2022骨质疏松性骨折后再骨折防治专家共识（全文）.docx

2022骨质疏松性骨折后再骨折防治专家共识（全文）摘要骨质疏松性骨折是由于骨量降低及骨微结构破坏导致骨骼脆性增加而在低能量外力作用后发生的骨折。近年来，骨质疏松性骨折的骨科治疗取得了一定的进展，但骨折后再骨折的防治效果仍不尽如人意。主要原因是仅少数患者接受过骨质疏松症的诊断、评估和规范化治疗，多数患者暴露在极高的再骨折风险中；另外医务人员对主要部位骨质疏松性骨折后再骨折防治的临床管理归属（包括随访）问题认识不清，防治策略缺乏规范性和完整性。为规范治疗、提高疗效，中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会与中华医学会骨科学分会共同制订了骨质疏松性骨折后再骨折防治专家共识。共识制订遵循改良Delphi法，形成10条循证医学推荐意见，旨在提高骨质疏松性骨折后再骨折防治的规范化与科学性。由中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会、中华医学会骨科分会联合制定的骨质疏松性骨折后再骨折防治专家共识是我国骨质疏松症防治领域一个比较有意义的亮点工作。众所周知，随着老龄人口增加，我国骨质疏松症发病率越来越高，与此相关的骨质疏松性骨折也越来越多。而骨质疏松性骨折后，如没有良好规范的管理措施，再骨折发生将会存在“迫在眉睫风险；再骨折发生后，患、者的临床处理常常更难、生活质量往往更差。因此，部分国家、部分国际协会都发布了再骨折防治相关管理规范。从1999年英国提出骨折联络服务（FLS）到2019年美国发表再骨折防治管理共识这20年间，国际骨质疏松基金会（IOF）、欧洲抗风湿病联盟和欧洲骨科创伤协会联盟（EULAREFORT1美国骨骼健康联盟（NBHAl亚太骨骼研究会（APBA亚洲骨质疏松联合会（AFOS1美国骨质疏松基金会（NOFX美国脆性骨折协会（FFN渚B对骨质疏松性骨折后再骨折防治提出了具体实施方案。但是，由于各种各样原因，我国目前尚没有统一规范的管理方案、路径。本次共识是我国在该领域第一个规范性”管理文本”，也是中华医学会两个与骨质疏松性骨折相关的分会首次联合制订的专家共识。参加共识制定的40位专家分别来自15个省和4个直辖市，具有较高的骨质疏松性骨折防治经验和学术水平。共识在国际实践指南注册平台注册，按照改良Delphi法流程制订；专家针对调查收集的临床问题，通过中英文文献检索平台，认真梳理分析相关文献信息，结合我国国情，在现有循证医学证据基础上讨论制定了10条共识推荐及对应的证据概述。本次共识对“脆性骨折”、”骨质疏松性骨折二”骨质疏松性骨折后再骨折”等概念进行了描述,强调目前仍有80%的骨质疏松性骨折患者暴露在极高的再骨折风险中，提出了再骨折防治的目的、任务、流程。共识明确指出：再骨折防治是一项长期工作，涉及骨折愈合管理、骨质疏松症防治、原有合并疾病管理等内容。共识建议医院逐步建立再骨折防治团队，进行管理患者筛选；对管理的患者要开展跌倒风险评估，制定骨质疏松症治疗方案、骨折后康复锻炼计划、再骨折防治患者教育内容、定期随访流程、治疗调整预案。共识的证据概述比较详细阐述了患者年龄筛选、骨折部位选择、骨折后管理时间、骨质疏松症药物治疗、非药物干预、促骨折愈合及防骨量丢失康复干预、随访内容、再骨折防治数据库核心内容的推荐理由。证据概述还提出”相对固定医生管理可减少医生个人管理的随意化、碎片化”、“骨折后患者有期限管理优于无截止时间管理二”告知患者再骨折三句话可提高依从性“、”编辑简要病史给家属可提高异地就诊便利性”、”患者康复可采用直立位训练、扶双拐部分负重训练、扶助行器完全负重训练、陪护员辅助独自训练等个体化方案二”符合筛选的患者不遗漏、纳入资料不缺少二”数据库要采用大数据的共享管理、新型管理、互联网+管理”等再骨折防治管理理念。本期发表的骨质疏松性骨折后再骨折防治专家共识围绕骨质疏松性骨折与创伤性骨折的不同特点，提出兼顾骨折愈合、骨质疏松症治疗、合并症治疗等跨专业、长时间管理方案及推荐共识；强调骨质疏松性骨折后,初次骨折治疗是“暂时性“和“治标性”工作，骨质疏松症原因依然存在，唯有规范开展再骨折防治管理、抗骨质疏松症治疗，再骨折发生率才能减少。因此，学习共识相关观点、理解共识相关要点，重视骨质疏松性骨折后再骨折防治管理，将会有益于提高骨折后骨质疏松症的诊断和治疗率，有益于降低再骨折发生率、有益于提高患者的治疗效果和生活质量。老龄社会的到来使骨质疏松症的发病率呈逐年上升趋势，同时与骨量下降相关的骨质疏松性骨折也越来越多。近年来，骨质疏松性骨折的骨科治疗取得了一定进展，但骨折后再骨折的防治效果仍不尽如人意。再骨折对骨折后患者产生的康复影响、生活质量危害已逐渐成为重要的临床问题。鉴于我国目前缺乏针对骨质疏松性骨折后再骨折防治的规范意见，中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会、中华医学会骨科学分会组织部分专家，在现有循证医学证据的基础上，讨论并制订了此骨质疏松性骨折后再骨折防治专家共识。一、共识制定背景骨质疏松性骨折(oste。PorotiCfractures)是由于骨量降低及骨微结构破坏导致骨骼脆性增加而在低能量外力作用后发生的骨折1。脆性骨折(fragilityfractures)是由通常不会导致骨折的机械力(低能量外力)引起的骨折；2013年世界卫生组织(WorldHealthOrganization,WHO)将低能量外力量化为相当于从站立高度或更低的高度坠落的力1。脆性骨折是骨质疏松症危害最严重的不良事件2,3,4,常见部位包括脊椎、骸部、横骨远端和肱骨近端,又称"主要部位骨质疏松性骨折”5。关于骨质疏松性骨折的发生风险，国际骨质疏松基金会(InternationalOsteoporosisFoundation,10F)指出50%的女性和20%的男性在50岁后都可以存在6oIOF在2019年的骨质疏松症纲要中还提出：2010年全球50岁以上骨质疏松性骨折高风险人群有1.58亿，到2040年将增加1倍（httpsshare.osteoporosis.foundationWODCompendiumIOF-Compedium-of-Osteoporosis-chinese-WEB.pdf.）;2010年中国骨质疏松性骨折总数约233万例（骸部36万例、脊椎Ill万例、其他部位86万例），预测到2030年可达436万例、2050年可达599万例7,8。骨质疏松性骨折后再骨折通常是指初次脆性骨折后又因低能量外力作用导致的新骨折发生。再骨折主要与初次骨折后没有正规进行抗骨质疏松治疗有关，也是初次骨折的常见并发症。2013年IOF在"打破骨质疏松性骨折循环全球倡议”活动中提出：50%的骨质疏松性骨折患者会发生再骨折,且再骨折风险呈指数级增长9。2017年后的许多研究证实：主要部位骨质疏松性骨折后再骨折多发生在骨折后2年内，2年是再骨折发生的“迫在眉睫”风险期，因此在主要部位骨质疏松性骨折后2年内开展再骨折防治非常重要10,11,12。然而再骨折防治目前仍存在诸多问题，主要原因是仅20%左右的患者接受过骨质疏松症的诊断、评估和规范化治疗,约80%的患者暴露在极高的再骨折风险中；另外医务人员对主要部位骨质疏松性骨折后再骨折防治的临床管理归属（包括随访）认识不清，防治策略缺乏规范性和完整性13,14。本共识针对骨质疏松性骨折患者再骨折的防治目的、任务、流程，基于近年来的骨质疏松性骨折后再骨折防治相关研究进展，借鉴国内外共识及指南内容，遵循科学性和实用性原则，由骨科专业和骨质疏松专业专家共同讨论制订。二、共识内容推荐1医院可逐步成立”再骨折防治”团队，团队由骨科、骨质疏松专科、内分泌科、老年科、风湿科、影像科等相关临床专科共同组成，团队内有相对固定的医生、护士等专业人员，团队有专项管理制度。证据概述：骨质疏松性骨折后再骨折的防治是一项长期工作，涉及骨折愈合管理、骨质疏松症防治、原有合并疾病管理等内容15,16。IOF在”打破骨质疏松性骨折循环全球倡议”活动中指出再骨折防治管理目标是建立医生与患者之间的”综合治疗管理”纽带，推荐各国可参考英国骨折联络服务(fractureliaisonservice,FLS)管理形式。FLS的一个核心要素就是成立“骨折联络服务小组”，小组有相对固定的人员和统一的工作内容9,17,18,19。目前许多国家的医疗机构都有类似FLS的管理模式，虽然各国方案有差别，但共同点都是设立了相对固定的”再骨折防治团队(或小组)”；团队除包括与手术相关的骨科医生外，还包括与骨质疏松症治疗相关的内科医生8,9,10,11,12,13,14,15,16。有了固定团队，再骨折防治管理就可执行统一的管理流程、管理内容，就可减少手术医生随访工作量，方便患者直接联系和咨询团队医生，减少因医生个人管理而出现的管理随意化、碎片化20,21,22。推荐2医院再骨折防治团队的工作内容包括:筛选应管理的骨折患者；开展跌倒风险评估；确定骨质疏松症治疗方案；提出骨折后康复锻炼计划；制定骨折后患者教育计划；记录定期随访内容；随访期间协调相关医生对治疗方案进行调整。证据概述：关于再骨折防治团队的工作内容，英国FLS的管理规范最早提出了四项：即骨质疏松治疗、跌倒风险评估、康复锻炼及患者教育9。此后，各国对其管理内容进行了扩展和延伸。如欧洲抗风湿病联盟和欧洲骨科创伤协会联盟(EuropeanLeagueAgainstRheumatism/EuropeanFederationofNationalAssociationsofOrthopaedicsandTraumatology,EULAR/EFORT)提出了再骨折防治护理标准内容23;美国骨骼健康联盟(NationalBoneHealthAlliance,NBHA)在公开信息平台提出了再骨折防治协调工作内容24;亚太骨骼研究会(AsiaPacificBoneAssociation,APBA用订了再骨折防治管理流程25;2018年IOF和亚洲骨质疏松联合会(AsianFederationofOsteoporosisSociety,AFOS)、亚太骨质疏松基金会(AsiaPacificOsteoporosisFoundation,APOF)联合发布了13项管理实践标准26;2020年IOF、美国骨质疏松基金会(NationalOsteoporosisFoundation,NOF美国脆性骨折协会(FragilityFraCtUreNetworkrFFN)联合发布了11项管理考核指标10。综合分析国际上各类协会制订的相关内容，再骨折防治团队应围绕患者筛选、跌倒风险评估、抗骨质疏松症治疗、康复锻炼、患者教育、随访、随访后治疗计划调整等内容开展工作。推荐3再骨折防治患者选择：医院就诊系统中有记录、年龄65岁的骨折患者；骨折符合下列条件之一：椎体或骰部脆性骨折；肱骨近端或楼骨远端脆性骨折同时骨密度双能X线吸收法(dualenergyX-rayabsorptiometry,DXA)T值1.0°纳入再骨折防治患者应有本次骨折时的骨密度检测、骨代谢指标检测、相关血生化指标检测等基线数据。证据概述：2018年亚太地区FLS最佳实践标准共识中提出，骨质疏松性骨折后患者管理采用时间封闭系统优于开放系统(固定时间的管理优于无截止时间的管理)；管理患者的年龄选择50岁，管理患者要有DXA指标，管理不必是所有部位骨折患者26；2019年美国骨骼与矿物质研究协会(AmericanSocietyforBoneandMineralResearch,ASBMR美国骨科医师协会(AmericanAcademyofOrthopaedicSurgeons,AAOS)等在骨质疏松性骨折后再骨折临床管理共识中提出，选择的患者年龄应65岁15;2020年IOF、NOFxFFN三个协会在促进FLS质量改进联合建议中提出：管理的患者需要进行筛选和识别10。2017年中国原发性骨质疏松症诊疗指南、2020年美国临床内分泌医师协会(AmericanAssociationOfCIinicaIEndocrinologists,AACE)的绝经后骨质疏松症诊断和临床实践指南均提出骨质疏松性骨折后要有骨密度、骨代谢指标、相关血生化指标等基线数据，这将有助于鉴别原发性和继发性骨质疏松症、判断骨转换类型、选择干预药物、监测药物疗效3,2刀。综合分析国际各类协会制订的相关内容，再骨折防治患者选择应考虑信息可及性、年龄、骨质疏松性诊断、用于未来随访观察的基线数据等因素。推荐4再骨折防治随访时间建议为骨折后持续2年，2年后患者可依据具体情况选择是否继续接受随访管理。证据概述：骨质疏松性骨折后再次发生脆性骨折的风险一直存在9,因此再骨折防治应该是长期的。但是2017年Kanis等12的再骨折“迫在眉睫风险”研究证实：在27年随访数据中，主要部位初次发生的骨质疏松性骨折后2年内再骨折发生率最高，此后呈逐年下降趋势。因此，初次骨折后2年内防治再骨折最为必要。2020年IOF、NOF和FFN联合发布的再骨折防治管理考核关键指标中提出：骨折后52周内应完成抗骨质疏松症的诊断与治疗10。基于相关的研究和建议,考虑本共识中“随访管理”具有医务人员主动参与的特性，因此形成上述推荐内容。推荐5非药物干预措施主要包括:（1）评估患者骨折前1年内跌倒史和可能增加跌倒风险的药物使用情况，对有多次跌倒史（2次/年）或正在使用增加跌倒风险药物的患者应制定骨折后防跌倒措施。（2）告知患者或家属（监护人）再骨折三个相关内容：骨折与骨质疏松症相关，2年内再骨折风险最高；再骨折后生活质量会下降，死亡率会增加；再骨折防治可降低再骨折的发生率。（3）编写与本次骨折相关的骨科治疗方法、抗骨质疏松症治疗药物、再骨折防治措施等简单信息，选择文字卡片、短信、微信等方式告知患者或家属，方便在其他医疗机构随访时提交。（4）针对骨质疏松性骨折特点，采用患者可理解的方式进行再骨折防治知识宣教。证据概述：跌倒是骨质疏松性骨折的一个重要原因，骨折前1年内多次跌倒（2次/年）是再骨折的独立危险因素26;止匕外,年龄增加和部分药物可降低人体的平衡能力，导致跌倒风险增加。因此，评估跌倒风险并防止跌倒是预防再骨折的一项非药物干预方案口0,28。预防跌倒措施包括专项康复指标评估、肌力步态训练、专有辅助器具使用及部分影响人体平衡能力药物的调整29。让患者知晓再骨折不良后果、防治再骨折相关措施、本次骨折治疗方法是预防再骨折的另一项非药物干预方案。国内外许多研究和共识都曾提出：医护人员应主动让骨质疏松性骨折患者了解再骨折高发时间段、再骨折可增加死亡率、骨折后实施防治措施可降低再骨折发生率等核心信息；医护人员可采用简单信息交流方式将本次治疗及需要主动参与的防治措施告知患者，方便患者在其他医院或社区医院随访时提供说明25。在患者住院期间，围绕再骨折的防治措施宣教也是一项非药物干预方案。主要内容涉及：骨质疏松症是伴随终身的慢性疾病，骨折后持续抗骨质疏松症药物治疗非常必要，药物治疗可防止骨量继续下降、减少再骨折发生30;骨折后原有生活方式会发生重大变化，评估并干预患者不良心理改变非常必要31,32骨折后患者加强营养、均衡膳食非常必要3,15;骨折后患者戒烟、避免过量饮用咖啡和碳酸饮料、限制饮酒非常必要26,33。推荐6骨质疏松性骨折后每日需有钙剂和维生素D补充在骨折手术或非手术）治疗后全身情况稳定时需应用抗骨质疏松症药物治疗。抗骨质疏松症药物可按照原发性骨质疏松症诊疗指南的推荐执行，主要有双瞬酸盐、RANK配体抑制剂、甲状旁腺素类似物、活，性维生素D及其类似物、降钙素类制剂、维生素K、硬骨抑素单抗等。患者在纳入管理期间应持续接受抗骨质疏松症药物治疗，药物的暂停条件可参照相关指南执行。患者存在继发性骨质疏松症时，管理团队应与相关专科医生一起评估原发疾病情况，综合选择抗骨质疏松症药物治疗。证据概述：2017年中国原发性骨质疏松症诊疗指南、2019年美国骨质疏松性骨折后再骨折临床管理共识、2020年美国绝经后骨质疏松症诊断和临床实践指南均提出骨质疏松性骨折后抗骨质疏松症药物治疗是再骨折防治的重要内容之一；药物主要包括：钙剂、维生素D等基础干预药物，抑制破骨细胞功能、促进成骨细胞功能等抗骨质疏松症干预药物，还有其他干预药物3,15,27,29。足量钙剂和维生素D摄入可增加骨骼矿化和强度、减少再骨折风险，是抗骨质疏松症药物治疗的基础用药。骨质疏松性骨折患者往往钙摄入量不足，需每日补充钙剂;维生素D可帮助钙剂吸收，骨质疏松性骨折患者如果维生素D水平低于正常则需要增加日照时间和补充普通维生素D必要时可根据医嘱补充活性维生素D3z4o骨质疏松性骨折患者如果符合下列指标之一应在骨折手术（或非手术）后全身情况稳定时应用抗骨质疏松症药物治疗28:有能部或椎体脆性骨折9,31;有肱骨近端或横骨远端脆性骨折，且骨密度T值W-Lo34。抗骨质疏松症药物使用前应有骨密度检测指标和骨转换指标，可提供疗效判断的基线数据。应用抗骨质疏松症药物时医务人员应了解下列用药注意事项。双鳞酸盐使用前应没有严重口腔疾病或需要接受牙科手术的情况、血清肌酢清除率应35mlmin.血钙值应正常；口服给药时上半身应能保持连续直立位（坐或站）至少30min;口服给药可能会造成轻度的胃肠道反应；首次静脉给药时可能会出现一过性“流感样”反应；骨折手术后可早期应用，静脉给药可在术后吸收热消失后开始，口服给药可在手术前开始4。RANK配体抑制剂应用时血钙值需正常；每隔6个月注射一次；肾功能不全者可以使用；不能随意中断治疗，如停用需采用其他抗骨质疏松症药物序贯治疗35。促骨形成药物在脆性骨折同时存在骨密度T值-3.0时可应用；对骨折手术中发现骨组织质量差的患者，术后应用甲状旁腺素类似物可提高骨量、增加骨-螺钉界面把持力3,4。降钙素类制剂对骨折后早期疼痛、急性骨量丢失有较好的缓解作用4。应用各类抗骨质疏松症药物时应同时补充足量钙剂和维生素D2,3,4,36。骨折前已应用抗骨质疏松症药物治疗的患者，骨折后需评估药物治疗效果,决定是否继续使用或更改治疗方案。对符合抗骨质疏松症药物应用条件但在住院期间未能使用的患者，应了解原因并记录信息，在随访时主动推荐应用2,4。纳入管理患者2年内应持续进行抗骨质疏松症药物治疗29,37,2年后的继续疗程可根据患者情况进行个体化调整。关于暂停药物使用的条件,2017年中国原发性骨质疏松症诊疗指南中有详细的推荐意见3。纳入管理的患者存在继发性骨质疏松症（如甲状旁腺功能亢进、慢性肾病等）或正在使用影响骨代谢的药物时，管理团队内相关专科医生应评估原发疾病情况，再选择抗骨质疏松症药物治疗2,15,必要时可转科调整治疗方案。推荐7再骨折防治管理中康复干预的原则是兼顾”促骨折愈合“和“防骨量丢失”两个因素。既要防止过早进行康复训练影响骨折愈合，又要防止长期制动导致骨量丢失、废用性肌萎缩、关节强直等并发症。因此，骨质疏松性骨折患者应依据年龄、骨折部位、骨折类型、治疗方式、骨质疏松症严重程度，采用个体化方案开展康复干预。证据概述：骨质疏松性骨折患者常常需要接受石膏固定、椎体成形、内植物植入、关节置换等一种或多种骨科治疗或接受其他制动方式治疗，而在治疗过程中疼痛、术后反应、切口愈合和骨折愈合等因素会导致肢体活动停止和全身活动减少。考虑到骨质疏松性骨折患者多为老年人，因此康复干预应在医生指导下综合评估骨折情况、骨质疏松状况等个体因素，采用主动与被动相结合的康复方式，选择适当的强度和频率，辅以必要的保护措施，在不影响骨折愈合的前提下尽早开始、循序渐进4,38。推荐8康复干预可分为骨折后早期和晚期两个时间段。在骨折后早期，团队医护人员要评估骨折手术后（或非手术）的稳定性，允许直立的患者可帮助其进行“直立位”训练；允许行走的患者可帮助其选择“扶双拐”部分负重行走训练、或“扶助行器”完全负重行走训练、或”陪护员辅助”独自行走训练；需要卧床的患者可指导其肌肉等长收缩、关节被动活动及关节主动活动等训练。在骨折后晚期，团队医护人员可根据患者个体状况选择物理因子治疗、作业疗法、辅助器具等方法开展功能训练、康复治疗，帮助增加骨折周围肌力与肌耐力，提高全身平衡力和协调力。证据概述：骨质疏松性骨折与创伤性骨折不同，骨折部位骨量低、骨质量差,骨折愈合能力下降，内固定或植入物容易发生松动2;再骨折防治除药物干预外，还要加强康复相关的功能锻炼和其他辅助方法干预。功能锻炼是通过医学指导借助手法、器械或患者自身力量，采用主动或被动功能锻炼，提高骨折周围肌肉力量与肌肉耐力、增加软组织平衡力和协调力的干预方式。骨折后功能锻炼包括评估骨折固定后（包括手术和非手术）相应肢体与全身骨骼功能锻炼的关系，选择合适的方法帮助促进骨折愈合、预防并发症及防治骨量丢失4,38。骨质疏松性骨折患者骨折治疗后因疼痛、制动等情况会导致局部或全身活动减少，而活动减少又会导致急性骨量丢失、废用性肌萎缩和关节强直等运动系统不良后果39,因此康复干预经医生评估后应尽早开始4。部分老年患者骨骼强度和肌肉力量减弱，在“人-机”训练中对“器械动停”反应能力降低，因此不推荐应用器械辅助功能锻炼。物理因子疗法也称理疗，是利用电、光、声、磁、热等物理因子促进康复的一类干预方法。目前有低强度脉冲超声（lowintensitypulsedultrasound,LIPUS）、脉冲电磁场（pulsedelectromagneticfield,PEMFX体外冲击波（extracorporealshockwave,ESWT功能性电刺激（functionalelectricalstimulation,FES）和振动波等方法36。部分物理因子治疗有益于骨折局部矿化和骨痂形成，减少骨量流失，改善局部血液循环40,41。作业疗法是围绕促进肢体协调功能恢复、降低重复训练抵触情绪、恢复部分独立生活能力的一种康复干预方法3,主要应用其趣味性、选择性、熟悉性等特点，采用患者“喜闻乐见”的方式降低重复训I练的抵触情绪,最大限度达到促进肢体协调和功能恢复的目的。辅助器具使用是指给部分患者佩戴合适的矫形器，既能维持骨折固定效果又能允许一定范围的活动，从而预防再骨折发生的康复方法42。在国内外骨质疏松性骨折防治指南或共识中辅助器具多被推荐用于椎体压缩性骨折的康复3,4,43。推荐9管理团队的随访内容：告知患者骨折发生后的相关信息，包括骨折治疗中会出现的相关变化、抗骨质疏松症治疗中保证依从性的重要性、治疗过程中可能出现的不良反应、骨折后跌倒风险可能出现的改变；督促患者每年进行DXA骨密度检测每36个月酌情进行骨转换指标检测；定期复查，确定维持或调整治疗方案；保持与患者的联系，在抗骨质疏松症药物治疗期间如有再骨折发生、骨密度明显下降或其他病情变化时,应组织相关专科医生讨论，及时调整治疗方案。证据概述：国内外相关指南和共识均明确提出骨质疏松症是慢性疾病，发生骨质疏松性骨折且接受抗骨质疏松症治疗的患者应定期随访并评估治疗效果24,26,27。在随访过程中应让患者知晓骨质疏松症和骨折的重要信息，鼓励患者主动配合；要在治疗中对患者开展不良反应监测、跌倒风险评估、依从性不佳原因分析，并提出解决方法；对疗效不佳的患者需调整治疗方案15,16,17。DXA骨密度检测与骨转换指标检测是目前随访中评估抗骨质疏松症药物治疗效果的重要指标24,26。有多部共识建议骨折后接受抗骨质疏松药物治疗患者每年骨密度检测尽可能采用同一台骨密度仪进行；骨转换指标检测的目的主要是与用药开始时的基线数据进行比较。应用骨吸收抑制剂时,骨转换指标显著降低提示治疗有效，且与再骨折发生率降低相关；应用促骨形成制剂时，骨转换指标显著升高提示治疗有效，且与再骨折发生率降低相关10,26。随访中出现再骨折发生或骨密度指标明显下降时，应评估是否存在继发性骨质疏松症或其他骨代谢疾病等变化，以便更改治疗方案2o推荐10再骨折防治专有数据库建设可便于管理团队快速纳入患者、有效长期随访，在数据库建立前可采用专有台账替代。专有数据库可拥有下列属性：属于院内运行系统，可与急诊、门诊、住院系统及检查系统数据对接；数据对接后可按照筛选条件纳入医院内就诊的骨质疏松性骨折患者；纳入的患者可呈现“同屏资料平台”,方便查阅患者入院及转科轨迹、检查数据、诊疗方案和经治医生等临床信息，方便建立患者再骨折防治初始管理档案；可动态添加患者再骨折防治方案实施的临床数据，记录骨折愈合和功能恢复数据，比较不同随访时间骨量、不良反应及生活状况的变化。为适应国家健康领域大数据发展，专有数据库可预留多个端口，利于下列方向的拓展应用：对接与医院有协议的社区数据库，方便管理患者上下转诊、远程会诊；对接管理患者(或家属)个人电子终端，方便实时咨询和病情分析；对接与医院有协议的区域(或全国)再骨折防治中心，方便多中心大数据比较或流行病学调查。证据概述：再骨折防治属于慢病管理，时间跨度长，涉及骨折愈合和骨质疏松症治疗两个范畴；慢病管理的核心是符合条件的患者不遗漏、纳入资料不缺失。骨质疏松性骨折后再骨折防治最早是由英国格拉斯哥皇家医院(GlasgowRoyalInfirmary,GRl)提出的FLS模式,此后许多医院都采用该模式的“规定栏目”，通过人工录入完成患者的栏目资料。”规定栏目”包括患者临床数据、随访记录、再骨折风险评估、生活质量评估等，这些栏目资料人工录入耗时长、易出现差错8,9。由于再骨折防治患者多在医院就诊，临床数据多已在医院各类信息系统中，因此应用信息化手段建设”预设条件”的院内系统对接，便可形成再骨折防治专有数据库，方便患者筛选和纳入，提高随访资料的比较和评估效率44。随着医院临床数据信息化的普及和优化，对部分疾病采用“按需抓取”的数据库进行管理已成为现实。北美大型肿瘤登记注册数据库(SurveilIancezEpidemioIogyzandEndResults,SEER)就是一个患者数据自动抓取管理系统，采用专有数据库收集所辖医院内癌症患者的信息,分析诊疗方案，提出优化模式45。在骨质疏松性骨折管理方面，意大利托斯卡纳地区TARGET模式可将每例患者的就诊信息实时传入专有数据库，数据库自动筛选年龄65岁的骰部脆性骨折患者入组，保证骨折后60d内可获得骨科医生（或全科医生）提出的抗骨质疏松症治疗以及再骨折防治专业指导46。西澳大利亚州的骨折后管理模式可从急诊信息系统自动获取脆性骨折患者信息，并与患者所在社区医疗机构对接，保证骨折后骨质疏松症治疗顺利进行47。由此可见建设骨质疏松性再骨折防治管理专有数据库非常必要。随着中国老龄人口的快速增长，骨质疏松性骨折患者将越来越多，骨折后管理也迫切需要规范化48。借鉴其他慢病管理模式，再骨折防治将涉及医院管理团队与患者所在社区医疗机构，也会涉及管理团队与患者的线上联系管理，还会涉及多中心大数据临床研究管理。因此，专有数据库需要预留多个端口，逐步适应和满足未来大数据的共享管理、新型管理及”互联网+”特色管理49,50。三、共识流程本共识的主要目标是形成国内首个骨质疏松性骨折后再骨折防治（preventionofsecondosteoporoticfracture,PSOF）专家共识（图1PSOF主要内容包括：纳入需管理患者（recruitment,R）;纳入患者的患者教育（education,E跌倒评估及干预（assessment,A抗骨质疏松症防治(treatmentzT康复训练(rehabilitation,R);随访计划(follow-up,F);建设”专有数据库(或专有台账)”对管理内容记录备案(database,D四、共识制订方法(一)方法学本共识的制订遵循改良DeIPhi法制订过程严格按照预先的计划书开展，共识的报告过程参考卫生实践指南报告标准（ReportingItemsforPracticeGuidelinesinHealthcare,RIGHT（二）共识的适用人群本共识适用于骨质疏松性骨折患者。（三）共识的使用者我国二、三级医疗机构的专科医务人员，包括骨科、骨质疏松专科、内分泌科、老年科、风湿科、影像科等相关临床专科医生及专科护士。（四）共识发起单位和讨论专家选择本共识由中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会、中华医学会骨科学分会发起并负责制订。专家主要包括国内相关专业医生，分别是中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会、中华医学会骨科学分会委员。专家基本满足以下至少三项标准:近5年有超过500例骨质疏松症或骨质疏松性骨折患者诊疗经历；近5年有过1篇与骨质疏松症相关研究成果公开发表；拥有连续从事本专业20年以上临床经验；担任全国或省市级医学会相关专业委员会委员。参加共识讨论及撰写专家共40位分别来自我国15个省和4个直辖市的三甲医院；40位专家具有正高级技术职称,37位专家具有硕士以上学位。从事骨质疏松症相关临床工作年资最高40年、最低10年，平均22年;过去5年中，5位专家发表了1篇相关学术论文，45位专家发表了3篇相关学术论文。（五）计划书与共识注册本共识已在国际实践指南注册平台（www.guidelines-,IPGRP-2022CN275）注册。在开展共识制订工作前完成计划书的撰写工作。（六）利益冲突声明与处理所有参与共识制订的成员均对本共识有关的任何利益关系进行了声明，并填写了利益声明表。（七）临床问题的产生与重要性评价临床问题的形成过程主要包括：拟定咨询条目及提纲、确定专家组成员、多次函询及条目修订、调查结果的统计分析及反馈。本共识工作组通过第一轮开放性问卷调查收集专家组40份问卷共计30个临床问题,形成共识初稿，专家团队围绕共识初稿进行第一轮讨论，提出修改意见，本共识工作组根据意见修改形成第二稿，得到24个临床问题。接下来进行第二轮讨论，即对临床问题的重要性进行评估，采用邮件请专家对第二稿提出修改意见，根据意见得到17个临床问题，形成第三稿。之后部分专家采用视频会对第三稿进行第三轮讨论，围绕重要临床问题及推荐意见再次解构、删减和综合，并最终确定了纳入本共识的10个临床问题推荐。(八)临床问题遴选与证据检索由共识起草小组收集、评估与本共识内容相关的循证医学证据。英文检索平台为PubMed和WebofScience,数据库为Medline和WebofScience全集库。检索日期：2020年7月1日前。PubMed检索式：(osteoporoticTitleAbstractORfragilityTitle/Abstract)ANDfractureTitleAbstractAND(managementTitleAbstractORtreatmentTitleAbstract)oWebofScience检索式：TS=(osteoporoticORfragility)ANDTS=fractureANDTS=(managementORtreatment工中文检索数据库包括：中国知网、万方数据库、中国科技期刊数据库，检索日期：2020年7月1日前。中国知网检索式：(关键词：”骨质疏松性骨折”*关键词：“管理”)；中国科技期刊数据库检索式:题名或关键词廿骨质疏松性骨折”AND题名或关键词=U管理、万方数据库检索式：题名或关键词：”骨质疏松性骨折”*题名或关键词：”管理、浏览并筛选出骨质疏松性骨折后管理的相关文献；删除重复题录，排除内容重复、基础研究、无关内容及信息不全的文献。最终纳入文献50篇,对文献进行精读，依据循证医学PICO原则提取信息，信息包括：患者群体（骨质疏松性骨折干预、对照、临床疗效；根据提取信息归纳出共识初稿。