上所述，虽然进食障碍常伴随消化道问题，但是目前对于进食障碍患者消化道问题的研究并不多。已有研究往往仅关注了某一类型的进食障碍，缺乏将不同亚型的消化系统症状进行直接比较。有研究提示，进食障碍的不同亚型在消化道问题上表现出较多的相似性，这些相似的消化道问题是否有相同的发病机制还需更多的研究来阐明，以加深对进食障碍的认识,提供更有针对性或个体化的诊疗方案。