胸科医院ICU疾病护理常规.docx

重症医学科目录1.心肺复苏术后的护理常规11.1 型呼吸衰竭护理的护理常规43 .II型呼吸衰竭护理的护理常规74 .慢性支气管炎急性发作护理常规85 .重症肺炎的护理常规106 脊椎结核手术后护理常规127 .多器官功能衰竭(MOF)护理常规148 .肺结核的一般护理常规169 .气管切开病人的护理常规.1810.机械通气的护理常规.20IL全肺切除术的护理常规2212.肺叶切除术后的护理常规26心肺复苏术后的护理常规病情观察1、循环功能监护：心率、心律、血压、心电图，中心静脉压等2、呼吸功能监测：呼吸模式、呼吸频率、潮气量、血氧饱和度、动脉血气分析等3、脑功能监测：瞳孔的变化、肢体活动情况及有无抽搐等。4、肾功能监测：尿量、颜色和尿比重的变化。5、监测血糖的变化护理措施(1)恢复有效血液循环立即胸外心脏按压。病人仰卧，背置地面或垫硬板，术者双掌重叠，双肘直，用肩部力量以掌根垂直按压病人胸骨中、下1/3交界处，使胸骨下段下陷至少5cm,频率大于100次/分。心电监测，若是心室颤动，即行直流电非同步除颤。肾上腺素：静脉注射或肌肉注射。(2)呼吸停止时立即开放气道行人工呼吸将病人头后仰，抬高下须，清除口腔异物。口对口人工呼吸，吹气时要捏住病人鼻孔，如病人牙关紧闭，可口对鼻吹气，使病人胸部隆起为有效，胸外心脏按压与人工呼吸比30：2、按压与放松比1：2。吸氧。15分钟仍不恢复自主呼吸，应尽快气管插管使用机械通气，而不提倡用呼吸兴奋剂，以免增加大脑氧耗或引起抽搐惊厥。2.复苏后期处理(1)维持血液循环心脏复苏后常有低血压或休克，应适当补充血容量并用血管活性药，维护血压在正常水平。(2)维持有效通气功能继续吸氧。如自主呼吸尚未恢复，可继续用人工呼吸机；如自主呼吸恢复但不健全稳定，可酌用呼吸兴奋剂。(3)发现心律失常酌情处理。(4)积极进行脑复苏如心肺复苏时间较长，大脑功能会有不同程度损害，表现为意识障碍，活动能力障碍，甚至形成植物人，因此脑复苏是后期的重点。如意识障碍伴发热，应头部冰帽降温；防治脑水肿：酌用脱水剂、肾上腺糖皮质激素或白蛋白等。改善脑细胞代谢药：如ATP,辅酶A、脑活素、胞二磷胆碱等。氧自由基清除剂。高压氧舱治疗。(5)保护肾功能密切观察尿量及血肌酎，防治急性肾功能衰竭。健康教育1.生活中避免体力劳动，多休息，适当锻炼2.如感觉身体不适，及时到医院复查。I型呼吸衰竭护理的护理常规病情观察监测生命体征外，注意观察血氧饱和度(SaO2)变化。注意观察氧疗效果，如果呼吸频率正常，心率减慢，紫为减轻，神志好转，皮肤转暖，尿量增多，提示组织缺氧改善，氧疗有效。护理要点1.嘱患者绝对卧床休息，并保持舒适体位，如坐位或半坐卧位，以利呼吸。2 .给氧：I型呼吸衰竭患者需吸入较高浓度(Fi02>35%)的氧气，使氧分压提高到6080mmHg或Sa02>90%o3 .保持呼吸道通畅，促进痰液引流。在氧疗和改善通气之前,必须采取各种措施，使呼吸道保持通畅。观察痰的色、质、量、味及痰液的实验室检查结果。4 .用药护理1) .按医嘱及时准确给药，并观察疗效及不良反应。2) .患者使用呼吸兴奋剂时应保持呼吸道通畅，静滴时速度不宜过快，注意观察呼吸频率、节律、神志变化以及动脉血气的变化，以便调节剂量。5必要时按医嘱给予消炎、化痰、止喘药及超声雾化，促进痰液排出，以利呼吸。定时翻身拍背，改换体位，防止痰液瘀积、肺不张、感染。6,通气不足者给予人工辅助呼吸，按无创呼吸机护理常规护理，I型呼吸衰竭患者宜选用口鼻型面罩，以利于氧分压提高。必要时给予气管插管或气管切开。7. 指导患者呼吸，随时给患者提供支持与帮助。健康教育1.绝对卧床休息，病情恢复后，应按照医生及护士的指导进行活动，避免因活动所造成呼吸困难等不良后果。2 .配合氧疗，不要自行调整氧流量。3 .饮食上以高蛋白、高维生素，易消化饮食为宜。4 .进行有效咳嗽，掌握咳痰技巧。5,预防感冒、戒烟，戒酒。6.避免诱因，可按出院指导进行耐寒锻炼和呼吸功能锻炼，尽量避免与呼吸道感染患者接触，减少感染的机会。7,若有咳嗽加剧，痰液增多和变黄，气短加重等变化，应尽早就医。II型呼吸衰竭护理的护理常规病情观察监测生命体征外，注意观察血氧饱和度（SaOz）变化。注意观察氧疗效果，如果呼吸频率正常，心率减慢，紫给减轻，神志好转，皮肤转暖，尿量增多，提示组织缺氧改善，氧疗有效。护理要点1.嘱患者绝对卧床休息，并保持舒适体位，如坐位或半坐卧位，以利呼吸。2 .对型呼吸衰竭病人应给予低浓度鼻导管持续吸氧3 .保持呼吸道通畅，促进痰液引流，在氧疗和改善通气之前,采取措施，使呼吸道保持通畅。并注意观察痰的色、质、量、味。4 .危重患者或使用机械通气者应做好特护记录，并保持床单位平整、干燥，预防发生压疮。5 .使用鼻罩或口鼻面罩加压辅助机械通气者，做好该项护理有关事项。6 .病情危重患者建立人工气道（气管插管或气管切开）应按人工气道护理要求。7 .建立人工气道接呼吸机进行机械通气时应按机械通气护理要求。8 .用药护理(1)遵医嘱选择使用有效的抗生素控制呼吸道感染。(2)遵医嘱使用呼吸兴奋剂，必须保持呼吸道通畅。注意观察用药后反应；对烦躁不安、夜间失眠病人，慎用镇静剂,以防引起呼吸抑制。健康教育1.绝对卧床休息，病情恢复后，应按照医生及护士的指导进行活动，避免因活动所造成呼吸困难等不良后果。2,配合氧疗，不要自行调整氧流量。3 .饮食上以高蛋白、高维生素，易消化饮食为宜。4 .进行有效咳嗽，掌握咳痰技巧。5,预防感冒、戒烟，戒酒。6.避免诱因，可按出院指导进行耐寒锻炼和呼吸功能锻炼，尽量避免与呼吸道感染患者接触，减少感染的机会。7,若有咳嗽加剧，痰液增多和变黄，气短加重等变化，应尽早就医。慢性支气管炎急性发作护理常规病情观察临床表现为咳嗽、咯痰伴畏寒、发热、头痛及四肢酸痛等症状。两肺呼吸音增粗、散在干湿罗音。白细胞计数正常，X线检查肺部正常或纹理增粗。护理要点1 .为病人调整舒适的坐位或半坐位，鼓励病人缓慢的深呼吸。2 .协助病人排痰，指导病人咳嗽时坐起，身体前倾，给病人拍背鼓励其将痰咳出。痰液粘稠时多饮水。3 .呼吸困难者予给氧，遵医嘱给予鼻导管持续吸氧，注意湿化后给氧。4 .按医嘱使用支气管解痉药物和抗炎药物。5 .哮喘发作时陪伴病人身边，解释病情，消除紧张情绪，勿讲话及进食，缓解时给予营养丰富、高维生素的清淡流质或半流质饮食，多吃水果和蔬菜，多饮水。健康教育1 .居室内禁放花、草、地毯、羽毛制品等。2 .忌食诱发哮喘的食物，如鱼、蛋、虾等。3 .避免刺激气体、烟雾、灰尘和油烟等。4 .避免精神紧张和剧烈运动。5 .注意保暖，避免受凉及上呼吸道感染。6 .寻找过敏原，避免接触过敏原。7 .戒烟。8 .指导病人哮喘发作的先兆，如出现胸部发紧，呼吸不畅,喉部发痒，打喷嚏，咳嗽等症状，应及时告诉医护人员，及时采取预防措施。重症肺炎的护理常规病情观察病初期可有发热，咳嗽，流涕等上呼吸道感染症状，痰液增多而呈粘液脓性或纯脓性。胸部有剧烈的刀割样锐痛或针刺样疼痛，随呼吸和咳嗽而加重，严重者有呼吸困难和口唇紫绢。护理措施1.喘憋严重不能进食者或应用抗生素时给予静脉滴注，液体量不宜过多，观察输液滴速，不宜过快，防止发生肺水肿。2 .根据患者缺氧程度选用鼻导管或面罩吸氧，对I型呼吸衰竭给予高流量吸氧或面罩吸氧46Lmin,型呼吸衰竭应给予持续低流量吸氧l2Lmin,根据动脉血气分析结果及时调整氧气流量和浓度，注意观察用氧效果。3 .30分钟测量体温一次，注意血压、脉搏的变化，防止出汗过多致虚脱，加重病情。可给予药物及物理降温等处理，注意不要降温过快以免引起虚脱。4 .密切观察患者的神志、瞳孔、生命体征及血氧饱和度的变化，做好各项记录，特别注意患者呼吸频率、节律、深浅度的变化，发现变化及时通知医生处理。5 .根据病人病情采取半卧位，即抬高床头30o45oo指导患者正确排痰，必要时吸痰，患者需行机械通气治疗，根据血气分析及时撤机，避免患者对呼吸机造成依赖性。6 .心功能不全是重症肺炎最常见的并发症，护士应加强巡视，发现患者烦躁不安、脉速、口唇发缙、面色苍白，立即报告医生，及时抢救。7 .鼓励患者进高热量、高蛋白饮食，并要多饮水。8,心理护理：患者病情重，护士要用通俗易懂的语言和患者进行沟通，介绍各种检查治疗的目的及配合方法，提高患者的依从性；健康指导1 .积极预防上呼吸道感染，如避免受凉、过度劳累。天气变化时及时增减衣服，感冒流行时少去公共场所。2 .减少异物对呼吸道刺激，鼓励病人戒烟。3 .适当锻炼身体，增加户外活动，保持生活规律、心情愉快，增强机体抵抗力。4 .多进高蛋白、高热量、高维生素、易消化的食物。新鲜水果和蔬菜提供维生素C,能帮助身体抵抗疾病。脊椎结核手术后护理常规病情观察1 .全身症状：患者常有午后低热、脉快、食欲不振、消瘦、盗汗、疲乏无力等全身中毒反应。儿童病人常有性情急躁、不爱活动、抱时哭啼或夜啼等现象。2 .局部症状：（1）.局部疼痛与放射痛。（2）.姿势异常与畸形。寒性脓肿与窦道。（4） .脊髓与马尾神经损伤。术后护理：1 .保持病室安静、整洁、空气流通，以利于病人休息。2 .绝对卧硬板床休息。3 .密切观察血压、脉搏、呼吸变化，直至平稳。4 .颈、胸椎术后6小时进流食，胸腰段及腰撕椎手术待排气后进流食。5 .观察局部有无渗血，渗血较多时可加压包扎，并通知医生。6 .观察四肢运动、感觉和排尿情况，注意有无术后神经功能障碍，或原有神经功能障碍的恢复情况。7 .协助病人定时翻身，翻身时需保持躯干稳定，以免脊柱扭转或屈曲。8 .按引流管护理、尿管护理规程，做好各项基础护理。9 .功能锻炼。健康教育1.绝对卧硬板床13个月。2 .加强营养，调整饮食，保持良好的心境。3 .坚持药物治疗，定期检查肝肾功能等。4 .功能锻炼。5 .遵医嘱定期复查，病情变化随诊。多器官功能衰竭（MOF）护理常规病情观察第一期有气急及呼吸性碱中毒早期改变，出现氧缺乏。第二期呼吸急促，出现黄疸和血小板数下降。容易出现呼吸窘迫，呼吸频率加快，PaOz明显降低第三期每个器官系统都有明显的临床异常表现有明显的MOF表现，休克、心排血量减少、水肿严重缺氧和呼吸进行性困难，出现青紫。第四期患者已处于濒死状态，心脏负荷增加呼吸不规则甚至暂停，少尿，可出现肝性脑病和昏迷。护理要点1 .呼吸系统：保持气道通畅吸氧呼吸机支持疗法防止肺水肿。2 .循环功能：维持有效循环血容量应用血管活性药物其他循环功能的支持疗法。3 .肝脏：供给维生素补充热量补充新鲜血浆、白蛋白和支链氨基酸，利于保护肝脏和肝细胞合成蛋白。4 .肾脏：（1）使用利尿药透析疗法避免应用对肾脏有损害的药物。5 .血液系统：对于因为血小板或凝血因子大幅度下降引起的出血，可输浓缩血小板或新鲜冰冻血浆。健康教育1、保持室内空气流通，温度、湿度适宜，注意保暖。2、病人取半卧位或端坐位，安静休息，避免精神刺激和情绪紧张、保证充足睡眠3、预防便秘，保持大便通畅，必要时服用缓泻剂。4、根据病情选择合理的饮食。肺结核一般护理常规【观察要点】1 .体温、脉搏、呼吸和血压。2 .有无咳嗽、咳痰、胸痛、咯血等症状。3 .有无全身中毒症状，如乏力、午后低热、食欲减退、体重减轻和夜间盗汗等。4 .有无接触史，了解病人的生活条件、生活环境。【护理措施】1 .咳嗽、咳痰的护理(1)观察咳嗽的性质、时间、有无痰液产生，痰液的性质。(2)指导比人有效的咳嗽、咳痰。(3)遵医嘱给予相应的止咳祛痰药。(4)喉痒时可用雾化器湿化气道，痰多时采取体位引流。2 .发热的护理(1)应卧床休息，维持出入量平衡，当病人有大量盗汗时，应给予足够液体，以补充丢失的水分。(2) 监测体温变化，必要时遵医嘱给药物理降温或给予药物降温。(3) 保持室内适宜的温湿度，定时开窗通风，保持空气清新，但注意勿使病人着凉。3 .活动期或咯血时应卧床休息，取患侧卧位，并给予冰袋患侧冷敷，恢复期病人可以参加户外活动和适当体育锻炼。气管切开病人的护理常规病情观察1 .密切观察患者生命体征2 .患者的心理状态。3 .定期检查内套管固定带松紧程度应适宜，定期观察受压皮肤情况4 .观察患者痰液的性质、颜色、量。护理措施1 将患者安置于安静、整洁、空气新鲜的病室内，保持温湿度适宜。2 气管套口覆盖1-2层纱布。3 取平卧或侧卧位，去枕使颈部舒展，24-48小时后病情允许可取半卧位。4 定期检查内套管固定带松紧程度应适宜，定期观察受压皮肤情况。5 保持气管内套管通畅，吸痰时遵守无菌操作原则。6 密切观察生命体征，如发现生命体征变化，立即检查内套管是否通畅。7 做好心理护理，鼓励病人多饮水，进食高维生素、高蛋白食物。8 禁用吗啡、杜冷丁等抑制呼吸药物。9 按时给予雾化吸入，指导病人正确咳嗽咳痰，如痰液粘稠给予充分湿化或排痰机叩背治疗。健康教育1 .向患者说明气管切开的目的及注意事项2 .鼓励患者进行有效呼吸，鼓励咳嗽，及早拔管3 .指导出院的患者及家属切不可取出外套管，防止发生窒息；经常检查系带是否固定牢固，以防外套管脱出发生意外,松紧度以能容纳一指为宜；预防感染保持切口处清洁干燥。定期来医院复查。机械通气的护理常规病情观察1 .密切观察患者生命体征及意识状态2 .定期检查呼吸机管路封闭性，保持管路的通畅3 .密切观察患者的口腔黏膜情况4 .密切观察患者的心理情况护理措施1 .管道的护理：应保持呼吸机管路的封闭性（除吸痰外），保持呼吸管路通气通畅，积液瓶应在管路的最低点，及时倾倒冷凝水。2 .观察患者的神志，昏迷患者应观察其瞳孔变化；观察口唇及四肢颜色，是否出现末梢循环障碍。3 .监测呼吸频率、血氧饱和度的变化，观察胸廓起伏情况，自主呼吸与机械通气的协调性及通气量。4 .口腔护理：每日应用生理盐水或漱口水进行口腔护理每日2-3次，注意无菌操作。5 .气管插管要4-6小时监测气囊压力，保持在25-30CnIH20。6 .定时复查血气情况，以准确调节呼吸机参数。7,给予患者做好心理护理，保持病室内安静整洁。健康教育专科疾病护理常规1 .向患者和家属详细解释机械通气的必要性及机械通气后引起的失语、吞咽困难进食障碍等是暂时的，消除患者紧张、反抗等不良情绪，教会患者简单的手语方法及提供写字板以帮助表达各种需求。2 .患者进行机械通气过程中若出现呼吸困难加重、胸痛等不适及时报告医务人员。3 .强调施行机械通气过程中口腔护理、翻身拍背、有效咳嗽、吸痰等的重要性，使患者能配合各项基础护理操作。全肺切除术的护理常规【观察要点】1、术后观察生命体征的变化2、观察胸腔闭式引流管的情况3、观察呼吸功能的恢复情况4、观察病人术后疼痛的情况【术后护理】1、卧位：术后去枕平卧位，头偏向一侧，麻醉清醒后，脉搏，血压平稳，平卧6小时后改半卧位。2、严密观察体温、脉搏、呼吸、血压变化，监测血氧饱和度，如有血压不稳定或心率不齐，应适当延长监测时间，做好特护记录。3、给氧：全肺切除术后常规给氧，监测病人的血氧饱和度,根据血氧情况调节氧流量。4、禁食：术后禁食，待病人病情允许后可指导病人合理饮食，先少量饮水，无呛咳后再逐渐进食，早期宜清淡、宜消化的半流食，逐渐增加蛋白质，热量，维生素丰富的饮食，增加营养的摄入，同时注意进食粗纤维饮食，保持大便通畅5、胸腔引流管的护理：全肺切除术后，应夹闭胸腔引流管,注意观察气管位置是否居中有无向健侧移位等情况，如证实疾病护理常规胸膜腔压力增大，有积液、积气，应开放胸腔引流管排出积液和积气，以防止纵膈移位。6、加强呼吸道护理：保持呼吸道通畅，术后第一天遵医嘱给予雾化吸入，协助有效咳嗽、排痰，指导患者有效深呼吸运动有利肺复张，防止肺部并发症7、疼痛护理：协助患者取舒适卧位，避免管路牵拉引起疼痛，咳嗽时要协助患者固定胸廓，减轻由于咳嗽引起的切口疼痛，必要时遵医嘱使用止痛泵，以减轻疼痛8、中心静脉压监测：术后测定中心静脉压，以利于确定输血，补液的速度及量，全肺切除患者，严格控制钠盐摄入量,24小时补液量控制在200OmI内，严格控制输液速度，一般情况下每分钟2030滴。中心静脉压维持在6-12Cm水柱，做好中心静脉置管护理。9、注意观察手术部位敷料包扎情况，有无渗血，敷料潮湿及时通知医生更换【健康指导】1、 术后发热，血痰等一些常见情况，应对病人做适当解释2、 患者血压平稳后可鼓励和协助进行肢体功能锻炼，如病情稳定，全肺切除术后7天可下床活动，心功能差者适当延长卧床时间3、 注意保持精神愉快，情绪稳定4、康复阶段，帮助患者树立信心，面对现实，消除一切不良习惯，保持愉快心情，劳逸结合，提高自身免疫力，防止受凉感冒，巩固治疗效果5、患者在出院时为其进行出院后有关休息，饮食，随诊等方面的讲解。肺叶切除术的护理常规【观察要点】1、术后观察生命体征的变化2、观察胸腔闭式引流管的情况3、观察术后呼吸功能的恢复情况，应早期活动，加强功能锻炼。4、观察病人术后疼痛的情况，及时止痛。【术后护理】1、病情观察：术后常规去枕平卧位，持续心电监护，血氧监测、吸氧，全麻清醒后6小时取半卧位，摇高床头30。-45oo2、呼吸道管理：术后保持呼吸道通畅，及时排除呼吸道的分泌物，遵医嘱给予雾化吸入，每日两次。3、胸腔引流管护理：术后协助患者平卧6小时改半卧位，密切观察水封瓶盖有无松动，管路有无脱落，扭曲，打折或脱出，保持水封瓶引流管引流通畅，防止血块堵塞管腔，并观察水封瓶内水柱波动情况，引流液的性质、颜色、量，并做好记录，如引流量在100200毫升/小时以上，且连续3小时或引流出较多新鲜血液，在瓶内很快凝固，手握引流管有热感，患者脸色苍白，均为出血征象，应及时报告医生，若引流液浑浊并有漏气现象，患者有发热、刺激性咳嗽，咳出痰液与引流液一样，应考虑吻合口痿。4、预防肺水肿及心力衰竭一般输液速度保持在2030滴/分,每日总输出液量保持在1500毫升左右，并限制氧化钠的用量，以防肺水肿及心力衰竭。5、饮食指导：术后6小时给予高蛋白、高热量、高维生素、易消化的流食或半流食，避免进食过多使呼吸道分泌物增加的甜食及易胀气的食物。6、控制感染：术后静脉给予抗生素控制感染，维持水电解质平衡，补充营养提高机体抵抗力，对于结核病人进行常规的抗结核治疗。7、适当给予镇痛：减轻病痛，有利于呼吸及有效咳痰，利于术后患者休息及术后恢复8、注意观察手术部位敷料包扎情况，有无渗血，敷料潮湿及时通知医生更换。9、早期活动，加强功能锻炼，做深呼吸运动，吹瓶子或吹气球，要求反复吹，对促进肺部复张，痰液排出及机体的恢复有着重要的作用，并指导患者进行关节活动锻炼，如术侧手臂上举，爬墙及肩关节向前活动等，肩关节活动范围恢复至术前水平并预防肩下垂。【健康指导】1、禁止重体力活动，适当进行体育运动，增强体质。2、指导病人在床上进行肢体功能锻炼，维持关节运动及正常姿势，促进手术后患者肢体功能恢复。3、注意保持精神愉快，情绪稳定。4、积极评估患者的心理状态及社会支持情况，多关心爱护患者，建立良好的护患关系，取得家属的配合。6、遵医嘱及时，准确用药，并定期复诊。