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2022阴道分娩新生儿窒息的预防(全文)摘要：新生儿窒息是阴道分娩过程中常见的急危重症，也是引起新生儿不良结局的重要原因。应在围产期对母体及胎儿情况进行充分评估，明确高危因素，严密观察产程进展，正确判读胎心监护图形，及时给予必要的产科干预，从而降低新生儿窒息的发生率，降低新生儿重症监护病房住院率，改善母儿结局。关键词：阴道分娩；新生儿窒息；APgar评分;产程新生儿窒息是由于围产期各种病因导致胎儿缺氧出现胎儿窘迫，出生后无法建立自主呼吸，是新生儿缺血缺氧性脑病以及新生儿死亡的重要病因。阴道分娩过程中如何预防胎儿窘迫，降低新生儿窒息的发生率，显得尤为重要。不仅可以降低剖宫产率、减少产褥感染的发生和抗生素应用时间，而且还可以降低新生儿重症监护病房(NICU)住院率。本文旨在探讨阴道分娩过程中新生儿窒息的高危因素、产程的管理以及胎心监护图形的判读，以降低阴道分娩新生儿窒息的发生率。1新生儿窒息的定义新生儿窒息(neonatalasphyxia)系指由于各种原因所导致的母体-胎儿间通过胎盘血流进行的气体交换发生急性障碍,引起胎儿发生严重的缺氧和酸中毒，继而出现呼吸、循环及中枢神经系统的抑制，以致出生后不能建立和维持正常呼吸的一种危急病理状态1。这种病理状态是产前或产时发生的胎儿窘迫在出生后新生儿的表现，故国际上又将这一连续的病理过程统称为围生期窒息(perinatalasphyxia)o据统计，截止至2016年，全世界5岁以内儿童死亡的3大主要原因分别是下呼吸道感染、新生儿早产并发症以及新生儿窒息和创伤导致的新生儿脑病2。由于国内外对于新生儿窒息的诊断标准尚未达成一致，为了加强对新生儿窒息的管理，国内外专家建议诊断新生儿窒息时需结合APgar评分和脐动脉血气联合诊断。单一的低APgar评分而脐动脉血气分析正常者应诊断为低APgar评分，而不是新生儿窒息。我国新生儿窒息的诊断标准及分度：(1)轻度窒息：APgar评分Imin7分或5min7分，伴脐动脉血pH<7.2且-16mmolL<碱剩余(BE)-8mmolLo(2)重度窒息：APgar评分Imin3分或5min5分，伴脐动脉血pH<7.0且BE15mmolL.此夕卜，血浆B型利钠肽原(BNP)及N末端B型利钠肽原(NT-proBNP)水平能特异和敏感反应新生儿窒息严重程度3-4。2阴道分娩发生新生儿窒息的高危因素在阴道分娩过程中引起新生儿窒息的高危因素繁多，主要分为母体因素、胎儿因素、胎儿附属物因素以及产时因素4个方面。在阴道试产过程中往往有多个高危因素同时存在，共同导致新生儿窒息的发生，而不仅仅是单一因素的作用。2.1 母体因素随着孕产妇年龄的增长，其机体免疫能力以及抵抗能力下降，在阴道分娩过程中易受到微生物侵袭，增加感染发生风险；高龄孕产妇的盆底组织弹性减退、体力不支，易导致子宫颈难产、滞产，延长产程时间，引起胎儿窘迫以及新生儿窒息。妊娠期并发症也会增加新生儿窒息的风险。临床上常见的并发症和合并症有妊娠期高血压疾病、妊娠期糖尿病以及妊娠期肝内胆汁淤积症等。对于妊娠期高血压疾病的孕妇而言，由于母体处于高血压状态或者血压波动范围大，全身小动脉痉挛，脑、心、肺、肝、肾等重要脏器严重缺血，子宫、胎盘血管痉挛，胎盘血管阻塞，引起血液循环减少，导致胎儿宫内慢性缺氧，易发生胎儿窘迫及新生儿窒息。对于妊娠期糖尿病和妊娠期肝内胆汁淤积症的孕妇而言，由于疾病引起胎盘功能受损，导致胎盘功能减退，胎儿的耐受性下降，从而增加阴道分娩过程中新生儿窒息的风险。孕妇本身合并内科疾病时可增加新生儿窒息的风险。在阴道分娩过程中由于疼痛刺激，孕妇本身合并心脏疾病、哮喘、贫血状态等，均可能导致血液中携氧能力或携氧量下降，通过胎盘屏障到达胎儿处的氧含量下降，胎儿无法通过胎盘获得充足的氧含量，导致胎儿宫内缺氧，增加新生儿窒息的风险。2.2 胎儿因素一些胎儿不良的因素也能增加在阴道分娩过程中发生新生儿窒息的风险，其中早产、胎儿生长受限(fetalgrowthrestriction,FGR)以及胎儿异常均是高危的胎儿因素。早产儿由于肺表面活性物质分泌较少或缺乏，出生后无法进行正常的肺通气和肺换气功能，出现新生儿窒息、呼吸窘迫综合征，长时间缺氧可能造成脑组织不可逆性损伤。FGR胎儿的耐受力相对较差，在阴道分娩过程中宫缩时，易出现胎心改变，增加新生儿窒息的发生率，远期可发生生长发育迟缓和脑神经发育障碍。常见的胎位异常（如臀位），在阴道分娩有胎膜早破、脐带脱垂、后出头困难危及胎儿安全等风险。产前应对胎先露、胎儿大小以及母体情况进行充分的评估，对单纯胎位异常，有阴道试产条件及意愿的孕妇，可尝试外倒转术，必要时适当放宽剖宫产指征，可降低胎位异常经阴道分娩所致新生儿窒息的发生。2.3 胎儿附属物异常胎盘、羊水、脐带的异常均能导致阴道分娩中新生儿窒息的发生。当出现胎盘位置异常、胎盘早剥、胎盘功能下降可导致胎盘循环不足，胎儿处于缺血缺氧状态，产程中周期性宫缩影响绒毛间隙血流，加重胎儿缺血缺氧，继而发生胎儿窘迫及新生儿窒息。羊水性状的改变和羊水量减少同样也是引起新生儿窒息的重要原因，同时羊水过少本身可能就是胎盘功能减退的临床表现。当孕妇发生羊水减少时，分娩过程中周期性宫内压力增高会对胎头、脐带及胎盘产生压迫，可能引起胎儿窘迫，肛门括约肌松弛，胎便进入羊水引起羊水粪染，从而导致新生儿窒息5o故而，羊水性状的改变以及羊水减少与阴道分娩过程中新生儿窒息的发生相互作用，互为影响。脐带缠绕、脐带扭转、脐带过细或过短可致新生儿窒息风险增加。在阴道分娩过程中，胎头下降时对脐带产生牵拉，脐带供血供氧不足，引起胎盘早剥、胎儿缺氧、胎儿窘迫可能，新生儿窒息风险增加。2.4 其他因素在阴道分娩过程中，产时因素对新生儿窒息有重要的影响。其中产程异常（包括产程延长以及急产）、产程中麻醉及镇痛药物（如分娩镇痛）、催产药物使用不当均可导致新生儿窒息的发生。以上原因均有可能影响产程进展和胎先露下降，从而增加新生儿窒息的发生率。3产程中新生儿窒息的预防在产前及产时应充分做好心理疏导和呼吸指导，减少产妇恐惧和焦虑情绪，及时分娩镇痛，减少痛感，改善分娩体验，减少因情绪性难产而实施的剖宫产术。在宫缩来临时能掌握正确的呼吸方式，避免因呼吸方式不当（如过度换气）所致的呼吸性碱中毒，从而导致胎儿宫内缺氧，引起胎心监护的异常和羊水性状改变，进而出现胎儿窘迫及新生儿窒息。同时关注产妇产时营养摄入状况，保证产妇在产时有充足的水分摄入和能量供应，避免产妇处于消耗性状态。此外，我们需要重视潜伏期的管理，密切观察产妇的基本情况和产程进展，给予相应的基础支持和必要的产科干预。包括建立产妇阴道分娩的信心、及时镇痛后舒适的分娩体验、充足的营养摄入、自由体位的选择、正确的呼吸指导以及严密监测胎心、宫缩、羊水等情况。这些措施能及时纠正评估产程进展情况，有利于产程的顺利推进，减少胎儿窘迫的发生，降低中转剖宫产率，减少新生儿窒息的发生率。3.1 正确管理产程3.1.1 产程延长产程延长主要包括潜伏期延长、活跃期停滞以及第二产程延长。新产程专家共识中指出，潜伏期延长并不是剖宫产的指征，而活跃期停滞可以作为剖宫产指征。当出现第二产程延长时，需根据产妇的具体情况，进行个体化产科干预，适时选择合理的分娩方式。第二产程延长时增加胎头受压，增加胎儿窘迫及胎儿颅内出血发生风险，且随着时间的延长由于母体内乳酸等酸性代谢产物堆积，频繁宫缩影响胎盘血流，致使胎儿酸性代谢产物向母体转运减少而发生胎儿酸中毒，酸中毒使得胎儿心输出量下降并抑制延髓呼吸中枢，导致新生儿窒息6。当产妇进入产程后，要通过综合判断产程进展情况，进行有指征的阴道检查。出现产程延长、子宫收缩乏力或胎心监护异常时，应积极行阴道检查寻找原因，最常用的干预手段即实施人工破膜及小剂量缩宫素加强宫缩。人工破膜既能了解羊水性状，又能加强宫缩，缩短产程。破膜之后若出现协调性子宫收缩乏力，应用缩宫素加强宫缩，可有效地缩短引产到分娩的时间7应用缩宫素时需密切关注宫缩频率及强度，确保达到有效宫缩，促进产程进展，也应避免出现宫缩过频、子宫过度刺激8-9o3.1.2 急产自临产至分娩的时限初产妇3h,经产妇2h,均可诊断急产。正确把握催引产指征，根据子宫颈评分及宫缩情况，予适合的催产药物。当应用缩宫素催引产或加强宫缩时，严密监测宫缩强度和频率，应从小剂量开始，监测胎心、胎动及宫缩情况，不仅通过心脏分娩力描记器(Cardiotocograph,CTG),而且还要关注产妇腹部体征，了解宫缩的真实情况，进而调整滴速。急产往往伴随着宫缩过强、过频，使得胎盘血液循环受阻，胎儿易出现宫内缺血、缺氧的状态，增加发生胎儿窘迫、新生儿窒息甚至死亡的风险；且胎儿在产道内压力解除过快，也可致新生儿颅内出血。由于急产的紧急性，急产分娩发生在院外的概率显著增加，由于无法进行严格的标准消毒和(或)专业的会阴保护，急产增加了新生儿脐带感染以及产妇会阴严重裂伤的发生风险。急产情况下，由于产时子宫收缩过强、过频，胎儿娩出后继而出现子宫收缩乏力，增加产后出血风险。当产妇在阴道分娩过程中，出现子宫收缩过频或不协调性宫缩时，选择分娩镇痛能减少痛感、协调宫缩，减少急产所致的母儿不良结局。3.2 早期识别胎儿窘迫WHO不推荐对于自然临产的低风险产妇在产程中常规持续使用胎心监护，并建议活跃期每1530min进行1次胎心听诊，第二产程每5min进行1次胎心听诊9。美国妇产科医师学会(ACOG)的观点与WHO类似，对于低风险产妇持续胎心监护不仅未能降低剖宫产率，而且也不能改善母儿结局，且增加医疗资源的消耗。但产程中仍需定期评估胎儿监护NST评分(CTG),分类详见表Io根据CTG并结合宫缩及羊水情况，综合考虑胎儿是否存在宫内缺氧，谨慎选择分娩方式10,所以产时必要的胎心监测以及CTG图形的正确规范判读尤为重要。表1CTG图形判读及意义图形类别CrG图形判读OE意义I类同时满足下列条件:胎心率荔线IIOT60次min;基线变异为中度变异；(3)无晚期减速及变异减速;(4)存在或4*乏早期减速;(5)存在或统乏加速胎儿酸Irt平衡正常,Jt需采取特殊处理.可继续常规监护口类除外1类和In类监护的其他监护,包括卜列任何1种：基线心率:心动过缓但不伴基线变异消失;心动过速基线变异:微小的基线变异:基纹变异消失,但不伴反第M速;基纹变异增大加速:悯激胎儿后缺乏诱发的加1速周期性或偶发的减速:反复的变异减速,伴微小或中等基线变异;延长减速=2min,但VIomin;反比的晚期减速.伴中等基线变弁:变异减速伴其他特征,如缓慢恢空到基线.“尖峰”或“双利峰”尚不能说明存在胎儿酸碱平衡紊乱，应结合钻床情况及我他评估方法判断胎儿是否存在城KDI类(1)筋线变异缺失伴以下任何I项:反复性晚期减速.反曳性变异减速.胎儿心动过缓;(2)正弦波形胎儿出现异常的酸减平衡状态.必须立即进行宫内豆苏,同时终止妊娠早期减速与宫缩有关，为宫缩时胎头受压引起，不受孕妇体位或吸氧而改变，与胎儿缺氧、胎儿窘迫或新生儿窒息无关。变异减速是脐带一过性受压或牵拉，引起胎儿自主神经兴奋所致。晚期减速是胎儿缺氧引起代谢性酸中毒，引起的心肌抑制相关13。目前一项前瞻性研究发现，胎心率总减速区域(即考虑到所有减速的深度、持续时间和频率)与胎儿酸中毒的相关性最强。所以我们不仅要关注胎心监护是减速与宫缩时间的关系，而且更要注意减速的深度、持续时间和频率14。CTGI类图形时可排除胎儿宫内缺氧的情况。若CTGm类时，则应尽快结束分娩15。结束分娩的方式根据产妇的胎先露部下降情况、胎方位、羊水情况以及CTG情况综合评估，可采取急诊剖宫产或产钳助产均可。出现CTGDI类图形时需立即进行宫内复苏、清除分娩障碍从医院设施(手术室是否准备就绪)、医务人员(产科、新生儿科、麻醉科、助产士是否到位)、孕妇自身(术前准备、静脉通道、知情同意)、胎儿情况（孕周、单胎或多胎、估计体重、胎先露等）、产程进展（确认胎心监护是否可靠）多方面确保能尽快结束分娩的同时决定终止妊娠。危及母儿生命安全的紧急剖宫产建议在做出决策后30min内娩出胎儿16o若CTGn类图形，系统化的"ABCD方法可以帮助临床医师避免忽略重要因素，做出相应的决策，具体方法见表2。需通过产妇生命体征、腹部触诊、阴道检查胎方位、胎先露部以及羊水的情况，快速系统的评估胎心率波形异常原因。若考虑为脐带脱垂、胎盘早剥、子宫破裂、前置血管破裂出血等严重产科事件，则需立即剖宫产终止妊娠。常规情况下可通过吸氧、改变体位、调整呼吸、抑制宫缩等方法进行宫内复苏，定期复查CTG。若CTGI图形类且产程进展正常，即可恢复常规的监测。若CTGnI类图形，应加快分娩进展。若CTG仍为类图形时，则需进一步评估。若中等变异和（或）不伴显著减速，建议继续观察和监测。若CTG图形类不显示中等变异和加速，而显示持续的晚期减速或显著变异减速，此时并不能排除代谢性酸中毒，因此建议加速分娩。然而，有部分CTGn类图形结果很难解释，临床医疗团队可能对风险评估无法达成一致意见，最安全可行的方法就是清除分娩障碍的同时做好加速分娩的准备17。表2CTG舁第的“ABCD”处理潦程CTGII类、I类图形的FIO”核查单一内复苏措施Ad评牯供通路和寻找其他引起的心笔改变的因索（从母体肺、心!L管、子宫、脐带和胎盘依次就引起小碍的因素）B（b）开蛤采取相应的纠正指醺如吸轧改变体位、补液宙络抑制剂）C（CIW）清除分挽障胤做好加速分娩的准备D（Itrision）决定分娩的时间3.3 合理选择分娩方式在阴道分娩过程中根据母体情况、CTG情况、产程进展情况及胎先露部下降情况，合理选择分娩方式。第一产程中，若出现母体情况无法继续阴道试产，或通过宫内复苏后无法纠正的CTG异常，或者产程进展停滞时，结合实际情况适当放宽剖宫产指征，必要时手术终止妊娠。第二产程中，根据胎先露下降情况、胎方位、羊水情况以及CTG情况，决定终止妊娠方式。第二产程中可通过指导分娩体位18、手转胎位、会阴侧切或阴道手术助产（如产钳助产或胎头吸引），增加阴道分娩机会、减少中转剖宫产率。研究表明，第二产程中转剖宫产手术并发症较多，对产妇及新生儿危害较大，应尽量避免。针对胎方位异常的产妇，手转胎位可以减少因持续性枕后位、持续性枕横位的中转剖宫产，加快产程进展，减少新生儿窒息的发生率19。产程中因各类因素需尽快结束分娩时，产科医生和助产士需考虑会阴侧切和阴道手术助产（如产钳助产及胎头吸引助产）20。美国妇产科医师学会（ACOG）不建议常规采用会阴侧切术，会阴侧切术的目的是缩短产程、减少难产和严重的会阴及阴道裂伤21。与常规会阴侧切相比，限制性会阴侧切可减少会阴/阴道损伤，同时缩短产程，减少新生儿窒息的发生率，但会阴侧切可能会有增加围产期感染、产时出血量以及医疗费用上升等问题。阴道手术助产前需进行充分的评估和准备，确保具备产钳助产条件，做好医患沟通后进行操作。无论选择何种方式终止妊娠，均以快速娩出胎儿为原则，保证母儿安全。4结语对于阴道分娩时新生儿窒息的预防，我们应在产前、产时对母体及胎儿进行系统、全面、有效的评估，明确新生儿窒息的高危因素，观察产程进展，正确判读产时胎心监护图形，及时给予必要的产科干预，减少剖宫产及相关并发症，改善母儿结局。