女性生殖道恶性肿瘤的筛查主要内容.docx

女性生殖道恶性肿瘤的筛查主要内容女性生殖道恶性肿瘤主要有子宫颈癌、子宫内膜癌、卵巢癌、子宫肉瘤、滋养细胞肿瘤、外阴癌。目前可筛查的主要是子宫颈癌和子宫内膜癌。宫颈癌筛查是女性恶性肿瘤筛查的重点，至今已经历了半个多世纪，目前已达成熟的阶段。女性生殖道常见症状有出血、排液、包块、下腹痛。这些症状有不同的疾病和不同的表现，比如炎症、内分泌的改变和肿瘤等。但每一种疾病的表现，是有共同点的。在妇产科，可筛查疾病的共同特点：被筛查的疾病是危害健康的重大疾病；疾病具有临床症状发生前阶段；很好的了解该疾病的自然史；有公认的筛查实验；筛查实验被实验者所接受；在临床症状发生前进行诊断和治疗，其结局由于症状出现后的诊疗；发病率/死亡率的减少超过筛查假阳性结果所造成的损害；在可接受的风险范围内筛查实验能够使患者获益。女性生殖道恶性中瘤主要有子宫颈癌、子宫内膜癌、卵巢癌、子宫肉瘤、滋养细胞肿瘤、外阴癌。目前可筛查的主要是子宫颈癌和子宫内膜癌。子宫颈癌筛查的可行性子宫颈癌是危害女性健康的重大疾病，具有临床症状发生前阶段CINo已经很好的了解该疾病的自然史从HPV感染至CIN发展到宫颈癌需较长时间。有公认的筛查经验，筛查实验为大家所接受。在临床症状发生前进行诊断和治疗，其结局优于症状出现后的诊疗。在日本有一个40多万人进行宫颈癌筛查的资料，结果显示，筛查出来的患者就诊后治疗的癌症，五年生存率明显高于没有进行过筛查，而是患者出现症状后到医院进行检查和治疗的癌症。子宫颈癌三阶梯的筛查：HPV+细胞学-初筛阴道镜一助诊组织学一确诊（金标准X需要注意的是，筛查并不是诊断，筛查是在正常人群中发现可能异常的人群。单纯宫颈癌细胞学的筛查，准确率大概70%o近些年，关于HPV是宫颈癌发病原因的理论已经得到证实，所以现在在筛查中，HPV和细胞学同时进行筛查，效果会好很多。阴道镜检查的指征有，宫颈涂片细胞学异常。临床异常症状，包括接触性出血，排液等，或宫颈肉眼观或触诊异常。随访、追踪治疗效果。外阴、阴道疾患、特定人群等。HPVI6、18型分型检测如果阳性，应该直接进行阴道镜的检测，因为这两型HPV病毒型，对于宫颈的侵袭力是比较强的，比较容易造成宫颈癌。阴道镜检查有以下注意事项：阴道检查是助诊断，非确诊的检查方式。是否满意得看全转换区。活检取材应在醋白试验和碘试验阳性区。取材应足够深，多单取材。不满意的阴道镜检查，鳞柱交界看不见，可发生在创伤、感染或萎缩情况下，影响充分评估阴道镜。这种情况要行宫颈管搔刮ECCo阴道镜检查有也局限性，因为不能看到宫颈管内的病变及间质有无浸润。每个人对阴道镜图像的理解、评价存在主观性，影响活检部位的选择和处理病人。需要培养有素的操作医师来做阴道镜的检查，不能用于门诊常规检查和普查。经过半个多世纪的努力人类对宫颈癌的认识大大提高，懂得了宫颈癌是感染性的癌症，90%以上宫颈癌前是炎症，但是少数情况下可能与此没有关系。有60-70%的细胞学准确性筛查，已经使宫颈的浸润癌下降了90%对QN的认识使大多数女性保留了生育功能。HPV疫苗的出现为防治肿瘤成为可能。HPV16.18型疫苗，可以把致病性最强两种亚型肿瘤控制住，但是高危亚型中还有其他型。随着科技的发展，技术的进步，HPV分流技术的出现，将会对QN2、3的治疗起到非常好的分流作用。比如说现在E6sE7的基因检测，二者是致癌基因，如果年轻女性二者为阴性，则不用考虑做手术。Ll蛋白表现的局部免疫功能的情况，若是Ll蛋白阳性，也不需要考虑手术。随着技术的进步，我们将来宫颈癌尤其是CIN高等级病变的分流问题，将得到解决。子宫内膜癌的筛查内膜癌已成为危害女性健康的重大疾病，疾病具有临床症状发生前阶段EINo而且人们已经很好的了解该疾病的自然史,已具有很好的筛查条件：取材器、子宫内膜细胞学诊断系统。筛查方法已经逐渐为大家所接受。我国子宫内膜癌的流行病学特征有以下这些表现：我国最早发生内膜癌的年龄是15岁，40岁后发病率上升较快，在65-70岁达到发病高峰。95%的病人发生在45岁以后。我国近年来子宫内膜癌发病率在逐渐上升，虽然09年有下降，但是近期仍然是处于上升趋势。内膜癌的死亡率略有上升。我国内膜癌的发病情况，在零几年的时候出现了很高的高峰，近年来逐渐下降，内膜癌的死亡率也是在逐渐上升。根据2012年北京市统计的女性高发肿瘤情况来看，前三位分别是乳腺癌、肺癌、结直肠癌，排第四位的是子宫体癌即子宫内膜癌。2013年的统计，子宫内膜癌后退一位，取代其的是甲状腺癌。位列前几位的癌症与环境的污染和内分泌的紊乱等都是有关系的。由此可见，在发达地区，内膜癌的发病情况是非常高的，上海也是如此，在女性生殖道恶性肿瘤中，内膜癌是第一高发。子宫内膜癌的高危因素：内膜癌的高危人群不断扩大，与高血压、肥胖、糖尿病等都是有关系的。另外还与年龄有关，尤其是在绝经前后。除此以外绝经后女性寿命延长，以及缺乏对无症状人群的筛查，使其发病率呈上升趋势。其他高危因素还有遗传因素，接触毒物，放射等，都是有意义的。北大医院通过十年的研究，确定了筛查方案，及筛查对象。确定在经济发达的地区，从40岁以上的女性开始进行筛查。因为内膜癌的发病在45岁以上，但是前几年会是处于EIN即癌前病变状态，所以主张在发达地区40岁以后开始筛查。但是在农村主张45岁以后开始筛查，甚至贫困地区可以不筛查。绝大多是患者早期并无症状,5%发生于40岁以下女性，这样的做法可以很好的掌握95%40-50岁以上年龄女性的筛查情况。从社会经济学效益来讲这种做法也是非常好的。对比子宫颈癌和子宫内膜癌年龄组的发病率来看，子宫内膜癌发病在相对集中的年龄阶段，所以子宫内膜癌的筛查非常有意义的地方就在于要比宫颈癌是筛查的社会经济学效益要好很多。子宫内膜癌的筛查有多种手段，在细胞学筛查之前有阴道B超检查、分段诊刮后病理确诊、宫腔镜等。但是筛查是手段要注意在能够筛查的场合方便实施,所以我们提出ECT细胞学的检查具有简单易操作、痛苦小、方便、经济快捷、安全性高等优点，容易被患者及被筛查对象所接受。对比诊刮、活检、阴道超声、宫腔镜和ECT,盲目的诊刮和活检，通过国内外文献统计和报道,准确率只有60%左右。阴道超声敏感性非常好,但是准确率特别低。宫腔镜下的活检目前认为还是诊断的金标准。ECT的优点上述已经提到，其准确性可以达到88.2%o子宫内膜癌筛查策略筛查对象：经济发达地区40岁以上女性开始进行筛查。在经济欠发达和农村,45岁以上女性开始进行筛查。对40岁以上无症状人群进行筛查，具有更好的社会经济学效益。筛查存在发生子宫内膜癌的高危因素人群：内源性雌激素增加：PCoS,无排卵性功血，功能性卵巢肿瘤；外源性雌激素增加：乳癌术后三苯氧胺治疗，使用乙烯雌酚的女性；糖尿病：型糖尿病;肥胖：体重指数（BMD25;高血压：与肥胖、糖尿病形成恶性循环；遗传因素：一级亲属癌症,HNPCC;其他：毒物放射性接触史，吸烟史。筛查症状：异常阴道流血或阴道排液。绝经后阴道流血或是阴道ME液，长期不规则阴道出血。与子宫肌瘤相比较,子宫肌瘤出血是量多，有来有止，而内膜癌出血是淋漓出血，有来无止。B超检查提示子宫内膜增厚。绝经前女性内膜增厚20mm,绝经后女性内膜增厚4mm,而且B超显示有血流存在，要考虑可能存在异常问题，一定要进行筛查或是直接过宫腔镜下诊刮。子宫内膜癌三阶梯检查方法细胞学涂片：40岁以上肥胖女性，高危人群，有症状人群的筛查，内膜病变患者术后随访。宫腔镜检查：帮助有效取材，帮助诊刮，助诊。分段诊刮：采集组织标本，获得病理学证据，确诊。细胞学取样主张直接取样，取材过程：消毒阴道上1/3和宫颈，将细胞采集器在外套保护下缓缓送入宫底，回缩外套管，暴露采集环。顺时针方向转动10周，回纳采集环，退出宫颈。读片有两种方法，一种是传统的巴氏涂片，另外一种是液基细胞。子宫内膜细胞学诊断标准，分级评价，分为以下四级：未见上皮内病变和恶性细胞：增殖期、分泌期、萎缩期、使用药物改变。良性病变：子宫内膜炎，子宫内膜息肉，子宫内膜增殖症。非典型子宫内膜细胞：子宫内膜癌：子宫内膜样腺癌，浆液性腺癌，粘液性腺癌，透明细胞癌。注意上述后两型是需要刮宫的。随着子宫内膜细胞学取材技术的进步，宫内膜病变细胞学诊断标准的建立以及人们对于宫内膜癌早期检测重要性的逐步认识，细胞学将成为筛查宫内膜癌以及癌前病变的首先方法，将为降低其发病率和死亡率做出贡献。卵巢癌筛查的展望：卵巢癌筛查目前还没很好很满意的筛查方法，不推荐进行CA125联合阴道超声的卵巢癌筛查，二者联合筛查是否能降低卵巢癌的死亡率需等待实验的最后结果。HE4的出现给人以希望，但目的还没有达到，更多的人需要为之努力奋斗。21世纪攻克癌症的策略之一是在无症状人群中进行筛查一发现癌前病变和早期症状，从而达到早期诊断、早期治疗的目的。