神经外科围手术期疼痛护理的现状及进展.docx

神经外科围手术期疼痛护理的现状及进展神经外科围手术期患者的疼痛有其自身特点，由于害怕应用镇痛药物会影响意识程度的评估，相当一部分患者的疼痛得不到应用的重视和及时的处理，而实际上患者的疼痛往往比预想的要严重的多，因此，如何缓解和减轻脑肿瘤患者的疼痛成为摆在护理人员面前的一个重大问题，是护理人员面对的一项重大挑战。本文就神经外科围手术期疼痛的护理做一综述。从疼痛产生的原因及神经外科患者疼痛的特点、疼痛的评估方法、综合性治疗的原则及措施（包括用药护理、心理护理、生活护理、镇痛的疗效的评估）等角度进行了详细的论述，并介绍了相关研究的进展。最后，我们认为，在实际操作过程中，应遵循标准化、正规化的理念，使用统一的量表进行疼痛程度的评估，进而按照评估的结果选用相应的治疗措施，治疗措施应是综合性的，应包括用药护理、心理护理、生活护理等方面,在治疗后应及时进行镇痛效果的评估，以期决定进一步处理措施。当前，对神经外科围手术期的疼痛的临床研究取得了一定的进展，如自控镇静法、多模式疼痛干预措施的应用等，值得在临床工作中推广。标签：神经外科；围手术期；疼痛疼痛是人体受到各种损害性刺激时的感觉反应。对于神经外科患者来说，围手术期疼痛严重影响了患者的活动和睡眠。传统通常采用口服或间断肌肉注射止痛药进行阵痛。但由于担心大量镇痛药物对患者意识观察有影响，以至于70%的患者存在不同程度的镇痛不全。值得注意的是开颅术后的疼痛，既往曾经认为开卢页术后的疼痛极其轻微，因此其疼痛常常被忽视而得不到应用的重视和处理，但现有的研究表明，开颅术后患者的疼痛实际上比预想的要严重的多，近年来的研究表明，80%以上的开颅手术会引起术后明显疼痛，其程度为中至重度，其中约50%的患者术后疼痛治疗不够完善1-4,因此应引起足够的重视5,6O疼痛本身虽然具有保护性和防御性功能，但在生理方面。疼痛可引起血压升高、呼吸加快，心动过速、恶心、呕吐、肌肉收缩、强迫体位、出汗等。在心理方面。疼痛刺激可使患者出现失眠、焦虑、甚至产生无助感等负性心理活动。特别是术后患者，疼痛可使手术部位肌张力增加，不利于术后患者早期下床，可影响机体的恢复过程。因此，如何缓解和减轻神经外科围手术期患者的疼痛成为摆在护理人员面前的一个重大问题，是护理人员面对的一项重大挑战刀。下文拟就神经外科围手术期疼痛的护理做一综述。1疼痛羟生的原因及神经外科患者疼痛的特点对于神经外科患者而言，不同疾病、围手术期不同阶段的疼痛有各自的特点。如脑肿瘤患者，疼痛的原因多来自于肿瘤所导致的颅内压增高对硬脑膜痛敏结构的压迫，其特点为多发生在清晨4、5点，疼痛往往是在睡眠时发作，患者经常会被疼醒，起床后进行适当的活动或至8、9点后疼痛就会逐渐减轻直至消失。疼痛的范围多发生于前额及颗部，为持续性头痛阵发性加剧，并伴有头晕头痛7O而对于脑动脉瘤、脑动静脉畸形等脑血管疾病导致的蛛网膜下腔出血（SAH）患者，头痛则多较剧烈，头痛的原因主要为高颅压和血细胞破坏后释放大量5-羟色胺、内皮素、缓激肽等血管活性物质，对脑脊膜的刺激形成一种炎性反应，引起头痛，其特点为持续较剧烈的头痛，待血性成分逐渐吸收后才能逐渐缓解8,9o同样的，术前和术后患者的头痛的原因也不相同。术前患者的头痛的原因如前所述，而对于术后患者，疼痛多来自于手术所造成的创伤。如DeBenedittis等10和Quiney等11分别认为神经外科患者开颅术后头痛的发病率是60.0%和88.0%,认为颈后枕部入路由于术后肌肉张力较大以及活动时手术切口易受牵拉,频下入路破坏颜肌，影响上下颌运动等，都易引起术后头痛12。经口鼻蝶垂体瘤切除术后，由于损伤了三叉神经及上颌神经分布区的蝶窦、鞍底硬膜等组织，头痛最为剧烈，而经额顶入路只是头皮、骨膜损伤，术后头痛较轻12。2疼痛的评估方法随着医学的进步，对疼痛的评估和治疗逐渐倾向于标准化、正规化，而标准化和正规化治疗疼痛的基础在于对疼痛的程度进行科学的评估。目前，主流的评估疼痛的标准是使用主诉疼痛程度分级法（VRS）：轻度疼痛：可以感觉到疼痛但可忍受，生活正常，睡眠不受干扰；中度疼痛：疼痛症状明显，不能够忍受，需要服用镇痛药物，睡眠质量受影响；重度疼痛：疼痛剧烈，患者往往不能忍受，需要服用镇痛药物，睡眠受严重干扰，有时伴有自主神经紊乱或被动体位力。在实际应用中采用010数字疼痛强度量表（NRS）让患者描述头痛强度，当23时需加强环境管理，减少探视人员，操作做到四轻，避免周围环境对患者的刺激，加剧其自身对疼痛的心理暗示；同时可嘱其避免感冒咳嗽，保持大便通畅，以免一过性颅内压增高，当27时遵医嘱给与止痛治疗13。3综合性治疗的原则及措施由于神经外科患者围手术期多体质较虚弱，或者存在对使用镇痛措施的顾虑，如害怕使用镇痛药物成瘾、担心镇痛后影响病情观察等，因此，需要护理人员及时、主动地做好患者疼痛程度的评估，使用量表及时了解疼痛的强度，巡视病房时认真倾听患者主诉，掌握其疼痛的特点及规律，及时给予直通干预，从生理、心理、环境几方面消除引起疼痛的因素，使患者疼痛减轻，舒适感增加U3。护理的方法及原则包括以下方面。3.1 用药护理即在对患者在进行治疗时，护理人员应该严格按照WTo及其他协会推荐的三阶止痛治疗原则，具体原则为：口服给药、按阶梯给药、按时给药、个体化给药，注意具体细节14。如对于轻度疼痛的患者给予轻度镇痛药如非俗体类的阿司匹林、消炎痛、扑热息痛等药物；中度疼痛患者给予弱阿片类的可待因、强痛定、曲马多等药物，重度疼痛的患者给予强阿片类的吗啡或吗啡控释片等药物。对于中度和重度疼痛的患者在止痛的同时口服安定、多塞平等具有镇静作用的药物，可以减少镇痛药物的用量以及调节患者的精神状态，改善患者的睡眠质量15。3.2 心理护理包括如下几个方面：对患者进行个体心理疏导：根据患者的具体情况进行个体的心理健康指导，医护人员要耐心的倾情患者的心声，了解患者内心的恐惧与担忧，对患者进行有效的心理疏导；开展健康教育讲座：有些患者因为对疾病的认识不全面，使得他们过于恐惧疾病，往往造成沉重的心理负担。经常进行疾病健康教育讲座，普及脑肿瘤的相关知识，并让疼痛已经缓解或正在缓解的患者为其他患者讲解经验，对心理有问题的患者进行有针对性的心理疏导，同时护理人员也应多鼓励患者，增加患者战胜疾病的勇气与信心；指导家属支持，使患者回归社会：对患者的家属进行脑肿瘤疾病相关知识的普及，体谅患者由于患病而产生的心理与生理上的变化，耐心的与患者进交流，消除患者内心的恐惧、担忧与焦虑，无条件的给予患者心理上的支持与生活上的帮助，并督促患者正确使用药物，使其早日回归社会。3.3生活护理即在护理工作中应密切观察患者的病情变化，观察生命体征的变化、不良反应和副作用，如果出现异常要及时通知医师进行治疗。病房内要保持干净整洁，避免大声的喧哗，使患者拥有一个安静的环境进行休息。护士要指导患者进行合理的饮食，多食用高蛋白、高热量以及高维生素的食物，少食多餐，避免冷硬和具有刺激性的食物。3.4镇痛的疗效的评估在进行相关干预措施后，应及时进行疗效的评估，以决定是否需要采取进一步的治疗措施。可将疗效的评估归纳为以下几点：显效：经过有效的护理干预后，患者的疼痛症状消失或明显好转；有效：患者经过治疗后疼痛较治疗前有所缓解或减轻，在患者的忍受范围内；无效：患者与治疗前相比其疼痛症状无明显缓解。对于有效的患者应继续加强观察，视具体情况决定是否需追加治疗措施；对于无效的患者应追加治疗措施。4目前研究的现状及展望有多家单位对神经外科患者的镇痛进行了有益的探索。陈蕾等16将自控镇静法应用于经鼻蝶垂体瘤患者术后的镇痛，观察其镇痛效果，以及对患者意识、临床指标的影响。结果发现自控静脉镇痛法用于垂体瘤切除术后患者在有效降低术后疼痛程度的同时，并不出现对患者意识的抑制作用，从而保证对患者意识判断的准确性，减少术后不良反应的发生，缩短平均住院日。由于颅脑手术后意识的观察至关重要，因此对经鼻蝶人路垂体瘤切除术后患者止痛药及止痛方式的选择极为严格。通常在临床工作中由于害怕肌肉注射盐酸赈替咤对患者意识观察有影响及药物过量、成瘾等弊端，医生对颅脑手术后疼痛常采取慎用止痛药的态度，因脑肿瘤切除术后患者存在着不同程度的镇痛不全。自控镇静法术后镇痛较广泛应用于妇产科、胸外科和普通外科17-19,但应用于颅脑手术后患者尚未见文献报道，该研究做了很好的尝试，值得在临床护理工作中推广。自控镇静法的理论依据是患者根据自己的痛感自行决定给药的剂量.使体内的镇痛药物浓度处于最低有效浓度.该方法为术后患者提供了持续稳定、符合不同患者、不同时段对镇痛剂的需求，满足了患者对疼痛个体化治疗的要求.经该方法给药准确性高，有效维持稳定的血药浓度，使患者持续无痛，最大限度地避免了止痛药的毒副作用，避免了间断肌肉注射盐酸哌替咤难以达到最佳镇痛的弊端。程燕则研究了采用包括护理措施在内的多模式疼痛干预对开颅手术患者术后疼痛程度的影响，发现联合术前头痛教育和临床护理路径(CliniCalnursingpathway,CNP)可显著减轻开颅手术患者术后的疼痛程度，且比单一实实CNP有更明确的镇痛效果，值得临床推广应用。研究发现应用CNP不仅能达到有效镇痛，还能减少镇痛药物的用量和不良反应。目前，术前疼痛教育在缓解术后疼痛中的作用已得到了较多的研究，已被证实对胸部和腹部手术患者术后疼痛具有较好的镇痛的效果1。而CNP是临床路径在护理管理中的具体策略，是以兼顾成本和效益为目的，依据每天标准护理计划为某一类特殊疾病所制定的临床护理管理模式，主要包括健康教育的内容，其在实际应用中几个重要的时间节点包括入院时、手术前Id、术后13d、出院前。该研究的结果提示我们应在临床工作中结合多种方法，探索多模式干预措施对护理质量的提高作用。赵蕊等则研究了术后头位对疼痛程度的影响，发现在不影响颅脑术后患者病情的情况下，给予抬高床头30。的做法能较好缓解术后疼痛，尤其对于胶质瘤和脑膜瘤患者，值得临床推广应用12。4小结总之，对神经外科围手术期的患者，应高度重视对疼痛的处理，且要明了不同类型、不同时期患者的疼痛的特点，做到有的放矢。在实际操作过程中，应遵循标准化、正规化的理念，使用统一的量表进行疼痛程度的评估，进而按照评估的结果选用相应的治疗措施，治疗措施应是综合性的，应包括用药护理、心理护理、生活护理等方面，在治疗后应及时进行镇痛效果的评估，以期决定进一步处理措施。当前，对神经外科围手术期的疼痛的临床研究取得了一定的进展，如自控镇静法、多模式疼痛干预措施的应用等，值得在临床工作中推广。参考文献：Ul程燕.术前疼痛教育联合临床护理路径对开颅手术患者术后疼痛的镇痛疗效J.健康研究，2013,33(3)：213-215.12)RobertsGC.Post-craniotomyanalgesia：currentpracticesinBritishneurosurgicalcentres-asurveyofpost-craniotomyanalgesicpracticesJ.EurJAnaesthesiob2005,22(5)：328-332.l3KlimekM,UbbenJF,AmmannJ,etal.Paininneurosurgicallytreatedpatients：aprospectiveobservationalstudyJ.JNeurosurg,2006,104(3)：350-359.4GottschalkA,BerkowLC,StevensRD,etal.ProspectiveevaluationofpainandanalgesicusefollowingmajorelectiveintracranialsurgeryJ.JNeurosurg,2007,106(2)：210-216.5王凌雁，淼，黄珍丽，等.经蝶垂体瘤切除术后患者重度疼痛的危险因素J.中华麻醉学杂志，2013,33(2)：252-253.6张雪梅，侯春梅，王会文，等.神经外科开颅术后患者疼痛及控制状况的调杳J.中华现代护理杂志，2012,18(29)：35173519.7何卫娥.动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者疼痛原因分析及护理对策J.中国疼痛医学杂志，2010,16(4)：256.8洪菊.外伤性蛛网膜下腔出血患者的规范化疼痛管理J.中国医学创新，2011,08(16)：119-120.9DeBenedittisG,LorenzettiA,MiglioreM,etal.Postoperativepaininneurosurgery：apilotstudyinbrainsurgeryIJ.Neurosurgery,1996,38(3)：466-469,469-470.1OJQuineyN,CooperR,StonehamM,etal.Painaftercraniotomy.Atimeforreappraisal?J.BrJNeurosurg,1996,10(3)：295-299.UIl赵蕊，崔向丽.头高位对颅脑手术后患者头痛的影响J.护理学报，2010,17(4)：35-36.崔建，郑春秀.神经内镜下经鼻腔或口咽入路切除颅底脊索瘤的护理J.护理学杂志,2008,23(8)：21-22.口引于淑萍，殷群，迟君华.脑肿瘤患者的临床护理J.中国中医药现代远程教育,2011,09(9)：113-114.14左效艳，张继梅.癌症患者疼痛的临床护理干预J.实用医药杂志，2011,28(2)：150-151.15陈蕾，夏义荣，孙彩虹.经鼻蝶入路垂体瘤切除术后患者自控静脉镇痛法的效果观察J.现代护理，2007,13(20)：1931-1932.16廖少玲，曾三梅，李小林.自控镇痛对剖宫产产后抑郁症发病率影响的研究J.中阈实用护理杂志，2012,13(13)：1-3.17熊章荣，张在空，刘预，等.术后自控镇痛不同给药途径对食管癌患者T淋巴细胞亚群及NK细胞的影响J.临床麻醉学杂志,2010(12)：1066-1069.18张韶南.胸段硬膜外麻醉联合术后自控镇痛对开胸手术患者细胞免疫功能的影响J.细胞与分子免疫学杂志，2010,26(7)：697-698.l!9GottschalkA,YasterM.TheperioperativemanagementofpainfromintracranialsurgeryJ.NeurocritCare,2009,10(3)：387-402.