妊娠期高血压疾病并发心肌损害及心功能衰竭的诊治主要内容.docx

妊娠期高血压疾病并发心肌损害及心功能衰竭的诊治主要内容子痫前期(pre-eclampsia,PE)占全部妊娠的3%14%,占妊娠晚期孕产妇病死率的17%oPE引起的病理生理改变会对子宫胎盘单位以及胎儿和新生儿结局产生深远的影响。PE对母亲心血管系统也会产生显著不利影响，从而增加孕产妇患病率和病死率。及早发现妊娠期高血压疾病患者心血管功能异常并给予及时正确的处理，对降低孕产妇病死率有重要意义。1PE和心血管系统生理对于PE患者正常的心血管生理会发生相应改变包括以下几个方面：（1）心脏前负荷降低。主要由于血液浓缩和病理性循环血容量减少的影响。(2)高血压导致心脏后负荷增加。(3)内皮细胞激活伴有体液渗出到细胞外间隙，尤其是呼吸系统，使患者发到市水肿的风险增加。PE妇女在出现高血压之前常常已经发生心血管血流动力学改变。与血压正常妊娠妇女相比，PE妇女在临床诊断之前心输出量已有显著增加，但在这一潜伏期内总的外周阻力并无显著改变。在确诊PE后，心输出量显著减少而外周阻力增加。而妊娠期高血压妇女没有这一血流动力学改变，并在整个妊娠期间维持高动力循环状态。TerrOne等对979例重度PE、HELLP综合征(hemolysis,elevatedliverenzymes,andlowplateletCoUnt)患者进行了研究,并对心肺并发症进行了分类。心肺并发症分为充血性心力衰竭、肺水肿或渗出、急性肺损伤和(或)急性呼吸窘迫综合征(acuterespiratorydistresssyndrome,ARDS)、机械通气或心肺功能异常。研究认为心肺并发症发生率为7.6%I级HELLP综合征患者是指严重血小板降低,围生期血小板最低值50X109/L,总的血清乳酸脱氢酶600U/L1血清转氨酶水平I>70U/L1与其他组相比发生心肺并发症的可能性更大(P<0.003)<span="">,OR值为2.2(95%QI.43.7)。有心肺并发症的患者剖宫产率更高，低出生体重儿更多，产后血压的峰值维持较高水平(P<0.001)<span="n>2妊娠期高血压疾病并发心血管疾病2.1 肺水肿肺水肿是PE最常见的心血管并发症，是指肺间质和肺泡间隙存在过多的水分。肺水肿的发生通常是多因素所致。任何因素导致胶体渗透压降低、毛细血管通透性增加或血管内流体压力增加均会引起血管内液体外渗并导致肺水肿的发生。孕期母体心血管系统潜在的生理改变，包括血浆容量、心输出量、心率和毛细血管通透性增加，以及血浆胶体渗透压降低等在PE患者更加明显，使患者更易发生肺水肿。正常妊娠时，血浆胶体渗透压约为22mmHg,到足月产后降低到16mmHg,而PE患者则从足月时的18mmHg降低到产后的14mmHg0产后血浆胶体渗透压降低可由于过多的血容量丢失、毛细血管通透性增加继发液体外渗所致,尤其当妊娠合并PE时。因此，PE患者中70%80%的肺水肿发生在产后。Gilbert等根据加利福尼亚出生记录对29842例妊娠合并慢性高血压患者进行回顾性研究发现，与无慢性高血压患者相比，肺水肿发生的风险增加(OR5.2;95%CI3.96.7).而硫酸镁治疗并不会显著改变胶体渗透压，也不会增加肺水肿发生的风险。肺水肿诊断包括呼吸困难和端坐呼吸加重，伴有呼吸急促、啰音和低氧血症。动脉血气分析和胸部X线可辅助诊断。前后位和侧位胸片显示，肺水肿最早征象(间质水肿)是KerleyB线，是指从侧位胸片可以看到在肺下部一条水平线，可达到肺边缘。心脏增大提示存在心衰。可采用二维和多普勒超声心动图对PE并发肺水肿患者病情进行评估。有报道在PE并发肺水肿患者中，超声心动图检查可发现25%47%的患者存在临床未能发现的左心室收缩功能受损，这些发现对判断远期预后很有帮助。因此，对PE并发肺水肿的患者均应进行超声心动图检查。及时诊断肺水肿并进行干预治疗非常重要，可通过精确评估心血管功能并给予积极治疗来降低孕产妇病死率。2.2 围生期心肌病围生期心肌病(PeriPartUmcardiomyopathy,PPCM)主要发生在妊娠晚期或产后早期,是PE并不常见的并发症，但发生PPCM的患者中有70%既往曾有PE病史。围生期心肌病的诊断应符合以下4条标准：Q)在妊娠最后1个月或产后5个月内发生心衰。(2)没有明确的导致心衰的原因。(3)在妊娠最后1个月前没有明确的心脏疾病。(4)左心室收缩功能障碍，如左室射血分数(ejectionfractionzEF)<45<span="">%o病因尚不明确，但危险因素包括多胎妊娠、PE、多产次及孕妇高龄。PE与围生期心肌病有关，妊娠期血容量和心输出量增加，导致暂时性左心室重建和心肌肥厚。这些改变可导致围生期心肌病患者左室收缩功能进一步降低。围生期心肌病的临床过程各不相同，通常在产后最初6个月内，50%60%的患者临床症状及心脏功能障碍部分或完全恢复。有报道孕产妇病死率为25%50%,但最近研究显示5年生存率可达95%o产后仍有心脏功能障碍的妇女将来能否再次妊娠应咨询医生，因为有可能会加重左室功能障碍。Ekayam等对123例在妊娠期和(或)产后诊断心肌病的妇女资料进行复习，发现围生期心肌病患者的年龄平均(31±6)岁，且多数为高加索人群(67%)。常见的相关因素为高血压、PE(43%),保胎治疗(19%),以及双胎妊娠Q3%)。确诊时左心室EF为29%±11%,随访期间可达到46%±14%(P<0.0001)<span='",>54%的患者左室EF可正常，多数在确诊时左室EF>30%.孕产妇病死率为9%。2008年，Habli等首次报道了围生期心肌病妇女在初次发病时左室EF与再次妊娠及远期预后的相关性。根据初次发病时的左室EF将患者分为EF425%和EF>25%。在28例EF25%患者中，16例(57%)有终末期心脏病。1例进行了心脏移植,其余15例准备进行心脏移植。这16例患者其中4例在随访期间病情有改善(EF>40%).有产后心肌病史的妇女再次妊娠心衰症状加重的发生率较高。对围生期心肌病史的妇女进行孕前咨询时应告知上述风险。2.3 缺血性心脏病心肌梗死妊娠相关的心肌梗死很少见,通常与孕妇存在缺血性心脏病的高危因素有关，如高血压、糖尿病和冠状动脉粥样硬化。但是，目前认为一些冠状动脉正常或有轻微非梗阻性冠状动脉疾病的患者，出现冠状动脉痉挛是导致心肌梗死的原因，尤其是PE相关的以及使用麦角生物碱、漠隐亭、缩宫素和前列腺素后的心肌梗死。妊娠期急性心梗的早期诊断常由于妊娠期正常生理改变容易被忽略而延误诊断。研究显示,有PE史的妇女较无PE史妇女患心肌梗死的风险高3倍。有PE史的经产妇患缺血性心脏病的风险显著增加，主要是以下3种类型疾病风险增加：（1）急性心肌梗死。（2）慢性缺血性心脏病。（3）心绞痛。与无PE史的经产妇相比，有PE史的妇女患高血压病、急性心肌梗死、慢性缺血性心脏病、心绞痛和缺血性心脏病的风险显著增加（见表l）o表1有PE史的经产妇患心血管疾病的风险心血管疾病RR(95%CI)高血压病2.35(2.082.65)急性心肌梗死2.24(1.26-2.16)慢性缺血性心脏病1.74(1.06-2.86)心绞痛L53(1.092,15)所有缺血性心脏病L65(1.262.16)3PE对心血管健康的远期影响PE与冠状动脉疾病有共同的危险因素即内皮功能障碍或受损，如高血压、糖尿病和肥胖。PE相关的孕妇生理改变包括炎症标记物增加、血脂异常、胰岛素抵抗、内皮功能障碍和氧化应激等，与以后心血管疾病发生的风险增加密切相关。已有多数研究报道既往有PE病史的妇女将来患心血管疾病的风险增加。Haukkamaa等研究发现妊娠期高血压和PE是以后发生冠状动脉疾病的独立危险因素，校正的OR值分别为5.2(95%CI2.611.0;P<0.001)<span>和4.8(95%QL219;P=0.03)。冠状动脉疾病患者与对照组相比在初次或再次妊娠时更易患PE(17%vs.3.0%和1.8%zP<0.001)<span=",>o由于妊娠期高血压疾病是以后发生心血管疾病的危险因素，妊娠期高血压疾病的严重程度与以后发生缺血性心脏病之间也有相关性。最近一项大型研究对403550例妇女进行了为期9年的回顾性分析,最长随访时间为15年，发现当患者初次妊娠合并妊娠期高血压疾病而没有蛋白尿时，以后发生缺血性心脏病的相对风险(RR)为L6(95%Q1.32.0),轻度子痫前期者RR为1.9(95%CI1.62.2)重度子痫前期患者的RR为2.8(95%CI2.23.7)o两次妊娠均有妊娠期高血压疾病的妇女与两次正常妊娠妇女相比，以后发生缺血性心脏病的RR为2.8(95%CI2.03.9)病例对照研究和队列研究均显示，与无合并症妇女相比，既往有PE或子痫病史的妇女患远期心血管疾病的风险增加，还会增加心血管疾病的病死率。妊娠合并PE孕妇患心血管疾病的风险增加，主要包括以下几个方面：在14.1年后患高血压病(RR3.70,95%CI2.705.05),在11.7年后患缺血性心脏病(RR2.16,95%CI1.862.52),在10.4年后患中风(RR1.81,95%CIL452.27),以及在4.7年后患静脉血栓栓塞(RRL79,95%CI1.372.33)在患PE14.5年后总的病死率增加(RR1.49,95%CI1.052.14)o有PE史的妇女远期死亡的风险为无PE史妇女的L2倍。PE合并早产妇女的患病风险较无PE且足月分娩妇女高2.71倍。由心血管疾病导致的死亡风险在PE合并早产妇女中高8.12倍。早发型重度PE妇女以后再次妊娠时患PE的风险增加。早发型PE妇女有更多的心血管病危险因素。Gaugler-Senden等对20例在妊娠24周前发生PE的妇女进行了回顾性研究发现有17例妇女共有24次再次妊娠,其中12次(50%)合并PE,共有5次发生重度PE(21%)o既往妊娠早发型重度PE妇女与对照组相比,慢性高血压发生率显著增加(55%vs.10%,P=0.002),微量白蛋白尿发生率也显著增加(P<0.05)<span="">早发型、复发性或重度PE妇女以后发生心血管疾病的风险最高，包括在围绝经期。这些妇女可能存在未发现的慢性高血压、遗传性血栓形成倾向或其他遗传或环境因素，使其在妊娠期和妊娠后发生高血压。4妊娠期心功能衰竭(HF)的评估和治疗原则妊娠可导致显著的血流动力学改变，包括心输出量和血容量增加30%50%对HF或其他心血管疾病病史的妇女，这一改变可导致临床失代偿。此外，既往无心血管疾病的妇女可由于妊娠并发症而导致心衰，如PE及围生期心肌病。子痫前期并不直接影响心肌，但是，子痫前期患者心脏后负荷显著增加，进而会导致血清B-型钠眼肽（natriureticpeptides,BNP）水平较血压正常或慢性高血压孕妇高4倍，可增加孕期心功能衰竭的风险，故妊娠期高血压疾病及子痫前期患者应进行超声心动图、心电图检查，并监测心肌酶和BNP水平，以及早发现心功能衰竭并给予及时处理。4.1 妊娠期HF的评估初始评估应包括基本的体格检查、实验室检查、心功能状态评估、治疗药物调整，并制定在妊娠期的监测计划。对那些在妊娠期间出现HF症状或体征者应进行与非孕期妇女相似的评估，但进行胸部X线检查应慎重，应在怀疑患者有肺水肿存在而用其他方法不能证实时方可采用。对病情稳定患者，应做以下几个方面的评估：（1）详细病史询问以及关于妊娠期生理改变的体格检查。（2）评价心功能分级。（3）近期未行超声心动图检查或再次超声心动图评估可能会改变临床处理者应进行超声心动图检查。有些病例可能需要进行心血管磁共振（CardiOVaSCUIarmagneticresonance,CMR）或其他心脏影像学检查。此外,最初的评估还应包括产前监护计划、分娩过程中的监护计划、治疗方案的调整等。失代偿性HF患者最常见的表现为进行性呼吸困难或持续咳嗽，可伴或不伴有胸部不适。根据临床症状和体征以及实验室检查可做出诊断。最初的评估通常包括以下几个方面：Q）详细病史采集和体格检查，尤其应注意既往是否存在心血管疾病。（2）超声心动图检查，可能会发现既往未发现的心脏结构异常或左室功能减低。（3）心电图检查，可发现左心室或右心室肥厚、左心房异常、心肌缺血或房颤。（4）实验室检查包括全血细胞计数、电解质及。肾功能等。有些病例尚须进一步检查，包括动脉血气分析、心肌酶和血清BNP或N-末端前-BNP等。4.2 妊娠期HF的治疗原则妊娠期HF治疗原则与非妊娠期妇女相似,包括改善血流动力学、减轻症状及病因治疗（贫血、心律失常、甲状腺疾病）等。治疗原则包括以下几个方面：（1）妊娠期或计划妊娠妇女不推荐使用血管紧张素转换酶抑制剂（angiotensinconvetingenzymeinhibitors,ACED和血管紧张素受体阻滞剂（angiotensinreceptorblockers,ARB）类药物。（2）妊娠期妇女不推荐使用醛固酮拮抗剂。因收缩功能障碍引起慢性心衰的妇女正在服用这类药物者在妊娠期间应停药。（3）因收缩功能障碍引起慢性心衰的妇女正在服用B受体阻滞剂以期改善远期预后者，建议在妊娠期间继续服用这类药物。（4）妊娠期HF急性失代偿期妇女，推荐使用受体阻滞剂，用药方法同非孕期妇女。（5）对那些由于HF导致中度外周水肿而不伴肺淤血的妊娠妇女，推荐限制钠的摄入。（6）对于有中度或以上肺淤血的妊娠妇女，伴或不伴有HF引起的严重外周水肿，以及有中度外周水肿但通过限制钠的摄入并没有改善者，推荐在治疗方案中加用神利尿剂。（7）对有轻度或中度HF症状的妊娠妇女，推荐在治疗方案中加用肝苯哒嗪扩血管治疗。（8）对严重失代偿性HF但血压稳定的妊娠妇女，推荐治疗方案中加用静脉用硝酸甘油扩血管治疗。有些病例，可谨慎应用硝普钠或奈西立肽替代硝酸甘油。应监测血流动力学和胎动。（9）对于严重失代偿性HF伴有高血压的妊娠妇女，推荐静脉用正性肌力药治疗，方法同非孕期妇女。QO）对于因收缩功能障碍引起HF,而对利尿和扩血管治疗无效的妊娠妇女，推荐在其治疗方案中加用地高辛。QI）对严重左心室功能不全的妊娠妇女（如左心室射血分数30%）,推荐在其治疗方案中加用预防性抗凝治疗。选择合适的抗凝治疗方案对孕妇应慎重，因为抗凝药物有潜在的致畸作用，而且不同药物的剂量较为复杂。5小结由PE引起的心血管并发症每年可累及成千上万的妇女。可能由于合并存在一些心血管危险因素，包括围生期心肌病、缺血性心脏病、冠状动脉心脏病和肺水肿等，孕产妇病死率增加。了解PE相关的心血管病发病机制对妇女将来的健康非常重要。对妊娠期心功能的准确评估和处理，可显著降低孕产妇病死率。