深圳市基本医疗保险和生育保险就医管理办法（征求意见稿）起草说明.docx

附件2起草说明一、起草背景为保障我市基本医疗保险和生育保险参保人的合法权益，规 范参保人的就医、购药行为，提高基本医疗保险基金使用效率， 根据国家、广东省近年来出台的关于门诊特定病种、建立健全职 工基本医疗保险门诊共济保障机制、异地就医直接结算等政策要 求，结合本市实际，我局起草了深圳市基本医疗保险和生育保 险就医管理办法（征求意见稿）（以下简称就医管理办法）， 以更好适应国家、广东省有关要求，更好地满足广大参保群众的 就医需求。二、主要内容本就医管理办法分为5章32条，分别为总则、本市就 医管理、异地就医管理、医疗费用手工（零星）报销、附则。对 比现行的就医管理要求，主要调整内容如下：（一）提升参保人市内就医便利程度就医管理办法完善优化了参保人的市内就医管理服务。 一是扩大职工基本医疗保险二档、居民基本医疗保险参保人的普 通门诊统筹就医机构范围。将“选1”模式优化为“选1送N” 模式：原先参保人只能选定一家社康机构作为普通门诊统筹就医 的机构，现调整为参保人选定一家社康机构后，该机构所属的结 算医院及其下设的所有其他社康机构都自动成为其普通门诊统 筹就医机构。二是延长普通门诊就医转诊的有效期为30日，可 以多次就诊使用，部分特殊疾病的转诊有效期可以延长至1年， 相较于目前只有3天的转诊有效期并仅限当次使用的管理要求 更灵活宽松。三是扩大门诊特定病种就医机构的范围。经认定为 高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等8种门诊特定病种的参保 人，原先享受门诊特定病种待遇只能在其签订家庭医生服务协议 的社康机构就医，调整后还可以另外选定包含二级以上医院、专 科医院在内的其他定点医疗机构就医。（二）优化参保人异地就医管理制度就医管理办法优化完善了参保人异地就医的条件和流 程。一是规范异地就医备案人群，明确异地就医原则。符合国家、 广东省及本市规定办理异地就医备案或者异地转诊手续的参保 人，可以根据病情需要在备案的就医地联网定点医药机构或者转 入的联网定点医疗机构就医、购药，享受直接结算服务。二是进 一步扩大免备案直接结算范围。在原来省内异地的其他临时外出 就医人员实行免备案直接结算的基础上，对跨省或省内临时外出 就医人员、省内异地生育就医人员也实行免备案直接结算。三是 新增异地就医普通门诊统筹待遇，提升异地就医待遇水平。目前 参保人异地就医发生的普通门诊医疗费用不享受普通门诊统筹 待遇，全部由个人账户支付，调整后，普通门诊异地就医执行与 市内就医相同的基本医疗保险统筹基金支付比例和支付限额，大 大提高参保人异地就医普通门诊待遇水平。（三）完善医疗费用零星（手工）报销服务规范就医管理办法调整和优化了我市医疗和生育保险零星 （手工）报销流程和标准。一是明确报销范围和期限。明确规定 参保人异地就医发生的未能直接结算或者补记账的医疗费用可 以申请报销。二是延长异地就医医疗费用报销申请期限。目前参 保人需在医疗费用发生或者出院之日起1年内提出报销申请，本 办法统一将基本医疗保险、生育保险的医疗费用报销申请期限延 长至3年。三是优化和调整生育医疗费用定额报销的项目和标 准。本次修订在目前的定额报销标准基础上，结合实际调整报销 项目，增加怀孕未满4个月终止妊娠（住院）、怀孕满7个月终 止妊娠、异位妊娠施行手术终止妊娠等项目，参照我市诊疗项目 政府指导价格和市内定点医疗机构生育费用记账支付情况，提高 定额报销标准，进一步提高生育医疗费用待遇水平。