医疗保障定点盲人医疗按摩所自评表.docx

医疗保障定点盲人医疗按摩所自评表盲人医疗按摩所名称（填写盖章）：地址:指标类型序评估项目及分值评分标准自评情况基础指标1经营时间正式运营是否已达3个月，“否”即为不合格。2执业医师机构是否配备持有中国残联核发的盲人医疗按摩人员从事医疗按摩资格证书的专业技术人员3名（含）以上，按摩床10张（含）以上，服务场所建筑面积120平方米（含）以上，“否”即为不合格。3医保管理是否由主要负责人负责医保工作，且配备专（兼）职医保管理人员；100张床位以上的医疗机构是否设内部医保管理部门，并安排专职工作人员，“否”即为不合格。4制度建设是否具有符合医保协议管理要求的医保管理制度、财务制度、统计信息管理制度、医疗质量安全核心制度等，“否”即为不合格。5信息系统是否已确定系统开发商，并已签订合作协议，“否''即为不合格。6基础数据库是否已设立医疗机构信息库、诊疗项目目录库、疾病编码目录库、盲人医疗按摩师信息库等基础数据库，并按规定使用国家统一的医保编码，“否'唧为不合格。7执业范围是否以医疗美容、辅助生殖、生活照护、种植牙等非基本医疗服务为主要执业范围，"是''即为不合格。8医药价格政策基本医疗服务是否执行医疗保障行政部门制定的医药价格政策，“否”即为不合格。9信用制度机构的法定代表人、主要负责人或实际控制人是否有被列入失信人名单的，“是”即为不合格。1()其他不予受理的情形机构是否有国家、省医保部门规定的其他不予受理情形，"是"即为不合格。指标类型序号评估项目及分值评分标准自评分估标评指1建立完善的医保管理制度（10分）建立包括医保办（医保人员）工作制度、医保相关审批管理制度、医保政策宣传培训制度等的医保管理制度。未建立制度扣10分；制度不健全，每少一个制度，扣2分。2建立完善的财务制度（10分）根据会计制度的规定建立相应的会计账目，未建立扣10分。制度执行不到位，未做到账账相符、账实相符，发现一例扣1分。3建立完善的统计信息管理制度（10分）按要求做好医疗机构信息库、诊疗项目目录库、疾病编码目录库、盲人医疗按摩师信息库等标准数据库基础信息的维护工作。发现未及时按要求维护的情况，1例扣2分。4建立完善的医疗质量安全核心制度（Io分）根据首诊负责制度等18项医疗质量安全核心制度要求，结合实际，建立完善本机构的核心制度、配套文件和工作流程。未建立制度扣10分；制度不健全，扣5分；制度执行不到位，扣5分。5配备医保要求的硬件装置（10分）配备相关医保电子凭证设备、医保联网设施设备，并与其它网络间有安全隔离措施，与互联网物理隔离。未按要求配备，扣10分。6开展医保政策宣传（10分）设立宣传栏、电子屏等向就医的参保人员宣传医保政策、就医流程等。未设立或未宣传扣10分，宣传方式和内容不规范的，扣5分。7保证参保人员知情同意权（10分）公开服务项目价格，能向参保人员提供门诊清单，未公开扣5分，公开但提供不到位酌情扣2分。建立自费项目参保人员知情确认制度，未建立扣5分，制度执行不到位，酌情扣2分。评估指标8设置监控设备（20分）在收费结算处等公共场所安装监控设备，确保正常使用，角度正确，能清晰辨认出参保人员面部特征，并能提供营业期间不少于三个月不间断的监控影像资料。未安装扣20分，使用不正常或不能提供相关影像资料，扣10分。9对医保基金影响的预测性分析（10分）纳入定点后对医保基金影响的预测性分析报告应客观、正确，符合医疗机构规模、经营收入和医保基金利用等实际情况。未提供预测性分析报告扣10分、预测性分析报告不符合实际情况的扣5分。10异地结算（10分）按要求提供省内异地、跨省异地联网结算服务的，加10分。H场所布局（10分）与相近定点盲人医疗按摩所的最小行径间距大于500米的加5分；大于1000米的加10分。12场所面积（10分）建筑面积125平方米及以上加5分；140平方米及以上加7分；200平方米及以上加10分。13执业资质（10分）持有中国残联核发的盲人医疗按摩人员从事医疗按摩资格证书的专业技术人员（连续在本单位参保满三个月及以上，退休返聘除外）达到3人的得5分，每增加一例加1分，最高不超过10分。14医保目录诊疗服务占比（10分）已开展的医疗服务项目中，医保目录内服务项目所占比例达到50%以上的，加5分；达到80%以上的，加10分。评估指标合计分值：150分评估指标合计得分：备注：基础指标有一项不合格，评估结果即为不合格；评估指标合计得分120分以下，评估结果即为不合格。本表用于申请协议定点盲人医疗按摩所自评、专家评估、续签协议和签订服务协议后经办机构的日常检查。