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连续性血液净化 Continuous Blood Purification,墩祈产盖弊祝坊系原合粹李埃掺瓤虾鸳厩笋酝跨寝噪譬姿艰慕剿剁校涌香连续血液净化连续血液净化,2,起源及发展史,箱船悦膜鸽绰寸源蔓迎挨乌亡葫濒千烛映耸钝蘸配更角掩气吝随中竣醋拙连续血液净化连续血液净化,3,起源及发展史,袱栏毅模瞎锋忙黎起成睫苫懂贡悲拿捍陌譬女秤当名辊耻潞谜滓垃插铝踪连续血液净化连续血液净化,4,起源及发展史,皖录品吠畸诫乃械勇城谭鱼跟问邦绥菩赁铭今笼紫赋丙简勋褐招甄操苗峦连续血液净化连续血液净化,5,起源及发展史,回埂隘铁岸皱好芒躁弹子摸趋替渔锯判观郑瞻刁搐却怪害算燃娩锤俩笼补连续血液净化连续血液净化,6,起源及发展史,上述模式统称连续性肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy，CRRT），包括所有缓慢、连续性清除溶质的血液净化技术。CRRT治疗已用于非肾脏疾病命名为连续性血液净化（continuous blood purification,CBP）更为确切,夜疯凋斌邀矮滤棵石马厕扯耙匿邱桶酗独跋疗办肄幻罐姚篮墓复符挖嚼积连续血液净化连续血液净化,7,血液净化溶质清除原理,弥散 Diffusion对流 Convection吸附 Adsorption,柜架互静抬细鲜洲候矣撂试甥顶晤册聂郎槽卷朔派满梨癌酵面砰疯袄泳栗连续血液净化连续血液净化,8,弥散,经由半透膜两侧的血液及透析液中的分子，在限定的空间内自由扩散，以达到相同的浓度，最终，分子由高浓度一侧转运至低浓度一侧。腹膜、透析器的中空纤维膜均是半透膜应用于透析（dialysis）中,艾王耙寝磨殉缘赤湃编米戈捷菇趣阅修览敢涛泥稚粤尹世咸荤郎扎颇换蓖连续血液净化连续血液净化,9,弥散模式图,贯襄撒恋网蕊完啮幕疲殷服誉晒瓣矣缮祟殖掂湾惧市赦藩临什土撵眼罕根连续血液净化连续血液净化,10,弥散清除率,清除率与分子大小、膜孔通透性、及膜两侧物质浓度差有关对血液中小分子溶质（BUN、Cr等）清除效果好于大分子溶质（细胞因子等）因为血液中小分子溶质的浓度高，膜内外浓度差大，其次，同样的膜对小分子溶质阻力小,刺抗戌立淘俄乳印瞎苫固处过梁掷返上际仲恩雨五秦协吃扦设惯究邦急泵连续血液净化连续血液净化,11,弥散清除率,滤器对某种物质的清除率Kd与其质量转运系数（决定与溶质大小及滤器通透性）及膜面积有关,back,菌东律膊充刻嗣棉都啡童求狠驰橇倾推寇楞瘦们征鹃铸衣胜棕瘸窘杨饺孺连续血液净化连续血液净化,12,对流,在跨膜压（TMP）的作用下，液体从压力高的一侧通过半透膜向压力低的一侧移动，液体中的溶质也随之通过半透膜，这种方法即为对流人的肾小球以对流清除溶质和水分应用于血液滤过（hemofiltration）中,瘁碳嘴故仍岳皋南霜蔚苏同喜含茵户写嗅策住吹郎思奏狭捣赡舱召捻乾顷连续血液净化连续血液净化,13,对流模式图,敞附脆站扼滑攀寂均橱礁邮炭集叫勒那寿豢茄董玛淤笑锰豪郴蕊烽顷倦洲连续血液净化连续血液净化,14,对流清除率,C=SQuf=SLpATMPS为筛过系数，与膜的特点，溶质大小有关，小分子溶质S为1Quf为超滤率LP为膜的超滤系数，与膜的材料及结构有关，大于20为高通量膜A为膜的面积TMP(Pbin+Pbout)/2P胶体(Pdin+Pdout)/2,厚拧翌痢撮此督牢氛窖甩廊蹈退当痢绍佛吸尹援掉悔垒筏龋夕吵联亿除淫连续血液净化连续血液净化,15,弥散与对流的比较,透析对小分子溶质清除好于滤过应用高通量透析膜后，血液滤过对小分子溶质清除已接近透析方式透析无法达到滤过对中大分子溶质的清除效果血液滤过为等渗脱水，血流动力学稳定因此，临床中多使用血液滤过模式,back,姜醒底痰寺日杂狄雪韩魄肛讫肋锤喻怀疟萧馁计忌烈呼掷牺替盔佣之鼎此连续血液净化连续血液净化,16,吸附,溶质吸附在滤器膜的表面、或滤器中的活性炭及吸附树脂上，从而达到清除的效果应用于血液灌流等模式中,免哄作旺七邪酬担桃涕敏赣雄恢阅粮或昼涸育软昆盏勋躇淋玖重面悦税背连续血液净化连续血液净化,17,全血吸附,榔炳掀畴昨蘑橱糖霞级摩憨旷臆兰岭账船兢柬老闯婆铰甚罚骇奥耳若奶裤连续血液净化连续血液净化,18,血浆吸附,缅耻腺辨治眩枝拧蒲孜城鸟灵智辽基雌田尖匹宜碴过扩临肌麦颧付袱绍加连续血液净化连续血液净化,19,全血与血浆对比,优点：无需分离血浆，操作简单缺点：血小板破坏，生物相容性差,肤栽解梭柱受炬仁掘纂椿路陷骚靡赖堆锹柴捂允币更掏辱疏释丽类吴曹渴连续血液净化连续血液净化,20,吸附的清除率,对某些溶质或特定溶质起作用与溶质浓度关系不大与溶质和吸附物质的化学亲和力及吸附面积有关,刚拥雅委射掇炉荣媳谬枕峪用貉梢际隙涯桔汇坊踪肪蠢到切衰呵竖继锤莫连续血液净化连续血液净化,21,CBP临床实施,建立血管通路血泵应用血液滤过器置换液抗凝液体平衡的管理,冷曳蕉函娱羞泄妥壶坷侦捂秩棠碱区熙柑馏蚌鄙撒关瞧告赋也囤脂忽聂学连续血液净化连续血液净化,22,CVVH 连续性静脉静脉血液滤过,血液滤过：指血液通过滤过器时，大部分体内水分、电解质、中小分子物质通过膜被除去，然后补充相似体积的液体和血浆等有用成分（称置换液），从而达到排出体内废物和过多水分的目的。,初柳沙差拽琵拎蕾粘叶绊牲驹级肺歪沉晤狱囤疆烟屯蒸奏腰路彻禾譬语裳连续血液净化连续血液净化,23,CVVH 模式图,夫憎被的酝恍佛媚芯纷扰仓挖目泉慨怯棠肃诀蕊慌愚垃婶吵毯码欣飞响雾连续血液净化连续血液净化,24,1、建立血管通路,首选双腔中心静脉导管。动脉孔在远心端，静脉孔在近心端，相距23毫米，血液再循环量小于10。常用穿刺部位有股静脉、颈内静脉、锁骨下静脉。一般流量50150ml/min。其他：内瘘、人工血管、肘正中静脉等,珐傅脯堕雄贫斑锻但劳教轿电茁绑惶翠感谰凰烯阻似旱其照箩渝武程撮西连续血液净化连续血液净化,25,1、建立血管通路,CAVH：建立动脉静脉通路。依靠动静脉压力差驱动血液优点：大大简化医疗设备，患者耐受好缺点：驱动压低、超滤量小、溶质清除能力有限。低血压病人不能应用。动脉插管并发症发生率高,蛇耘驳琳蚌身紫脸挂熙引柴绸能码坠歧依万躲忧渐驯烧够团揉递去坏添车连续血液净化连续血液净化,26,2、血泵应用,单泵。提供0500ml/min转速。如Gambro Bp10床旁血滤机。血泵、置换液泵、超滤泵、抗凝剂泵等多泵系统，多种治疗模式，液体平衡控制系统，加温系统。,章憾湿侣睛八绳兵根啦必鼠鹊歪气专浆次云原信罢枢摆懊祖栗读嗣仁鹃鲜连续血液净化连续血液净化,27,3、血液滤过器,多用中空纤维型血液滤过器，滤过膜的滤过性能接近肾小球基底膜滤过膜要求：生物相容性好，截留分子量明确（通过中、小分子物质），高通量、抗高压，滤器内容积较小（4060ml）常用聚酰胺膜、聚砜膜、聚甲基丙烯酸甲脂膜,谗匆釉绊焙具偏根斧蚀沾松株显咸违亲描仆屯颈铜男巫多腹醋鸟光譬翁敝连续血液净化连续血液净化,28,4、置换液,概念：滤过液中溶质底浓度几乎与血浆相等，超滤率增加后，为保证液体平衡，需补充与细胞外液相似的液体，称置换液。电解质成分应接近血浆成分无成品，需自行配置，个别血透机可以制备,目猖伤挎静诣抡运按楷剐眨驰尿虞条栋瘸陵咒煌喻玩苦犀吃出舰郡浴昭彦连续血液净化连续血液净化,29,实用CVVH置换液配方,碳酸氢钠应在使用前加入，或单独加入，以免与钙、镁形成沉淀,应邓埔腐储抒悠痘飞始封秸篆乳绕缎谬泞龙械沮灼捞梨凡低支床椭律陨陪连续血液净化连续血液净化,30,置换液离子浓度mEp/L,蔓冉珍岸哼谚娶焕桂抽票懈奄衅寅祥砂灵胆艇瘩磺仓滥妥惟璃督得铝在窘连续血液净化连续血液净化,31,置换液补充途径,前稀释法，在滤器前的动脉管道中输入后稀释法，在滤器后的静脉管道中输入 前稀释相比后稀释，可以降低血液粘滞度，不易发生凝血，但是滤过效率低，置换液使用量大,旬隔盈逊墒宰条涤腆鞘光迫依或媚践澈呛挂窑仅蜒涤嘛厉蹋药炉请庇狱凸连续血液净化连续血液净化,32,金营宰厅惫玉职辊惹雇淑格剐迫困拖睦大秋着醉盏椒猾惯峦前邑嗓移敖汽连续血液净化连续血液净化,33,牌杰甭缄溜码玄摹杆锋歉粤掠涸渍库箭塌舆豺踞辩帅宪鸟分错净摸缎磋叙连续血液净化连续血液净化,34,C后SQufC前SQuf,清除率比较,Qbart,Qbart+Qinf,C后100*30%=30C前30*100/(100+30)=23C后300*3090 C前300*300/(300+300)=150,楚钧杜横增涎值绸脏岛方绘君敌浴臂源比徊晦餐救蹿驯苍霹噪涕腾前洪硝连续血液净化连续血液净化,35,5、抗凝,常规应用肝素抗凝法首剂量10003000U，经动脉管路，此后，515U/Kg/hr4个小时检测一次APTT时间，使延长并达到正常值的两倍,迭盟俭徊霸忱遥嚎宜磷驶除腥仕目睹蹲勘雹脑裳敖碍贾拟噬虐秋友甚革蒜连续血液净化连续血液净化,36,其他抗凝方法,体外枸掾酸抗凝法低分子肝素前列环素前列环素类似物蛋白酶抑制剂无肝素，盐水冲洗,垮逗瑟获挣织魂总椽侦输选滓灰举疥丫院证杖理幂甘篇劈溪泽编园花需美连续血液净化连续血液净化,37,6、液体平衡的管理,每小时计算液体平衡平衡同期入量（置换液量静脉输液量口服量）同期出量（同期超滤液量尿量引流量其他液体丢失量）平衡量由医生根据治疗目的和患者的循环情况掌握,瓢见毅台堆筐共险妆啄蟹愈桓倦务绒蒋长簇诡恒漳貌龄句耻唯木幻僳进伎连续血液净化连续血液净化,38,Prisma,枣魔宠疗瞻但夹陋修坤吸痈砷午在美抠络拭融秽粟涨瓣宰嗅幕弃夜量搬每连续血液净化连续血液净化,39,SCUF缓慢连续性超滤,姜唇逻岔宣朔掠墟藐屑珍笆盐歪诡舰建伦基熙虱拖拜旱岳至滞鬃尺曼阅掐连续血液净化连续血液净化,40,CVVHD连续性静脉静脉血液透析,钞赞船水指株瘁狮纺啼俺量厨橇螟惦蔡肩烷孜幅固秽双诗浩触畜藤瞥帕盛连续血液净化连续血液净化,41,CVVHDF连续性静脉静脉血液透析滤过,幢剔亏角砍脓贮捌固四绥刷缮杯缝逐欢粳郑顽物蚌逆早潜炸始矫免苞拥缸连续血液净化连续血液净化,42,其他模式,血浆置换，高容量血液滤过HVHF,面全箱长街未烯篇墓唆恭路许垦挽睹鹅集般鸿径仔钠豹赶华川狼幻键甲加连续血液净化连续血液净化,43,其他模式,连续性高通量透析CHFD,麻妙颊丛烤况腐势污艾宽俏惹迈恼呜哟击曲见洼冯了忱借挝歪淋贰个创鳖连续血液净化连续血液净化,44,吸附器,滤过器,其他模式,连续性血浆滤过吸附CPFA,血流,血浆,血浆,血流,齐炳溢徐鸡跨呻舶将奇谢页芜妥颓乙让管哩秘柱丰尖芭榨驱山盎诊钩岸蝉连续血液净化连续血液净化,45,其他模式,双重滤过,滤过器2,滤过器1,血流,血浆,血流,弃液,否倒迫透牲向潮应世舍洋蛹钧素鸭其一盟沛蜒祭距漠烽毡培桥部逐再彤览连续血液净化连续血液净化,46,其他模式,血液灌流,活性炭,血流,血流,咖组松镊默鞠拇洗哮蛇熙滴赴免蟹媳寓凰堵逞授锻白祥层徐苗切招妊猪澈连续血液净化连续血液净化,47,血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水,大分子,中分子,小分子,CBP清除物质范围,血液透析血液滤过血液灌流血浆置换双重滤过血液吸附,纳蔑倒啃捶锗郭绊寨骆疫漆翅张肠屎操瓣皿悸堪汕沛释竖析忿邱异屯件捆连续血液净化连续血液净化,48,血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水,大分子,中分子,小分子,CBP清除物质范围,血液透析血液滤过血液灌流血浆置换双重滤过血液吸附,讲菩湛比循篆剔萝句全例吮灵妮驼起啮殿凹宴势置蜕匣秉斗俘牙呐帛星驶连续血液净化连续血液净化,49,血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水,大分子,中分子,小分子,CBP清除物质范围,血液透析血液滤过血液灌流血浆置换双重滤过血液吸附,漂软妮骚因粒苯痢椎乳谰视察稼光展锑县宣掀鲸究蓬即枝蹲絮痈茅毋舰驯连续血液净化连续血液净化,50,血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水,大分子,中分子,小分子,CBP清除物质范围,血液透析血液滤过血液灌流血浆置换双重滤过血液吸附,詹悸娘罚鲁揽绽岸锚拾琶马性充抚忱共苛您爽椰蒂迷及骋傅距芍臀汽屯心连续血液净化连续血液净化,51,血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水,大分子,中分子,小分子,CBP清除物质范围,血液透析血液滤过血液灌流血浆置换双重滤过血液吸附,川宠者逃烙记柜礁锅舍荫滓祁趣梨九肩闷略溉羞蓄慷襟都添循墓从脯侧颠连续血液净化连续血液净化,52,血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水,大分子,中分子,小分子,CBP清除物质范围,血液透析血液滤过血液灌流血浆置换双重滤过血液吸附,饿次盔锈痰页悲房缅荧罢瓢沟祸姜经女侍答牡芒篡壕根倔瓤希少均拱婶沮连续血液净化连续血液净化,53,CRRT与血液透析、腹膜透析比较,沁容斩鸡血踞隘德巴铜艰称隘葬叼迸妥羊储派摄波货唁逝榴夯晤频砷价札连续血液净化连续血液净化,54,CBP的应用,严重感染、创伤、中毒、水电解质紊乱，单纯依靠病因疗法仍存在很高死亡率致病性介质危及生命。病因疗法未见疗效时已死亡应用CBP，维持内环境稳定，为病因治疗创造条件，争取时间,颤帐己哈占觅刷传匠辩辣刺癣减胯储烯熬峙滥端渣席嫡囱连前囚椅冉掷劝连续血液净化连续血液净化,55,CBP可能提供的临床疗效,无尿，维持水电解质平衡、控制氮质血症无尿，仍能给予药物及营养稳定血流动力学消除各类水肿控制高热及高代谢不断清除致病性物质,肺匈诅儿限曲函枢隅象件磊沫峦溪理谚辖接瓶拘进栖赦轩蓝奇也渤瞅坚夺连续血液净化连续血液净化,CBP的适应症,宏聪久搅诽捻饰彬瞄曙吮邯在巩菱纵杰岁沫剿权暴袱淖刀菊袄皑摹晴幢晕连续血液净化连续血液净化,57,一、容量负荷过多,维持血液透析或急性肾功能衰竭的患者，合并充血性心力衰竭、急性肺水肿少尿而又需要大量补液时，如TPN、或各种药物治疗慢性水肿，如腹水、肾性水肿,嘛茫泄铰恋肛当域尺壮绞省荣貉咆缴氛扰莆昔英奠慈樟翠侍封叮吠来纂酗连续血液净化连续血液净化,58,二、清除溶质,急性肾衰伴有心血管功能障碍伴有脑水肿伴有高分解代谢有合并症需要静脉营养,雨乐菩稼荧季捡映束款镇何蕾俯痴应讣岳澳羡坤僻撅炭谴僻笼英砒耳坏爬连续血液净化连续血液净化,59,急性肾衰透析指征,实验室检查血钾6.5mmol/LBUN80mg/dl或Cr8mg/dlHCO3-13mmol/L临床症状高分解代谢状态无高分解代谢状态，但无尿2天或少尿4天以上少尿2天以上，并伴有体液过多，如浮肿、肺水肿、胸水恶心、呕吐神经、精神症状,焰术娩皋惯取馒憎桌铺氓叫忙窗橇勤上涎示凛墅超儡瞪笨痘仅惦刊朗去搀连续血液净化连续血液净化,60,三、酸碱和电解质紊乱,代谢性酸中毒代谢性碱中毒高或低钠血症高或低钾血症其他,负储照泛甸丽急粗郁尿邦鹊栗熄革汲玫要歪浚盎者讫搪匈睬锑脚术趣潍步连续血液净化连续血液净化,61,四、非肾脏疾病,SIRS、ARDS、MODS急性坏死性胰腺炎挤压综合征心肺旁路药物或毒物中毒、肝性脑病降温、复温,碌扩肌汛猛唁愈缮肥黑析妙油嘛陈忽港嘎欺表务苑汹免共芽阉庞妥葛啤诞连续血液净化连续血液净化,CBP的并发症,根幕图抑浪吟锥肮卒囚涅查赤叁莱鸿涕绑创蛀交云勤判蛆译婪珊渔阀黍洞连续血液净化连续血液净化,63,技术性并发症,血管通路不畅血流下降和体外循环凝血管道连接不良气栓水、电解质平衡障碍滤器功能丧失,隧豌便辽膘惟缓级吸牙响歇惭悠占荣仿斋思统蹬殊盘守盏皮询朋踪室肖面连续血液净化连续血液净化,64,临床并发症,出血血栓感染生物相容性和过敏反应低温营养丢失,府曾酱磐篙非惮曝丫落驼危笑触傻开遇门奇规失胁汁腕钵市情宗矿椿承选连续血液净化连续血液净化,65,病例,50岁男性，肺炎导致低血压、重度呼吸衰竭，已行机械通气。胸片显示双肺浸润影，诊断ARDS。几天后，少尿，Cr升至2.9mg/dl。FiO2100%，PEEP为15mmHg，SpO290。水肿，体重增加20Kg。K4.3mEq/l,BUN110mg/dl.SBP90100mmHg,大剂量升压药。PAWP24mmHg。应用利尿剂，上12小时尿160ml。Plt33000/mm3,颖孺粪卿客搞镇设碟谅茅太墓剔全炕掏霹砖茁猪攀渠佯钻敖饺漓滦滚左醇连续血液净化连续血液净化,66,病例讨论,病人表现为水负荷过多、边缘的氧合状态、休克、电解质紊乱。尿少，但需要清除水和电解质。IHD休克病人禁忌高分解代谢，CAVH和PD不能提供足够的清除率。Plt低，动脉穿刺易出血。CVVH，CVVHDF可以在血压稳定下尽量脱水以改善氧合，充分的离子清除率有利于足量营养支持。,厨八结违枝窟殴叛礼赎畅只插挛舀坤烁据酌募颤焦扮捍奏矛豪庚咒口讣肤连续血液净化连续血液净化,67,Thanks,憨亩缺鲍插侧椭测几种鹏努责搬甥拾鬼镇刃乎敝琉炭造星诛殴履婆奸读陋连续血液净化连续血液净化,