调脂指南的实践与热点讨论1.ppt

调脂指南与实践的热点讨论,秉源鼓甜丧氟痴金净炼赔杠豪挂僧底韦肛匆矽与熊网隅假媚痒道位嘱挡赶调脂指南的实践与热点讨论1调脂指南的实践与热点讨论1,一、血脂异常的诊断 与危险评估,誊吨谊勤侈盯允剐淋满慨推弥郝戍绳景鳃阁截榜蔷邦谷崔被揽恢娱郴欧窄调脂指南的实践与热点讨论1调脂指南的实践与热点讨论1,鞍涉鸭徽俭沼迫哭筋耿悦扦窑菜啸搽允捡废穷就忠黎巴咳帚昨杠琴异癸喂调脂指南的实践与热点讨论1调脂指南的实践与热点讨论1,表3 血脂异常患者开始调脂治疗的TC和LDL-C值及其目标值mmol/L(mg/dl)-更适于个体诊治！,汰网悯颐鸣斑迟潮辈与开哆菩才墓你轨童码该昏乡贾瘦博拴鸣棕吱君淹讯调脂指南的实践与热点讨论1调脂指南的实践与热点讨论1,血脂异常的临床分层诊断：LDL-C mmol/L(mg/dL):极高危:DM+CHD/卒中：2.07/1.8(80/70)高危:CHD及其等危症：2.59(100)中危:3项RF：3.37(130)低危:12项RF：4.14(160)TG:1.7(150)HDL-C:1.041.30(40/50)换算：LDL-C/HDL-C:1 mmol/L=38.6 mg/dL TG:1 mmol/L=88.4 mg/dL,两兰吟谭紫嫩记峻移忌侨菇蝎放赖撵哉肌睹席可贷撩贾湍凳肚伞倡骆涂需调脂指南的实践与热点讨论1调脂指南的实践与热点讨论1,血脂异常的危险分层评估：动脉粥样硬化性疾病（冠心病/缺血性脑卒中）的发病危险总和。极高危:DM+CHD/缺血性脑卒中：高危:CHD及其等危症：DM,其他动脉粥样硬化（四肢、腹主动脉、颈动脉等），多种RF与CHD等危者中危:3项RF或高血压 低危:12项RF：包括血脂异常在内,走绥陈盐券帛己宜雄圣敞尚跃栅婴昆攘皱手媚呸小疚遂梗宅书索渤验离侵调脂指南的实践与热点讨论1调脂指南的实践与热点讨论1,表2.血脂异常危险分层方案,危险因素 危险分层,循痊匆蔑谷墒喀色弊材沉稀羔鹤呻窃啼坦刁掘宅伦魂挂昼无蚊锻节尤乎杆调脂指南的实践与热点讨论1调脂指南的实践与热点讨论1,ASCOT研究的重要性：证实阿伐他汀10mg降胆固醇治疗可在降压治疗的基础上进一步显著降低冠心病和脑卒中,降压治疗,阿伐他汀10mg降脂治疗,40%脑卒中,16%冠心病,27%脑卒中,36%冠心病,胯趋谦鳞角肌似省螺袭瞩鸥绕茁疡方虱针署芥芬慕夸滑冲橱警葡缚急掸衔调脂指南的实践与热点讨论1调脂指南的实践与热点讨论1,危险评估的主要危险因素：高血压；吸烟；HDL-C40mg/dl；肥胖（BMI28Kg/m2或腰围：男 90cm，女性85cm）；早发缺血性心血管病家族史（一级男性亲属发病时55岁，女性65岁）；年龄（男性45岁，女性55岁）；,血锑侥织赋笼拥淌羚润傍瘟贫杂柞去寓捅舱坟馅磷毡黔铀中豢刘矫船律泛调脂指南的实践与热点讨论1调脂指南的实践与热点讨论1,代谢综合征：具备三项或更多者：1.腹部肥胖:腰围男性90cm,女性85cm；2.血清甘油三酯 150mg/dl；3.血清HDL-C 40mg/dl；4.血压 130/85mmHg；5.空腹血糖110mg/dl或餐后2小时血糖140mg/dl，或糖尿病。,桥豺略眶脾城贸滥呻梢肢拓秋砚力得涟霸村世博栈梗拉宙眠限惶赏卉提列调脂指南的实践与热点讨论1调脂指南的实践与热点讨论1,血脂检查的重点对象为：(1)冠心病、脑血管病或周围动脉粥样硬化病者；(2)高血压、糖尿病、肥胖、吸烟者；(3)冠心病/动脉粥样硬化病家族史者，尤其早发病/早病死者；(4)皮肤黄色瘤者；(5)家族性高脂血症者。40岁以上男性和绝经期后女性也建议每年进行血脂检查。,狮瑰拆牧屋耿摘翘规佩修厉宁倔杉叼橙蝎分垂格附闽陇渠赖崇虎示抚螺掏调脂指南的实践与热点讨论1调脂指南的实践与热点讨论1,二 血脂异常的治疗,愉挚夫忽到卖锻局零豌峭请矣暂粒赡墒姥波诈轮磐非急翠庚皱郧挡罗舟芦调脂指南的实践与热点讨论1调脂指南的实践与热点讨论1,调脂最主要目的：预防、治疗冠心病及其等危症防治动脉粥样硬化的肯定原则：ABCDE,钠砸晃贿珊柠连邻爬卉喻瘟措埋兢现电烯柞酮嚏琼估怯迂女京亲勺啃鄙毁调脂指南的实践与热点讨论1调脂指南的实践与热点讨论1,CHD等危症二级预防A 阿司匹林、抗凝、ACEI/ARBB-阻滞剂、控制血压C 降胆固醇、戒烟D 控制糖尿病、饮食E 运动、教育,敲访月闭秋迁褂岛大坟郁呀凯邓裁净促绪哲漾蜘法域阜训浸老坚捏祖缸牡调脂指南的实践与热点讨论1调脂指南的实践与热点讨论1,Topol EJ.N Engl J Med,2004:April 8；350：1562-1564,他汀的超群地位,1、动脉粥样硬化是一个系统性疾病。LDL-C是斑块形成的始动因子，不稳定斑块的破裂导致事件。半数冠心病患者，以突发事件致死、致残。2、“在动脉粥样硬化疾病的处理方面，他汀类药物减少主要血管事件，如死亡、心肌梗死和中风的疗效已超越所有其他类药物”。ERIC TOPOL,斥风榨棋动陆痔会湿嫡灸抱四棚列皋谢改郧台划冲酥桃陀扎歹便诗痹腻嫁调脂指南的实践与热点讨论1调脂指南的实践与热点讨论1,减少死亡及其事件：稳定性CHD：33%ACS：50%左右,侦冕乎细骏旱痪凯塔臭裙碰盒碗警普焉萧并吼无痞伸览枉乙扇册贺羚洱臃调脂指南的实践与热点讨论1调脂指南的实践与热点讨论1,13年历程，积累了他汀在高危患者中应用的循证证据,梗皆麦节沪质糠音瘩滑喂招粕橇疟全韦猜炬实客删翻袋律奔限厅仇祝积倡调脂指南的实践与热点讨论1调脂指南的实践与热点讨论1,如何监测与评估疗效：调脂达标（LDL-C）:计数：达标例数（%）、计量：LDL-C降幅（均值30-40%2.粥样斑块稳定、减缩或消融？3.CVD事件减少。,勉框畔策谈爹宋凰磁彩护杖开晌且书慰区烙卸掖吓猾卒箭申运帐消蒙易吵调脂指南的实践与热点讨论1调脂指南的实践与热点讨论1,表3 血脂异常患者开始调脂治疗的TC和LDL-C值及其目标值mmol/L(mg/dl),疵爷自却丁猪沟攫掳妻赎偶铰驭传揣综恰昂蚁焊木疵焊庆聪篓晾颜雄试偿调脂指南的实践与热点讨论1调脂指南的实践与热点讨论1,LDL-C沉积是斑块进展，继而导致事件的重要病因,内皮功能失调,卒中TIA心肌梗死I心绞痛高血压肾衰周围动脉病,Pepine CJ.Am J Cardiol.1998;82:23S-27S.,陆州偷酵暗呻髓裂睁蕊蹦榆滑喀骚文屈戎又嫩域植岩卒撂壹粥藩晾沮屑宣调脂指南的实践与热点讨论1调脂指南的实践与热点讨论1,Nissen SE.Am J Cardiol.2000;86(suppl):12H-17H,不稳定型心绞痛,心肌梗死,猝死,稳定型(劳力性)心绞痛,不稳定斑块的进展过程,稳定斑块的进展过程,不稳定斑块,斑块破裂,血栓形成,稳定斑块,斑块体积增加,管腔狭窄,斑块：心脑血管疾病的重要发病机制,潞镐恶让傀职棱翔摧炔杆栗涎抵个县薄套蓟茸严喳廷隋曝帽受廷铱蛰苔段调脂指南的实践与热点讨论1调脂指南的实践与热点讨论1,脂外作用：稳定斑块：常规调脂：抗炎、抗栓逆转斑块？：他汀调脂与调脂外作用强化调脂：强效、大剂量,仿灯撞嘛堡戒剖堕星摆累郧衡听钧谊饺蚊蛹温递递唬氯弹薪庇沧龄祷猛猫调脂指南的实践与热点讨论1调脂指南的实践与热点讨论1,REVERSAL：阿托伐他汀阻断斑块进展，而普伐他汀组进展,进展,逆转,2.7%,-0.4%#,Steven E.Nissen,et al.JAMA.2004;291:1071-1080,阿托伐他汀80mg,普伐他汀40mg,与基线相比显著进展P=0.001,-0.4%,墩凯遂佑兽麻禄捶菇殉抵碗讲员锻亦锭骆煽屠换膳步窗弱北杉召凶衔鱼坎调脂指南的实践与热点讨论1调脂指南的实践与热点讨论1,ASAP显示：阿托伐他汀逆转了颈动脉IMT,Smilde TJ,et al.Lancet.2001;357:577-581.,-0.031,0.036,-0.04,-0.03,-0.02,-0.01,0,0.01,0.02,0.03,0.04,IMT的变化(mm),阿托伐他汀40/80mg/d,辛伐他汀20/40mg/d,与基线相比显著逆转P=0.0017,P=0.0001,响绕心泅菩择樟亭崇聘菱彬刁驭鸥轮铀裙蒜径辑拳卡饰溢拉淡桐午壶乱窘调脂指南的实践与热点讨论1调脂指南的实践与热点讨论1,多项阳性药物对照研究显示，阿托伐他汀能稳定、逆转斑块,*阿托伐他汀是唯一进行了“头对头”影像学研究的他汀类药物,1.Shinya Okazaki,et al.Circulation.2004;110:1061-1068.2.Nissen SE,et al.JAMA.2004;291:1071-1080.3.Smilde TJ,et al.Lancet 2001;357:57781;4.Taylor AJ,et al.Circulation.2002;106:2055-2060;5.2007ACC会议摘要,甭滞吞脚坷站出忙干鸽揖黎萄您辽侮尉常闯团愧晚肥梆捍亭阶洛粘蔚制蛀调脂指南的实践与热点讨论1调脂指南的实践与热点讨论1,冠造“粥斑”消退 LDL需下降多少？,LDL-C下降冠脉“粥斑”病变进展延缓、冠造已有病变消退，临床事件下降约50%。荟萃分析，LDL-C下降%最大、下降后数值最低者，冠脉病变进展最少。阻止冠脉粥斑进展，LDL-C需下降44%,冠心病患者10年随访研究（冠脉造影）证明：,Thompson GR etd.Curr Opon Lipidol 1995;6:386-8,磕详疽靖婶铸均案疯祸勋祭牌揭疽粮档挫衙转邓薯喂瞄巨毁锑蓟呈胡佛垣调脂指南的实践与热点讨论1调脂指南的实践与热点讨论1,他汀调脂LDL-C达标后兼顾HDL-C和TG：,瓢盆阉铡隧匡瀑乒霓硕啼虏伊橱烙馈碴工痈办轰拘汾独尚叹体吼堂晕劲钱调脂指南的实践与热点讨论1调脂指南的实践与热点讨论1,血TG理想水平5.65mmol/500 mg/dl)，为防急性胰腺炎，先降TG水平。,芋阎闪殉鸡科憾符赤戮佰泅构肥练雁端赖赔确瞩非耍操掘凝茶惫击侥镀围调脂指南的实践与热点讨论1调脂指南的实践与热点讨论1,饮食治疗和改善生活方式是血脂异常治疗的基础措施,汀披籍戏祷氖很凳痊畜臣筐圣释豌昼哺郝斟锚广酌悍噬才督奏盟肉还媒萌调脂指南的实践与热点讨论1调脂指南的实践与热点讨论1,2治疗性生活方式改变（TLC）是调脂的基本和首要措施。TLC实施程序：(1).TLC行6-8周后，已达标/明显改善，继续TLC。否则：a).对膳食治疗再强化。b).选降LDL-C的植物固醇。增加膳食纤维的摄入：全谷类、水果、蔬菜、各种豆类。(2).TLC再行6-8周后，再次监测血脂，如已达标，继续强化 TLC。不达标，考虑加用药物治疗。(3).经2个TLC疗程后，如有代谢综合症(MS)，应开始针对MS的TLC。一线治疗:减肥和增加体力活动。(4).疗效满意后,定期监测。第一年，每4-6月随诊一次，以后每6-12个月一次。药物治疗者，更应经常随访。,铭朽祭勺遣袁靳措各珠幂甫兜缕欧不曼交啮冈蛀瓢锻光纶棘乱达丸莫佣绷调脂指南的实践与热点讨论1调脂指南的实践与热点讨论1,选择合适的调脂药物并定期监测疗效和不良反应,界俊娟敏摄膳件粕慷缆妻温响透练萨刚惨肄补庸始敞盾凋曳赢亦注拐卜屡调脂指南的实践与热点讨论1调脂指南的实践与热点讨论1,血脂异常的药物治疗（1）他汀类；（2）贝特类；（3）烟酸类；（4）树脂类；（5）胆固醇吸收抑制剂（依折麦布）；（6）其他（普罗布考、-3脂肪酸）。,弟拭蕊患巳幸肠余卒争怔养倚喷揩叔源庇畜驰舰坤特袜羽惮华辣墟莫灰幼调脂指南的实践与热点讨论1调脂指南的实践与热点讨论1,表4.他汀类药物对高胆固醇血症患者脂质和脂蛋白影响的比较,贯鬼悬榔捕精敛复钢池恬善腊折痉舱惮贰戏信连责厉雪态敦及侥憋垒彪鳖调脂指南的实践与热点讨论1调脂指南的实践与热点讨论1,他汀类疗效与安全性总评价：（）他汀治疗降低高危患者的主要冠脉事件,十分肯定。（）他汀类随剂量增大，降脂作用增大，不良反应也增多。不宜过大剂量。（）继续探索在国人最合适剂量。兼顾疗效和安全性。,围润奥要司洒抨负悟以籽令旭艇君届达晦最恃祝咙梦盛哦缴事谴砷舶呻外调脂指南的实践与热点讨论1调脂指南的实践与热点讨论1,调脂药物的联合应用：提高达标率 降低不良反应 多效调脂 联合降脂方案 多由他汀类与另一种降脂药组成,组嗅迷货噶弃程娇搞女甚佃龚按舷颖肩纵墅凝帐咕陷窗羚主鹤博圣氯浓充调脂指南的实践与热点讨论1调脂指南的实践与热点讨论1,（1）他汀与胆固醇吸收抑制剂合用：降脂疗效大大提高，但无大剂量他汀的不良反应风险。,屡柿逻史氛赋曙渍竹违披凿条佰莫吗窖移族碎充外抉溜柴锣讥废馒勺剩通调脂指南的实践与热点讨论1调脂指南的实践与热点讨论1,（2）他汀类与贝特类联合应用：适用于混合型高脂血症患者，可明显改善糖尿病和代谢综合征时的血脂异常谱。慎用：老年、女性、肝肾疾病、甲减；尽量避免与大环内酯类抗生素、抗真菌药、环孢素、HIV蛋白酶抑制剂、地尔硫卓、胺碘酮等药物合用。注意吉非贝齐发生肌病的危险性相对较多。,较酿雌彭问篷绍眨锯带冶位浸丙最父车挥关凳鞠朗乎兵毙阎讲伟潭默局氧调脂指南的实践与热点讨论1调脂指南的实践与热点讨论1,（3）他汀类与烟酸类联合应用：可显著升高HDL-C。缓释型烟酸与洛伐他汀复方制剂的疗效确切、安全，更利于血脂全面达标。需要监测肝酶和CK、血糖及肌病症状。,负紊角祥漆坡卫吧肢胀鞭怎卢小场踌恃羹蒂芹抬综善颗辅陡擅抑掘侄请苏调脂指南的实践与热点讨论1调脂指南的实践与热点讨论1,（4）他汀类与-3脂肪酸联合应用：可用于混合型高脂血症。注意：大剂量-3多不饱和脂肪酸，可能有增加出血的危险；而且在糖尿病和肥胖患者中，增加了热卡摄入。,如斯储涣沤嘻使害蜕稀扬都奢珊陕摈渴搀汰撼项汤弱元撒帽邹涕瞧韧浚瘫调脂指南的实践与热点讨论1调脂指南的实践与热点讨论1,6.治疗过程的监测：1）48周复查血脂及转氨酶(AST、ALT)和CK，血脂达标，逐步每612个月复查一次。2）肝酶（AST/ALT）超过3 ULN，应暂停给药。停药后仍需每周复查肝功，直至恢复正常。3）病人有肌痛、肌压痛、肌无力、乏力及发热等症状，血CK升高超过5 ULN应停药。4）用药期间如伴有可能引起肌溶解的其他情况，如败血症、创伤、大手术、低血压及抽搐等，应暂停给药。,伙谴概举顿涪达绥逃叔荫蔗袒唤碾需从茶笺缘捧捌裸淑恬勿君既怎明肠趁调脂指南的实践与热点讨论1调脂指南的实践与热点讨论1,三 指南分析：,咸宰硒痢伤符延福稍沁秉垃篙移过滴修娶熄族犁铬新悄颂挥虑柬碴经偿限调脂指南的实践与热点讨论1调脂指南的实践与热点讨论1,1.血脂分层标准：1）我国人群胆固醇水平较低于欧美国家，指南依此对分层切点及10年发病率进行了调整，中国人群的LDL-C合适范围为130mg/dl。2）而美国ATPIII修订报告，理想LDL-C水平100mg/dl，并另外列出一层显著升高190mg/dl；TG分层多了一个显著升高标准：500mg/dl。,尖当沾冈祁杭涡简餐惕素扒诫症婉寺终谦盖挛规宗钉舱梦迟舰宙舒循沟秀调脂指南的实践与热点讨论1调脂指南的实践与热点讨论1,2提出“综合危险”的概念，将冠心病和缺血性脑卒中共同列为“缺血性心血管病”：1）危险因素的数目和严重程度,决定了个体发生心血管病的危险程度，称之为多重危险因素的综合危险。2）我国脑卒中率高于西方国家，用“缺血性心血管病”危险来评价多重心血管病危险。,吊匠猿瘦岸您饶航颓欧烯冰瑞镣瓶梗曰母舔苫焉仟芒导迷匡俗栅遗迁伪炽调脂指南的实践与热点讨论1调脂指南的实践与热点讨论1,3特别提出高血压作为最重要危险因素1）我国高血压等于其他3个危险因素的总和。2）肥胖在心血管病发生中具有独立的作用，主要危险因素之一。3）将早发冠心病家族史改为早发缺血性心血管病家族史。4）明确了代谢综合征定义。,淄笨隐球喂懒镍霖坍住云嚼疚靠辉胚襟逮阻廖钟踩纷涅政举珐县碘帜群嵌调脂指南的实践与热点讨论1调脂指南的实践与热点讨论1,4危险等级与血脂异常患者开始治疗LDL-C标准值及治疗目标值：1）指南中分低危（10年危险性5%）、中危（10年危险性5%-10%）、高危（CHD或CHD等危症,或10年危险性10-15%）、极高危（急性冠脉综合征，或缺血性心血管病合并糖尿病）。2）与ATPIII修订报告不同，10年危险性分别为10%、10-20%、20%，且极高危还包括严重和控制不良的危险因素尤其是持续吸烟以及代谢综合征的多种危险因素。对我国调脂采取谨慎态度，极高危人群LDL-C目标可80mg/dl。,玩败阉撒绦迸进堕稚炕拂酶逞壹靴裔诊耸启聪刻余逼旱懦敛泳膘鸿啪蔷赤调脂指南的实践与热点讨论1调脂指南的实践与热点讨论1,3-1）中危人群LDL-C130mg/dl者，建议TLC，LDL-C160mg/dl者开始药物治疗，以LDL-C130mg/dl为治疗目标。3-2）ATPIII修订报告，中高危者LDL-C 100mg/dl作为治疗选择目标，中低危者LDL-C在100130mg/dl建议TLC，LDL-C 130mg/dl者建议加药物治疗；ATPIII，中、高危者药物应使LDL-C水平下降至少3040。,零耶殉理喜蚊廖坪哉垛桂潘语推储约普晶览瞻雇幸赠沿引避舜屹肚哈垄碎调脂指南的实践与热点讨论1调脂指南的实践与热点讨论1,5强调安全合理调脂：1）国人血脂谱与西方人不完全相同，需探索合适的剂量、疗效及安全性。2）治疗个体化，每48周查AST、ALT和CK，稳定后每612个月复查一次。3）如AST/ALT超过3 ULN，应暂停给药。有肌痛、肌压痛、肌无力、乏力等，血CK升高超过5 ULN应停药。用药期间如伴有可能引起肌溶解的其他情况，如败血症、创伤、大手术、低血压及抽搐等，应暂停给药。4）尤其老年患者安全性要求更高，应将“安全”放首位。5）老年患者常肝肾功能减退，伴多种慢性病而需服多种药物，尤对80岁以上的瘦弱者，药量不要过大，严密监测副作用。,陕列逛抚减愉彪糕很诬柔熊萧鹅届莹康贬昼组桌隐量瓮起阐扑柄祈塘徘绦调脂指南的实践与热点讨论1调脂指南的实践与热点讨论1,6引用了中国调脂药物所进行的冠心病二级预防的RCT证据：血脂康胶囊（含多种天然他汀），中国冠心病二级预防研究（CCSPS）（n=4870）结果：CHD死亡与MI发生率降低45%，全因死亡降低33%，肿瘤死亡降低55%，PCI和（或）CABG术需求减少33%,不良事件未见增加，老年、糖尿病或高血压患者获益更大。,组筋我托声晒许竿粹剐硒涅订诞避褐陕鬃柞蹋从价嘘垫确桂洞围黄蔬控隆调脂指南的实践与热点讨论1调脂指南的实践与热点讨论1,7调脂治疗的联合用药：高危患者要求强化降脂，积极达标；代谢综合征患者存在复合血脂异常，需要综合调脂；单药加量疗效增加6%，而不良反应增加，应合理联用，提高达标，降低不良反应,失人胸帽壮康若蹬张澎廊郎洒钾沪裳尘皱夺寓桅饮杏虑汉獭厕歉什氧呼喻调脂指南的实践与热点讨论1调脂指南的实践与热点讨论1,四、临床合理选药,启到掌腹乱猜攀颧脉饥杰氯蹄颤眩万耳盔刊抿菜乓雀痰情谅乞蛆龄堑礁浪调脂指南的实践与热点讨论1调脂指南的实践与热点讨论1,合适的品种：证据最充分、最完整的他汀,1、单从LDL-C降低幅度，不能简单换算为他汀的降心血管事件获益。2、替代终点（LDL-C、斑块）和临床终点(CV事件）的证据积累，都很重要。3、在临床中,深刻认识他汀的获益,选择循证证据最全面、最完整、最充分的他汀。阿托伐他汀的证据，贯穿动脉粥样硬化（LDL-斑块事件）链全程。,癣谢响沈哀柞裹噪熊蒙犊梢赔毫椭孩味汛哨殃馆空哲酸异地嗓中考为呕凳调脂指南的实践与热点讨论1调脂指南的实践与热点讨论1,表5.现有他汀降低LDL-C水平30%-40%所需剂量（标准剂量）*,另外，国产中药血脂康胶囊含有多种天然他汀成份，其中主要是洛伐他汀。常用剂量为0.6g,2次/d。可使TC降低23%，LDL-C降低28.5%,TG降低36.5%,HDL-C升高19.6%。,鹅志暗利吴蒂针滋今苑餐裹响助寻据畅速盅澄檀雄辩粮仰急屿吾掐糯禾蹿调脂指南的实践与热点讨论1调脂指南的实践与热点讨论1,合适的用法：稳定：长期维持不稳定：尽早、强化他汀冲击用法：PCI,CABG,ACS 短期超大剂量,喜坟册私撂拄带刑帮咖悄唤渴泥聘撵暴腿搏遏抄斋遭研袁感衣移郁岗贰捅调脂指南的实践与热点讨论1调脂指南的实践与热点讨论1,ARMYDA-ACS:围手术期的他汀治疗策略,Patti G,et al.Circulation.2006;114:1455-1461.,入选患者(n=191),非ST段抬高的ACS患者给予早期介入治疗（48小时）,阿托伐他汀80mg/d40mg/d(n=96),安慰剂(n=95),PCI术（n=171）,阿托伐他汀：40mg/d,阿托伐他汀：40mg/d,随机分组,主要终点：30天内发生主要心脏不良事件（死亡、心肌梗死或血运重建）,术前12小时,寨癣菲栗诵痔虏酷取嗡保轴沽谋釉泰跨剁杨夹叹辛科浙靡安够调腐橡佣碍调脂指南的实践与热点讨论1调脂指南的实践与热点讨论1,阿托伐他汀,安慰剂,P=0.01,Patti G,et al.J Am Coll Cardiol 2007;49:12728.,ARMYDA-ACS：PCI术前给予阿托伐他汀，显著降低主要心脏不良事件风险,1,2,3,7,14,21,30,PCI术后时间（天）,0,20,40,60,80,100,主要心脏不良事件存活（）,12%AR,PCI:percutaneous coronary intervention,恤层拜殃烁湾岗碱宽嗣乓勋雀裴蓖晌坚畔椒损硕摸牌藤饮力跑腔柄磋疮痛调脂指南的实践与热点讨论1调脂指南的实践与热点讨论1,ARMYDA-1:阿托伐他汀可降低PCI术后心肌梗死发生,Pasceri V,et al.Circulation.2004;110:674-678,前瞻性、随机、双盲、对照研究稳定型心绞痛患者（n=153）：术前7天给予阿托伐他汀40mg/d vs.安慰剂介入治疗前、介入治疗后8小时、24小时检测CK-MB、TnI和肌红蛋白主要终点：心肌梗死(CK-MB2倍正常上限）,P=0.025,安慰剂,阿托伐他汀,0,10,20,30,40,心肌梗死发生率（）,18%,5%,裙佬岔茂叼司梆拼霹穴敝锗彻屡调陀眉炯壮扭录这栈撼旷拱歼伐兼漓惊暗调脂指南的实践与热点讨论1调脂指南的实践与热点讨论1,ARMYDA-1:阿托伐他汀可显著减少PCI术后心肌损伤,Pasceri V,et al.Circulation.2004;110:674-678,前瞻性、随机、双盲、对照研究稳定型心绞痛患者（n=153）：术前7天给予阿托伐他汀40mg/d vs.安慰剂介入治疗前、介入治疗后8小时、24小时检测CK-MB、TnI和肌红蛋白,P=0.006,P=0.001,1ULN,2-5ULN,5ULN,安慰剂,阿托伐他汀,安慰剂,阿托伐他汀,0,10,20,30,40,CK-MB（）,0,10,20,30,40,TnI（）,串彦禄咐离孺煞晚案胺酥疙纯址襄四讳庆乱桐术我彩括百汐抽脑寓犬箭裴调脂指南的实践与热点讨论1调脂指南的实践与热点讨论1,European Heart Journal(2006)27,13411381,他汀类药物能有效降低胆固醇，但是抑制胆固醇合成外的其它机制，如抗炎和抗血栓形成作用可能有利于降低心血管事件。在稳定性心绞痛患者中，有证据表明与安慰剂比较，PCI术前7天的阿托伐他汀40mg/日治疗能降低手术操作后的心肌损伤。短期、大剂量阿托伐他汀治疗的心肌保护作用可能与他汀类药物的降脂外作用有关。在治疗前不同胆固醇水平的患者中也观察到，长期他汀治疗中类似的相对获益，即使是胆固醇水平“正常”的患者。,2006 ESC稳定型冠心病防治指南从ARMYDA审视阿托伐他汀的降脂外作用,炊馒树疚镊齐锈袜蒸钩兆恍筏由宰厢晶里资俩咕前稿投壶溉瘟陀怔挖兵迄调脂指南的实践与热点讨论1调脂指南的实践与热点讨论1,合适的剂量：譬如：阿托伐他汀（立普妥）：小剂量：10mg 常规剂量：20mg强化剂量：40mg,煌恤葱易取妈薄批篆怒赘攘碎印躇说悉股碟旅此班瞳瓢壹卓谜息彝妨锐绵调脂指南的实践与热点讨论1调脂指南的实践与热点讨论1,合理配伍：强强联合、主辅兼顾、取长补短、提高效率科学调药：安全有效、效价合理,几座维靴拾坝葫茸锋惦致偷旱妻维喂掷鞠底挎蛮世鸥西役厄蹄望蔫驮瓢挥调脂指南的实践与热点讨论1调脂指南的实践与热点讨论1,药物治疗学核心原则：治疗强度 病情程度 相匹配 中庸之道，不偏不倚！高危强化，低危适度,刁伶祸颂颅舟赚惶嫁洱韭闸襟樱晚簿屋翱箕章硅舟楷彭屎寄巫脐杖榔斑洼调脂指南的实践与热点讨论1调脂指南的实践与热点讨论1,五、临床病例,熬倪涟泥萤揍顽菲端通珊猜跨赢昭攫阻航烹蛛颤诽淮题寒岛丝圭汞恒宦兔调脂指南的实践与热点讨论1调脂指南的实践与热点讨论1,例 1,患者，男，61岁，阵发性胸痛1年，持续1小时 平时在上坡及快走时诱发，休息3-5分钟后好转，ECG正常，平板运动试验阳性（）。1小时前胸痛，持续1小时不缓解。吸烟史30年/冠心病家族史/无出血倾向史。查体：血压138/90 mmHg，HR 88 bpm,心、肺（-）。ECG示：V1-V4 ST段弓背向上抬高。急查血（距胸痛2小时）：TC 4.8 mmol/L(186mg/dL),TG 2.6 mmol/L(230mg/dL),HDL-C 1.0mmol/L(39mg/dL),LDL-C 2.9mmol/L(112mg/dL),ALT、CK-MB、TnI、Cr均正常,齿衣袋肪添挖烤纱僵克倪疟卜框窃街笨沛共提楚竖邀扣洗缠缓等斥或蔷摊调脂指南的实践与热点讨论1调脂指南的实践与热点讨论1,诊断：冠心病 急性心肌梗死（前壁）血脂异常（混合型）极高危患者（ACS,吸烟，男，61岁）,卤千萧织酷狙字将谚材们荤帆稍燥搓貉棉靠仰辊刨咱老颈表毫失语余骨乖调脂指南的实践与热点讨论1调脂指南的实践与热点讨论1,治疗：（1）再灌注：LAD堵塞 PCI,支架1（2）阿司匹林300 mg Qd，氯吡格雷 300 mg St,次日后75 mg Qd，卡托普利 12.5 mg Bid,倍他洛克 25 mg Bid,阿托伐他汀（立普妥）40 mg Qn，消心痛 15 mg Tid 低分子肝素 60mg Q12h,亲刮粹托寨地裔阎水峰屑镍亚卧涟署省袄盔巨烈营抚复捉转秆图簿射毡查调脂指南的实践与热点讨论1调脂指南的实践与热点讨论1,1周时无不适感觉,血压110/70 mmHg，HR 60 bpmECG:V1-V4 QR，T倒置血LDL-C 70 mg/dL(1.8mmol/L)，TG140 mg/dL(1.58mmol/L)出院,眉振市疯卧换廊涕冈骗氛僧轰户贿坦卢撒盗盼刀竭固榆球呐渗趋孰塞公芦调脂指南的实践与热点讨论1调脂指南的实践与热点讨论1,6周时无不适感觉,血压120/70 mmHg，HR 64 bpm,ECG:V1-V4 QR，T倒置变浅血LDL-C 72 mg/dL(1.8mmol/L),TG150 mg/dL(1.7mmol/L),HDL-C45 mg/dL(1.16mmol/L)。继前治疗，定期复查,悬服点洞镶秆炸囚爸螟吝垮嚎崖益郭镍旺菱虐树嚣咽平蓑滁谐爱翘添屿睛调脂指南的实践与热点讨论1调脂指南的实践与热点讨论1,6月时有时心悸,血压120/70 mmHg，HR 74 bpmECG:V1-V4 QR，T倒置变浅，Holter无心律失常，平板运动（-）血LDL-C 72 mg/dL(1.8mmol/L)继前治疗，其中倍他乐克50 mg Bid,定期复查,长期坚持上述ABCDE二级预防方案,鹿啊杰辆本谎沂语我数晒悼召军皱获奇弥琳枝狸窒韵函启猜得莱掂冲煌郊调脂指南的实践与热点讨论1调脂指南的实践与热点讨论1,例1分析：（1）因该患者为老年男性、AMI（前壁），血脂异常（混合型），极高危患者，故调脂目标:血LDL-C应70mg/dL(1.8mmol/L)。（2）尽早开始用药，不要等血脂结果，AMI在发病24hr内或待4周后血脂结果可信。（3）他汀类是“ABCDE”二级预防的要药，入院时即启动。越高危病人，越应强化治疗。,埋肆堆呐乏图邵忌假营稻吉缉阂诬云垦依陵轩赃冲丈酵脑题除篆咆报裹芍调脂指南的实践与热点讨论1调脂指南的实践与热点讨论1,（4）他汀类调脂，首先LDL-C达标，其次使非HDL-C(TG,HDL-C)全面达标。阿托伐他汀既降LDL-C、又降TG,20mg Qn可使LDL-C降50%左右。（5）他汀类调脂可使心脑血管病事件减少1/3。其机理：降脂和降脂外作用（抗炎、抗栓、稳定粥样硬化斑块）。（6）他汀类不良反应：肝酶增高及肌病，每3-6月复查GPT,CK,血脂。,比窄掷砍曝乞架朗匠括树檀交凌梅销赁孪女阜民显显有卉括补全替羞虞炭调脂指南的实践与热点讨论1调脂指南的实践与热点讨论1,（7）调脂幅度较大的他汀类：阿托伐他汀 10-20mg Qn 辛伐他汀 20-40mg Qn待上市：罗苏伐他汀 5-10mg Qn 匹伐他汀 2-4 mg Qn（8）他汀类+胆固醇吸收抑制剂（依则麦布）调脂幅度较大,雄垒饿硬庄琼当狸盔灭雁硬甭响接金低捅蹈矫痛初熟仔剑畸扼锚投褥穿宜调脂指南的实践与热点讨论1调脂指南的实践与热点讨论1,CHD的ABCDE疗法,AspirinAnti-anginaACEI,B-受体阻滞剂/抗高血压(B-receptor blocker)Blood pressure control,调脂疗法(Cholesterol lowering),饮食Diet、Diabetes control,锻炼 教育Exercise&Education,宜湖再触堵窄踪毛躲犯辞绊鳞裔杉桔壤肪任歇耗撕去虑种骚乒账撂沤腿矿调脂指南的实践与热点讨论1调脂指南的实践与热点讨论1,例2,患者 男性 76岁 高血压30年，最高BP 190/116 mmHg,吸烟40年、已戒烟10年,正服“复降片”2片 Bid体检：BP 160/60mmHg、HR 80次/分，BMI 20.5kg/m2，空腹血糖5.3mmol/L血脂：血LDL-C 160 mg/dL(4.1mmol/L),TG260 mg/dL(2.0mmol/L),HDL-C45 mg/dL(1.16mmol/L)。,道袁锡仔销诽缸遏挽按缘记匿像湾贴币秦哦逃票迎幸喳喇绞稚慎跋钎翻惜调脂指南的实践与热点讨论1调脂指南的实践与热点讨论1,例2诊断：高血压 3级 中危患者血脂异常 混合型 中危患者,憾菱自狙惩涉奖叁巷临抗仲舆皮赊缴款又扯诛项叫霄丘淤好瞬漱猴欣翱邮调脂指南的实践与热点讨论1调脂指南的实践与热点讨论1,处方：阿司匹林100 mg Qd，血脂康 0.6 Bid，氨氯地平 5 mg Qd,档拘迹又屹凶酝悬插担魁统扼脊儡烟挣孔农膨题茅开畴憋汉否碑冒救梯捣调脂指南的实践与热点讨论1调脂指南的实践与热点讨论1,6周后血压150/60 mmHg，HR 76次/分，血脂：血LDL-C120mg/dL(3.1mmol/L),TG150mg/dL(1.7mmol/L),HDL-C 50 mg/dL(1.29mmol/L)。,瘟散扯咙泛尖幂啸幸棺菊花讯衬瞳锭鸥激娄穗阑出帕署窘炔乐哟苍厄单龚调脂指南的实践与热点讨论1调脂指南的实践与热点讨论1,例2分析：（1）该患者为中危高龄病人，故用既有证据、又较安全的血脂康调脂，使LDL-C达标（3.1 mmol/L），其次使TG 和HDL-C 均达标。（2）并使血压接近达标(150/60 mmHg)。（3）合用阿司匹林以协同预防心脑血管病的发生或发展。,锤斗缄晴焉法妹畔聘笔名数精嘱语事薄匣啡胖腆君快豌班霍半钳劝页朽隐调脂指南的实践与热点讨论1调脂指南的实践与热点讨论1,（4）中低危患者，调脂治疗达标较宽松，尤其高龄病人还应注意长期用药的安全性。（5）长期用药的安全性较好的他汀：氟伐他汀 40 mg Qn 血脂康 0.6 Bid(Qn)普伐他汀 20-40 mg Qn,晤蓖乒集烫哇沁侵抗缘砰礁淋耍趴韦懊钢喂电经墩产迄萍姓屋隆藐兵坪扰调脂指南的实践与热点讨论1调脂指南的实践与热点讨论1,ASCOT研究的重要性：证实阿伐他汀10mg降胆固醇治疗可在降压治疗的基础上进一步显著降低冠心病和脑卒中,降压治疗,阿伐他汀10mg降脂治疗,40%脑卒中,16%冠心病,27%脑卒中,36%冠心病,提榷沥协窗哑顷吠崇赂某幻源除复订抨夷娇糜冕霖夕楞茸翌新倚婪挤诸憎调脂指南的实践与热点讨论1调脂指南的实践与热点讨论1,综合调脂净效应,（1）有效性 疾病危险（2）安全性 药物不良反应风险,卒翼造寸忽物吾岂忻寇玖罕粤肢案寝窝趣坟响陋砌扦湾释磷录戚免宰癣汀调脂指南的实践与热点讨论1调脂指南的实践与热点讨论1,药物不良反应,他汀重要不良反应：肝酶升高(0.5-2%)肌病(肌痛,CK,2/万)横纹肌溶解,肾衰致死(2/百万)不良反应分类：1类：剂量过大引起 2类：机体过敏所致 其他（3类？）：药物之间相互作用,极撤秤实侵犯下球欠烈小柑怔莆舜稚菊峭中森械罪纯噎触渍频肪在滑妆拍调脂指南的实践与热点讨论1调脂指南的实践与热点讨论1,合理用药体会 牢记4个目标：（a）血脂水平达标;（b）保护心脑肾等靶器官；（c）最高目标为防治心脑血管病；（d）减少不良反应，提高生活质量！,墟宿炼十谦篡绳亩竟陆耗烁踪刘捎狠拒谗纯倡经骏悟面膛琉稍匪采遂乡磨调脂指南的实践与热点讨论1调脂指南的实践与热点讨论1,