2022预康复干预在老急性胆囊炎序贯性外科治疗中作用研究（全文）.docx

2022预康复干预在老年急性胆囊炎序贯性外科治疗中作用研究（全文）摘要目的评估预康复干预在老年急性胆囊炎病人行急诊经皮经肝胆囊穿刺置管引流（PTGBD）和二期腹腔镜胆囊切除术（LC）间期的应用价值。方法收集2019年12月至2021年4月北京医院连续收治的年龄>65岁的胆囊结石合并急性胆囊炎一期行急诊PTGBD,门诊行预康复干预，二期行LC病人资料，作为预康复组；选取同时期年龄>65岁、连续入院的胆囊结石合并慢性胆囊炎行择期LC病人作为对照组。比较预康复组和对照组行LC时血实验室检查指标、手术时间、中转开放手术率、严重手术并发症发生率、术后住院日及住院总费用。结果预康复组共纳入30例病人，对照组纳入33例病人。预康复组相对于对照组，手术时间延长（80minvs.60minzP<0.011放置腹腔引流率高:50.00%vs.9.09%,P=0.001住院总费用增加（21507.29元vs.13693.07元，P<0.01但两组中转开放手术率（3.33%vs.0,P=0.223手术并发症发生率6.67%vs.0,P=0.476）差异并无统计学意义。结论预康复干预可改善老年急性胆囊炎急诊PTGBD术后至二期LC期间的身体状态使手术并发症和中转开腹的发生率接近择期LC。急性胆囊炎约占外科急腹症的1/310随着世界人口老龄化加深，老年急性胆囊炎病人占比有所升高。对于起病72h内的急性胆囊炎，如条件允许，推荐腹腔镜胆囊切除术（IaParoSCoPiCcholecystectomy,LC）作为首选治疗方式。但老年病人由于合并症较多，急诊手术的围手术期并发症发生率及病死率均较高202020年起新冠肺炎的流行对老年急性胆囊炎病人也产生较大影响，非手术治疗病人比例增加且保守治疗失败率升高3经皮经肝胆囊穿刺引流术（percutaneoustranshepaticgallbladderdrainage,PTGBD）相对急诊手术创伤小，穿刺后可有效降低胆囊张力、引流胆汁、减少毒素吸收，从而减轻病人症状及控制感染。PTGBD后68周择期行LC,可有效降低病人急诊手术相关风险的发生4JO术前预康复指通过术前干预措施，改善病人各系统功能储备，从而对手术应激具有更强的适应性，最终达到加速康复。目前对PTGBD后二期行LC间期预康复干预相关研究仍是空白。本研究通过回顾性分析笔者所在医院收治的65岁以上老年急性胆囊炎病人急诊行PTGBD后彳孜康复干预后二期行LC的资料，与择期LC病人进行对比,评价预康复干预在老年急性胆囊炎病人治疗中的价值。1 资料与方法1.1 一般资料以2019年12月至2021年4月北京医院肝胆胰外科连续收治的年龄65岁的胆囊结石合并急性胆囊炎一期行PTGBDx诊行预康复干预,二期行LC病人共计30例作为研究组（预康复组选取同时期连续入院的年龄65岁并诊断为胆囊结石合并慢性胆囊炎行择期LC病人33例作为对照组（平诊组），要求对照组病人既往无急性胆囊炎发作史，无急性胰腺炎及上腹部手术史。纳入标准：（1）经B超、CT等辅助检查确诊为胆囊结石合并急性胆囊炎。（2）诊断符合东京2018急性胆囊炎指南诊断标准。（3）确诊后行PTGBDo（4）出院后门诊随诊并行预康复治疗。（5）术后68周行LCe（6）穿刺及手术均由同一名医生主刀。排除标准：（1）急诊手术。（2）穿刺后未在门诊随访行预康复治疗。（3）穿刺及手术为不同医生进行。（4）穿刺后68周,因各种原因未行LCo收集预康复组和对照组病人性别、年龄、体重指数（bodymassindex,BMI术前合并症情况。收集预康复组病人PTGBD前及接受预康复后白细胞（WBC血红蛋白（Hb血小板（PLT中性粒细胞淋巴细胞比值（NLRX淋巴细胞单核细胞比值（LMR）X血小板淋巴细胞比PLRI丙氨酸转氨酶ALT）.天冬氨酸转氨酶;ASTl总胆红素（TBIL1直接胆红素（DBIL总蛋白（TP1白蛋白（ALB肌酊（Cr）、D-二聚体、纤维蛋白原（Fib）水平等数据资料。收集两组病人行LC术前白细胞、血红蛋白、血小板、NLRxLMRxPLRxALT、AST、TBIL.DBILxTP、ALB、Cr.D-二聚体、Fib水平。手术时间、中转开放手术情况、手术并发症发生率、术后住院时间及住院总费用等资料。其中中转开放手术率及术后并发症为主要效应指标。研究组的PTGBD由固定成员的肝胆胰外科超声介入团队完成，研究组和对照组病人的LC手术均由同一肝胆胰外科团队进行。对本研究的干预措施，所有人组病人均签署知情同意。本研究通过北京医院伦理委员会审核(编号：2021BJYYEC-287-011.2 治疗方法1.2.1 PTGBD(1)指征：根据急性胆囊炎东京2018指南5(TokyoGuidelines2018,TG18),TG18分级为级，经抗感染治疗无效；TG18分级为I级的病人行PTGBDo(2)方法：床旁超声引导于右侧肋间定位，以Seldinger法经皮经肝放置8F猪尾管，外接弓|整。(3)护理：多点固定，腹带保护。每周换药1次，检查穿刺部位及穿刺管位置。每日记录引流液质量及相关不适症状。1.2.2 预康复干预(1)预康复干预团队：肝胆胰外科主诊医生团队、营养科主治医师1名、康复科主治医师1名、肝胆胰外科护师多名，其中包括中华护理学会营养专科护士1名，1名护士具有心理学硕士学位。(2)内容：对于所有行PTGBD的病人均选择三联预康复干预措施6,包括:营养支持,请营养科会诊。以营养风险筛查2002(nutritionalriskscreening2002zNRS2002)进行营养风险筛查，有营养风险(NRS2002评分3)的病人采用口服营养补充(Oralnutritionsupplement,ONS)为主的营养支持方式，采取三加三原则，即在保证一日三餐的基础上，在两餐间加用口服营养制剂，每日400-600kcal(1kcal=4.184kJ1每天总热量达到20-25kcal/kg,蛋白质1.2gkgo运动干预。康复科会诊评估病人运动能力及康复需求。强调运动强度与运动耐性之间的平衡，内容包括平衡训练、柔韧训练、力量训练和有氧训练。其中前两个做为热身与整理项目，主要为简单的拉伸运动。力量训练包括以上肢活动为主的哑铃运动、以下肢活动为主的起坐运动，后者包括步行、慢跑等。由于疾病及携带引流管的影响，须结合老年人依从性特点，制定个体化运动方案。以适量不引起疲劳症状为主观判断标准，每日进行。同时指导病人进行腹式呼吸训练，以此锻炼病人呼吸肌功能，增加呼吸功能储备。心理干预。以手术及护理团队门诊随诊为主，以电话或微信随访为补充。采取完成作业的方式，嘱病人及家属详细记录不适症状及处理方法、引流量及引流液性质变化、饮食及营养干预情况、运动情况等。每2周随诊1次，病人必须到场，每次至少30min,详细了解病人预康复干预阶段的心理生理变化及病人诉求，了解病人家庭支持情况及目前问题，给与针对性的心理疏导。同时于门诊随访时介绍LC手术过程、注意事项及术后可能出现的症状，提高病人对LC的了解和接受程度。(3)时机。PTGBD成功后即开始预康复干预，首先为营养科指导，根据病人病情逐步恢复饮食及增加ONS。并请康复科会诊以制定个性化康复计划。医护团队进行预康复及手术术前指导。1.2.3 LC(1)预康复组术前评价：常规带PTGBD管68周，门诊完善术前评估，对有其他系统合并症病人，行麻醉科及其他相应科室会诊。(2)术中评价：采用四孔法LC手术，根据术中情况选择合适术式。如腹腔镜胆囊切除术、腹腔镜胆囊部分切除术等，必要时中转开放手术。(3)术后并发症定义：按照Clavien-Dindo并发症分级系统分级，m级及以上定义为严重并发症,包括胆管损伤、邻近器官损伤、术后出血等70(4)出院标准：按照2019版国家卫生健康委办公厅关于印发有关病种临床路径的通知8,术后一般状况良好，体温正常，无明显腹痛，进食无不适，可自由活动，实验室检查基本正常，切口愈合良好，方可出院。1.3统计学分析采用SPSS26.0软件进行统计学分析。不符合正态分布的计量资料采用中位数(25%,75%)表示，计数资料采用绝对值表示。计量资料组间比较用Mann-WhitneyU检验，统计值为Z值。计数资料采用率表示，组间比较采用成组2检验，其中理论频率<5采用FiSher确切概率法检验。P<0.05为差异具有统计学意义。2 结果2.1 一般资料对比共收治244例急性胆囊炎病人，年龄65岁的病人130例。其中32例行PTGBD治疗，2例未在门诊随访行预康复干预。共纳入30例病人为研究组。研究组病人在等待手术期间，均未出现引流管脱出情况，病人未出现胆囊炎症复发、加重。经围手术期检查未出现原有基础疾病加重导致手术延期取消。选取同时期33例择期LC病人为对照组。表1为两组病人一般资料分析。结果显示预康复组病人年龄更大、恶性肿瘤史病人比例高、美国麻醉医师协会(ASA)分级更高，且具有统计学意义。2.2 两组病人行LC围手术期相关比较两组病人术前仅AST、Fib差异具有统计学意义，其余指标未见差异有统计学意义（见表2预康复组有2例病人发生并发症，为胆道损伤。两组病人中转开放手术率、手术并发症发生率差异无统计学意义。预康复组手术时间及花费较平诊组长。3 讨论LC是目前急性胆囊炎治疗的主要方式。但对高龄、合并症较多、感染症状重的病人，急诊手术并发症发生率相对较高9JOPTGBD作为一种过渡疗法，对于符合指南规定的病人，通过穿刺置管降低病人胆囊张力、引流胆汁，将急诊LC转为择期手术。目前国内外研究多集中在对于术式的探讨10,而对于选择序贯性治疗病人的治疗间期如何处理，尚缺乏研究证据。本研究着重于二期LC术前预康复干预的作用研究，目前尚未见报道111术前预康复干预是近年来随着加速康复外科提出的新的干预理念。目前术前预康复干预的措施主要包括营养支持、运动干预和心理干预等3个方面120从营养支持方面看，中华医学会肠外肠内营养学分会老年支持学组的多中心横断面调查数据显示，老年病人营养风险及营养不良发生率高,具有营养风险及营养不良的病人的不良结局发生率高13o而对于存在营养风险及营养不良的外科病人术前给与营养支持可以显著减少术后并发症，特别是感染并发症的发生140NLR.LMR.PLR是几种较为简单的炎症指标，较高的比率表明急性高炎性反应或整体生理健康状况的下降15L本研究中预康复组的病人，由于急性炎症的影响，第一次入院时均存在营养风险，其主要风险评分来源于疾病对于饮食的影响，疾病的炎症对于营养需求的影响以及年龄因素，因此,在完成穿刺后,积极开始以消化道途径为主的营养支持方法，明显改善了营养状态。对于运动干预方面，目前研究多集中于肿瘤病人或大手术病人的平诊手术前研究包括了术前评估及干预策略选择。有文献指出术前6min步行试验可有效评估病人术前心肺功能储备，并与病人预后密切相关16-170Minnella等18一项随机对照研究中对行结直肠癌手术病人，术前行高强度间歇训练和中等强度持续训练，可改善病人术前各系统功能状态。对运动能力正常病人，其运动可分为有氧运动与抗阻力运动，可各占一半19o而本研究预康复组是经过急诊处理后的老年病人，中位年龄70岁，年龄最大者92岁，术前已经由于急性炎症出现运动能力的下降甚至卧床。对于此类病人的运动干预，从文献方面并无据可依。因此，本研究团队尝试以康复医学科医师和物理治疗师为中心，制定根据病人状况及耐受程度相应运动方案。疾病导致病人心理负担加重，从而不利于术后康复。Jaruzel等20发现术前焦虑抑郁情绪可引起心理、生理上的不良反应,从而导致手术相关并发症的发生。老年病人由于合并症多，加之社会老龄化、少子化，独居家庭和空巢老人增加，这部分病人术前心理干预至关重要210然而国内规范化的心理干预在外科门诊及病房较难普遍开展。手术医生因为了解病人病情并对病人进行过治疗，更容易获得病人的信任，提高预康复干预的依从性。因此，本研究尝试以手术医生及肝胆胰外科具有心理学资质的护师为心理干预的团队，取得了良好效果。本研究表明，急性胆囊炎病人行PTGBD后行预康复治疗，其血红蛋白水平、炎症指标、肝功能、凝血功能较穿刺前有显著改善。本研究中，预康复组手术胆道损伤发生率为6.67%(2/30),比较既往文献报道,其并发症发生率较高220但此类病人在行PTGBD术后炎症消退的同时，由于胆囊周围组织纤维增生，导致胆囊三角解剖结构不清，对择期手术分离胆囊三角造成很大的困难，可能是导致并发症发生率高的原因之一230止匕外，本组病人年龄大、ASA分级高,也是导致该结果的因素之一。两者差异无统计学意义，须进一步扩大样本量进行随机对照研究进一步证实。本研究选择平诊组作为对照组的原因包括：(1)我中心年急诊LC手术量少。(2)如经预康复干预后,与平诊组对比结局差异无统计学意义,则可进一步证明预康复可将重症老年急诊胆囊炎病人的身体状态改善至与平诊病人无异。尽管与平诊组对比，术前实验室检查指标仍有差异，住院花费相对较多，但预康复组病人年龄较大、ASA分级高，由于手术难度大，手术时间必然有差异，术后留置引流的比例也会增加，延长了住院时间，使住院费用增加。但平均住院时间和住院费用与疾病诊断相关分组(DRG)测算费用差异无统计学意义24o术前接受预康复干预的病人，其术前生理储备及心理状况能得到改善及提升，从而能以最优的状态承受即将到来的手术，因此可以看到功能状态在术前大幅提高。本研究中经过PTGBD-预康复的序贯性外科治疗后，术前的基线化验无显著性差异,而且两组病人手术并发症发生率及中转开放手术率差异无统计学意义。文献表明，外科病人老龄化、伴随多种基础疾病，加之急性感染,这些特点常使其伴随营养不良、免疫功能异常等术后并发症发生的危险因素，术前准备时间较长，术后康复过程缓慢25o但由于预康复干预的应用，使急性胆囊炎感染重、高龄、合并症多的高风险老年病人获得了手术机会，体现了预康复干预的价值。但本研究不足之处为回顾性研究，且样本量小，后续仍需增加样本量，或应进行前瞻性随机对照试验，来进一步证实术前预康复在围手术期病人中的作用。综上所述，预康复干预可改善老年急性胆囊炎急诊PTGBD术后至二期LC期间的身体状态，使手术并发症和中转开腹的发生率接近择期LCo