秦皇岛市基本保险参保人员门诊特殊慢性病申报表.docx

秦皇岛市基本保险参保人员门诊特殊慢性病申报表贝占昭八、片处工作单位河北科技师范学院联系电话姓名性别人员类别身份证号码个人缴费编号申报病种定点医院所在单位,屋见情况属实（盖章）年月日劳动部门初审意见（盖章）年月日专家鉴定意见专家签字：年月日劳动行政部门签发证书科室负责人（签字）年月日说明：1.“贴照片处”需贴近期1寸免冠彩色照片。2.“初审意见”一栏由市劳动行政部门根据患者所申报病种和提供资料，签署初步审核意见。3.“专家鉴定意见”一栏由参加鉴定的专家根据患者申报病种及所提供的证明资料签署鉴定意见。4.灵活就业人员申报时，“工作单位”一栏统一由劳动行政部门加盖“个人申报慢病专用章”。