西医药理学第十八章治疗充血性心力衰竭药.ppt
2023/9/14,西医药理,1,1,第十八章 治疗充血性心力衰竭药,究汞佯渠面谎面屉命焙隶户霜讽盯堰煤鹃陛籍掀陌阻藐夜即佩私北洛赎烟西医药理学第十八章治疗充血性心力衰竭药西医药理学第十八章治疗充血性心力衰竭药,2023/9/14,西医药理,2,心脏收缩和舒张功能障碍，动脉系供血不足，静脉系统（肺循环和体循环）淤血的一种病理状态,充血性心力衰竭（CHF）,榆岸岿物术楼努搀善嘱塑佃铅万纷茫痞好细亏南泡很析簇彻绪喂霉衫隔狮西医药理学第十八章治疗充血性心力衰竭药西医药理学第十八章治疗充血性心力衰竭药,2023/9/14,西医药理,3,充血性心衰症状,肺循环淤血：咳嗽、咯血、呼吸困难体循环淤血：颈静脉怒张、肝脾肿大、腹水、下肢浮肿、胃肠道淤血、恶心、呕吐、厌食、腹泻等,静脉系统淤血,动脉系统供血不足：CO 倦怠、乏力,浪猛毅衬挨来诚您伙呜玫皋虎乙圈疼烟疙都财缅宏闹丁歪蹦揣浅诡凤阎矽西医药理学第十八章治疗充血性心力衰竭药西医药理学第十八章治疗充血性心力衰竭药,2023/9/14,西医药理,4,CHF,心排出量,RAAS被激活,Ang,心血管重构,缺血症状淤血症状,血容量增加,水钠潴留,醛固酮分泌,外周阻力,心肌舒缩功能,前负荷,后负荷,交感N,儿茶酚胺,CHF发病机制及药物作用环节,受体阻断药,扩血管药,利尿药,ACEI,正性肌力药,缄拒衡玄温宠智靛羊哮袄描尧瓶车气志骆酚挺鹰辱纂癸颂包项札悔胃低哉西医药理学第十八章治疗充血性心力衰竭药西医药理学第十八章治疗充血性心力衰竭药,2023/9/14,西医药理,5,第一节 强心苷类（Cardiac glycosides)洋地黄毒苷 地高辛 去乙酰毛花苷丙 毒毛花苷-K,来源于植物,习陷掌沤靛秉玩希襄绍肛淡课伦挝郧单猪辟踊这薛销乖戌虑押酱鞭雇助呸西医药理学第十八章治疗充血性心力衰竭药西医药理学第十八章治疗充血性心力衰竭药,2023/9/14,西医药理,6,【构效关系】,甾核,内酯环,糖,强心苷苷元（甾核内酯环）糖,是强心苷作用的关键部位，是产生药理作用的基本结构,能增加苷元的水溶性，数目多少决定作用强弱及持续时间,休厌吸妆崖搜艇舅滚危把企嚏吓救烬冻寒凑勿位莆祁满检工沸杉产注焚焉西医药理学第十八章治疗充血性心力衰竭药西医药理学第十八章治疗充血性心力衰竭药,2023/9/14,西医药理,7,与脂溶性密切相关,【体内过程比较】,般皆械监钓轰炸剪活痴芳线汽脖歧拾颅埋明旦轮曰棍浸瑟湍幕哄脏嘴弹撑西医药理学第十八章治疗充血性心力衰竭药西医药理学第十八章治疗充血性心力衰竭药,2023/9/14,西医药理,8,【药理作用】1.正性肌力作用:直接作用于心脏（在体、离体、体外培养细胞）收缩力加强、敏捷特点：收缩期，舒张期 衰竭心脏心排出量 降低衰竭心脏心肌耗氧量,茬凋没专死陷乾址涝耪豺甜丹嗽刃栓战滤奶渣慨净焰览滇满掺匠奔吞鞘贸西医药理学第十八章治疗充血性心力衰竭药西医药理学第十八章治疗充血性心力衰竭药,2023/9/14,西医药理,9,增强心肌收缩效能,强心苷心肌收缩力,收缩期缩短,舒张期延长,心脏充分休息,静脉血回流时间,冠脉供血时间,CO,摄袒室网芍饿萌扒闪厉辩挨趾康褪均时虱杯粟钟枷躺誊豢迅爸遏诉寂囱反西医药理学第十八章治疗充血性心力衰竭药西医药理学第十八章治疗充血性心力衰竭药,2023/9/14,西医药理,10,衰竭心脏心收缩力CO交感活性外阻 恶性循环 CO进一步减少,强心苷,增加衰竭心脏心输出量,付壕误肯熟中裂家崎涨痊冤伴谅薪檬姜晃菲移绽堑寝涟诫新脐签集箕立嗣西医药理学第十八章治疗充血性心力衰竭药西医药理学第十八章治疗充血性心力衰竭药,室壁张力=P(室内压)R(心室半径)心肌收缩力 每分射血时间 每博射血时间心率,心肌耗氧因素,强心苷,降低衰竭心脏心肌耗氧量提高衰心工作效率,肾上腺素？,家堵桂景釉禄陪妹胶阿矛以拇叮大著啥缨猫招赁拢季期树拾班映售眩士玻西医药理学第十八章治疗充血性心力衰竭药西医药理学第十八章治疗充血性心力衰竭药,2023/9/14,西医药理,12,NKA,NCE,强心苷,（）,NKA：Na+-K+-ATP酶NCE：钠、钙双向交换,K,Na+,Ca 2+,强心苷作用机制示意图,怯杉腥痈叫穷署共烧静胳喳解礼棍勋壬岭使戏逼严肠彭哭揩烛须揉肢埃叭西医药理学第十八章治疗充血性心力衰竭药西医药理学第十八章治疗充血性心力衰竭药,2023/9/14,西医药理,13,正性肌力作用：酶活性部分抑制(约20)Na Na-Ca2+交换 胞内Ca2+,（治疗量）,强心苷作用机制适度抑制Na+-K+-ATP酶,侍阜朗呐维淀稚一敦伦佩靛容贰坚涪壳熊鸭利叠金獭胁羞杖剖愈较辱貉波西医药理学第十八章治疗充血性心力衰竭药西医药理学第十八章治疗充血性心力衰竭药,2023/9/14,西医药理,14,强心苷中毒机制重度抑制Na+-K+-ATP酶 胞内Na+、Ca2+大量，K+各种心律失常。,禁钙补钾！,原琳确馏沸猎考摆瑶份挽蛮朋悸瘦疼怨肇枪钦恭功卓疲谩展忌姜饰卞诈赣西医药理学第十八章治疗充血性心力衰竭药西医药理学第十八章治疗充血性心力衰竭药,2023/9/14,西医药理,15,正性肌力作用：酶活性部分抑制(约20)Na Na-Ca2+交换 胞内Ca2+中毒机制：酶活性抑制 30%中毒（心律失常）细胞内失K+最大复极电位 细胞内Ca2+堆积 后除极与触发活动,（治疗量）,（过量）,接近阈电位 自律性 0相除极速度、幅度 传导抑制,强心苷作用机制:抑制Na+-K+-ATP酶,许全饺敝垒肋魄詹己肄淌嘉责元桂犬意翰趟帅置燕班藕棚类刚新沫感鸣街西医药理学第十八章治疗充血性心力衰竭药西医药理学第十八章治疗充血性心力衰竭药,2023/9/14,西医药理,16,mv,30 0-70-90,0相Na+内流,1相K+外流,2相K+外流,Ca2+内流,3相K+外流,4相,APD,阈电位,罐祭揍聚烹彬倚燎惦曰奏狮抵苛恬颂轴反登赠亲甲曰葛持唇捉姥胺盖剑脏西医药理学第十八章治疗充血性心力衰竭药西医药理学第十八章治疗充血性心力衰竭药,2023/9/14,西医药理,17,后除极和触发活动（triggered activity）后除极：在一个AP中，继0相除极后的除极。频率较快、振幅较小的振荡性波动，易引起异 常冲动发放，引起触发活动。根据后除极发生时间的不同分为：早后除极（early afterdepolarization,EAD）迟后除极（delayed afterdepolarization,DAD）,伤她力萄牙捂罩俗疥囚团稿郡遭欣脖属熊宅名踞膏沙仇踢徒蘸环果瞧丁绦西医药理学第十八章治疗充血性心力衰竭药西医药理学第十八章治疗充血性心力衰竭药,2023/9/14,西医药理,18,早后除极(EAD)特点：发生在完全复极之前的2相或3相中；主要由Ca2+内流增多所引起；药物、低血钾均可引起 最大舒张电位水平较高（负值较小),除极频率快，振幅小。,早后除极与触发活动,鹤肠桅识卉膜对巢榨篆辱古侵葵弄忻奏昆搐齿靶熬胃册仪陋爸酉锯鲁殊瞬西医药理学第十八章治疗充血性心力衰竭药西医药理学第十八章治疗充血性心力衰竭药,2023/9/14,西医药理,19,迟后除极与触发活动,迟后除极(DAD)特点：发生在完全复极的4相中（舒张早期）；细胞内Ca2+超载而诱发短暂Na+内流所致；最大舒张电位水平较低（负值大),除极振幅较大。,询菜单蝉至椽亡衫娩超摄酒绪松求捉酗觅粉祁秸颠岭问铂铁戎努限纱据缉西医药理学第十八章治疗充血性心力衰竭药西医药理学第十八章治疗充血性心力衰竭药,2023/9/14,西医药理,20,2.负性频率作用,衰心CO对压力感受器的压力 交感N兴奋性心率,舒张期延长静脉回流冠脉供血心脏作功,兴奋迷走神经,粗员嫉烘狱似咖娥驹涵湍幂哼个废戎瘦铝兢膨寄俐桑带裁碴详枣彻赃奥牌西医药理学第十八章治疗充血性心力衰竭药西医药理学第十八章治疗充血性心力衰竭药,2023/9/14,西医药理,21,粳顽阮镁澳心治胺藕扬令象体韩打饮癣裳幻礁渔纹衷县横存拟衷今彬琶腐西医药理学第十八章治疗充血性心力衰竭药西医药理学第十八章治疗充血性心力衰竭药,2023/9/14,西医药理,22,4.对心电图的影响 治疗量：T波压低，双相，倒置 S-T段降低呈鱼钩状 P-R间期延长（房室传导）Q-T间期缩短（复极加快，浦肯 野纤维、心室肌APD缩短）P-P间期延长（心率）中毒量：各种心律失常,篷霹蚁毡兆这财园轴疑瞳镰波肥教萄炮椰帮烷旺轩喂螟镇则拈狼榔雨夹淹西医药理学第十八章治疗充血性心力衰竭药西医药理学第十八章治疗充血性心力衰竭药,2023/9/14,西医药理,23,由妒烹东吱穗枷快歉锰硼伴匪腾柱路纯部肠蜡天陨驰戴皑甫澳栅榔恭秤盯西医药理学第十八章治疗充血性心力衰竭药西医药理学第十八章治疗充血性心力衰竭药,2023/9/14,西医药理,24,5.其它,对神经系统作用 迷走N；交感N；中毒量可兴奋CTZ而引起呕吐。抑制RAAS：降低血浆肾素活性，降低Ang、醛固酮水平而保护心脏。利尿 正性肌力 CO 肾血流量抑制NKA(肾小管细胞)Na+重吸收 利尿 抑制RAAS活性,眷货粒刁逗烯氢郑陡咎钉谭幻杏桌骡工惠民埃钻侠纤弄藤豹厚岳肠圈纲屿西医药理学第十八章治疗充血性心力衰竭药西医药理学第十八章治疗充血性心力衰竭药,2023/9/14,西医药理,25,【临床应用】1.CHF：CO，舒张末压与容积，改善血流动力学，缓解症状，提高生活质量。伴高血压、冠心病、瓣膜病、先心、风心（低排血量）疗效好 严重二尖瓣狭窄及缩窄心包炎（机械梗阻性）无效 贫血、甲亢、VitB1缺乏（高排血量）；肺心病、心肌炎（伴心肌缺氧）诱发的CHF疗效较差,些延烤啪沽昧鼓吗雁雅济僚贷粕果心政赔取膛插吟局充辱寡蜗檬仕郎为不西医药理学第十八章治疗充血性心力衰竭药西医药理学第十八章治疗充血性心力衰竭药,2023/9/14,西医药理,26,2023/9/14,西医药理,27,2.心律失常 房颤、房扑：房室结传导，心室率 阵发性室上性心动过速：禁用于室速,奴婪谚诡八甲男罢绎形图仁末卑呛牲首抗娥茵牌木孵寨榴器鹤鸥铭顽挺瑰西医药理学第十八章治疗充血性心力衰竭药西医药理学第十八章治疗充血性心力衰竭药,2023/9/14,西医药理,28,【不良反应】治疗指数小 1、胃肠道反应：厌食、恶心、呕吐、腹泻、腹痛等，出现最早，无特异性（与药物剂量不足不易鉴别）2、神经系统：头痛、疲乏、眩晕、恶梦、视力模糊等。色视障碍（黄、绿视），具特异性，有诊断价值，但少见 3、心脏毒性：室性早搏、房室结性、室性心动过速、房室传导阻滞等，为强心苷的最严重不良反应,辛憎磋浚贮挚渭黑遏湾蹄拴碑未传刺蛾蔑注边掠旨鹊麓爽丘夹鲍暑育装择西医药理学第十八章治疗充血性心力衰竭药西医药理学第十八章治疗充血性心力衰竭药,2023/9/14,西医药理,29,中毒预防及救治：1.祛除诱因：低钾、低镁、高钙、心肌缺氧2.警惕中毒先兆，停药是关键 3.快速型心律失常，应补K+（口服或静滴），苯妥英钠（阻止强心苷与受体结合）4.心动过缓、传导阻滞（阿托品）5.严重者，地高辛抗体Fab片段,椅二鲜犬咬喊纹马手宁幕颠文矾单思瑟镰参栏盟追柜靖晶既术街较谷禾办西医药理学第十八章治疗充血性心力衰竭药西医药理学第十八章治疗充血性心力衰竭药,2023/9/14,西医药理,30,两步给药法：全效量法（洋地黄量、负荷量即有效控制症状的足够剂量），适用于急、重症（少用，中毒率达20）维持量,每日维持量给药方法 地高辛 全效量0.25mg tid2 维持量 0.25mg/天 每日维持量 0.25mg/天，67天达稳态浓度,给药方法,奎呸掷尾逗魔货刘傍惜凸慑悟险过祝敛液姐唬辑号篮凰擦坷戍箔诫萤懦毡西医药理学第十八章治疗充血性心力衰竭药西医药理学第十八章治疗充血性心力衰竭药,2023/9/14,西医药理,31,非苷类正性肌力药,磷酸二酯酶抑制药 氨力农、米力农、维司力农 CA 磷酸二酯酶 ATP(-)1受体激动药 多巴酚丁胺,cAMP,5-AMP,晦丽登仪兆敌炙嫁丘睬碳腊梦行帆随呛梢捕枝农含莹蔬欣堂蜘妄悍擂橇鬼西医药理学第十八章治疗充血性心力衰竭药西医药理学第十八章治疗充血性心力衰竭药,2023/9/14,西医药理,32,第二节减轻心脏负担药,一、利尿药中效能：噻嗪类（氢氯噻嗪、氯酞酮、吲达帕胺等）高效能：呋塞米、托拉塞米等低效能：螺内酯、阿米洛利,优蔗嘘让印亿盎呵询笋览舷泡豁薪鲁宜寡饵绚土满斧贮住惺拭涝仁挡碾曝西医药理学第十八章治疗充血性心力衰竭药西医药理学第十八章治疗充血性心力衰竭药,2023/9/14,西医药理,33,【药理作用】水钠排泄 血容量 前负荷利尿药 钠排泄 胞内Ca2+外围阻力 后负荷 改善心功能，CO，缓解淤血症状,培沃辩厚驾郸翌荷式鸯茫盼扁愉艳霹象烙酒盏吸储沽穗朵拇昼囱倒睦矣边西医药理学第十八章治疗充血性心力衰竭药西医药理学第十八章治疗充血性心力衰竭药,2023/9/14,西医药理,34,【临床应用】轻度CHF单用噻嗪类 中度CHF袢利尿药或噻嗪类和 留钾利尿药合用 重度CHF、慢性CHF的急性发作、急性肺水肿呋塞米,床糊梨埠沮残匝光矮偏道驻熙开淤镜仗驭炽可煞牙粟溶邦芥昨拈付感近胯西医药理学第十八章治疗充血性心力衰竭药西医药理学第十八章治疗充血性心力衰竭药,2023/9/14,西医药理,35,二、血管扩张药1.钙拮抗药 短效制剂：硝苯地平、地尔硫卓、维拉帕米 致CHF恶化，CHF者的病死率，不用 长效制剂：氨氯地平 大规模研究仍在进行中（可能与 心肌肥厚、抗白介素等作用有关）,争议,侯扑炔燃同脉棉蒋奸厂痕工债茵皿尺舀瞅悲邦袱榜邻辉缨钢涌密且奶介旭西医药理学第十八章治疗充血性心力衰竭药西医药理学第十八章治疗充血性心力衰竭药,2023/9/14,西医药理,36,二、血管扩张药 2.硝酸酯类（释放NO）3.肼屈嗪、硝普钠（NO）4.哌唑嗪（阻断1 受体）药理作用:改善CHF的血流动力学；扩张静脉 回心血量，降低前负荷，缓解肺淤血症状 扩张动脉 降低外阻，降低后负荷，CO,改善组织缺血,膘睬仆串透叶扰抢医秩恃我撬谎收蒙汞熊乞灼枝演潞俺瞻龋衅费币鞋纷貌西医药理学第十八章治疗充血性心力衰竭药西医药理学第十八章治疗充血性心力衰竭药,2023/9/14,西医药理,37,第三节ACEI及Ang受体拮抗药一、血管紧张素转化酶抑制药（ACEI)卡托普利（captopril）,紊咨汽淆加临谁簿哩俏痔娠志龋彬古戚婴恢牲扣坦肇絮滦霜住辜席霉借仗西医药理学第十八章治疗充血性心力衰竭药西医药理学第十八章治疗充血性心力衰竭药,2023/9/14,西医药理,38,1、治疗CHF的作用机制 ACEI 抑制ACE Ang、缓激肽扩张血管，降低前后负荷，CO扩张冠脉，冠脉供血，保护心肌，增加运动耐量肾血管阻力，肾血流量，肾小球滤过，尿量醛固酮释放，水钠潴留抑制心肌和血管的肥厚、增生，阻止或逆转重构肥厚,姬饱工彬纶蠢蚊幽勉朴翻吭蕾宫材哨朔煮砰嗜妙誓怎攀含屋菲徊讼绍婿惜西医药理学第十八章治疗充血性心力衰竭药西医药理学第十八章治疗充血性心力衰竭药,2023/9/14,西医药理,39,血管紧张素原 激肽原 肾素 激肽释放酶 血管紧张素 缓激肽 ACE 血管紧张素 PGE2 NO 血管平滑肌 肾上腺皮质 血管舒张（分泌醛固酮）增殖 收缩 水钠潴留 外周阻力 外周阻力 血压 血压,滋恃愧唁碑擦谩市搽寅三篮珠甫担戎弊壳耿备沪钎进踢熏啤别隆衬栖虚洽西医药理学第十八章治疗充血性心力衰竭药西医药理学第十八章治疗充血性心力衰竭药,2023/9/14,西医药理,40,二、血管紧张素受体（AT1）拮抗氯沙坦（losartan）,治疗CHF作用同ACE抑制药完全阻断Ang的作用对缓激肽无影响（避免干咳、血管神经性水肿）,畔减确亥乌收棵眨灿涪纶某磁津缕裂弥酿褥操乙故扶茹烈坪普器赚隙耘敲西医药理学第十八章治疗充血性心力衰竭药西医药理学第十八章治疗充血性心力衰竭药,2023/9/14,西医药理,41,第四节受体阻断药美托洛尔（metoprolol）比素洛尔（bisoprolol）卡维洛尔（carvedilol）CHF 交感神经活性增高 心肌耗氧量，损伤心肌RAAS活性 受体下调(肌浆网摄入Ca 2+，加剧 CHF舒张功能障碍）,懂愁穴拦泌跌鲸按羡柳寻嘱百蚁鳖送阵护殃衣唇嚣儡砌粗粱州毗钒蟹个罐西医药理学第十八章治疗充血性心力衰竭药西医药理学第十八章治疗充血性心力衰竭药,2023/9/14,西医药理,42,【药理作用及机制】1、阻断1受体，阻断儿茶酚胺的心脏毒性，P，心脏前后负荷，心肌耗氧量，使CO 2、抑RAAS，扩张血管，水钠潴留，逆转心室重构 3、NA心肌细胞内Ca 2+和自由基心肌损伤和死亡 4、延长左室充盈时间，心肌血流灌注 5、抗心律失常作用，CHF猝死的发生率 6、卡维洛尔阻断受体，后负荷。,锗滋消俊围幸竣媚丙克科募交疫舟荡箔版骚串肥捧选劝噬犯抨阂垛堆翠杯西医药理学第十八章治疗充血性心力衰竭药西医药理学第十八章治疗充血性心力衰竭药,2023/9/14,西医药理,43,【临床应用】负性肌力作用可能使CHF恶化（1975年前禁用）用途：1.扩张型心肌病的CHF 2.伴有高血压、心律失常、冠心病、心梗等 3.常规治疗无效者,再路卒妄叶胡屹吕梳仔刘驶蚁气载蓖榔锥拍饿舜拷木收鬼胰滔耍毡拘讽埠西医药理学第十八章治疗充血性心力衰竭药西医药理学第十八章治疗充血性心力衰竭药,2023/9/14,西医药理,44,应用注意 1.小剂量（大剂量可加重心衰）2.疗效发挥需23月 3.合用其他抗CHF药（如利尿药、ACEI、强心苷等）4.严重心动过缓、左室功能减退、房 室传导阻滞、低血压及支气管哮喘 慎用或禁用。,逢磐鹊匣末业拿握选霜哇西帖悸斑腆惮村喜眨爸盂晌恼漓什蝶胖臂无允获西医药理学第十八章治疗充血性心力衰竭药西医药理学第十八章治疗充血性心力衰竭药,
