规范化肿瘤营养治疗示范病房标准.docx
规范化肿瘤营养治疗示范病房标准1、前言1.1 肿瘤营养疗法肿瘤营养疗法(cancernutritiontherapy, CNT)是遵循肿瘤 学原理,运用营养学方法,治疗肿瘤及其并发症,从而改善 身体状况及预后的过程,包括营养诊断、营养治疗、疗效评 价三个阶段;营养治疗包括营养教育和人工营养(肠内营养、 肠外营养)。1.2 规范化肿瘤营养治疗示范病房规范化肿瘤营养治疗示范病房(Good Nutrition TherapyWard, GNT Ward)是规范实施肿瘤营养疗法,具有示范、引导作用的单位含病房、科室和(或)医院o该单位的 人员配备、业务范围、技术开展、质量控制、硬件建设及工 作制度等需达到本标准要求。1.3 意义在全国范围内建立规范化肿瘤营养治疗示范病房,对于防治 肿瘤相关性营养不良,推动营养治疗的合理应用,提升肿瘤 治疗水平,维护患者医疗安全,提高患者生活质量,延长患 者生存时间,节约医疗费用等具有重要意义。2医院要求三级综合医院、有条件的二级综合医院以及所有肿瘤专科医 院均要求积极创建“规范化肿瘤营养治疗示范病房”。鼓励符 合下述条件的医院单独设置规范化肿瘤营养治疗示范病房, 也可设置于肿瘤治疗相关科室包括肿瘤内科、肿瘤外科、肿 瘤放疗科、临床营养科、肿瘤康复病房及肿瘤宁养/舒缓治 疗病房等。2.1三级综合医院和三级肿瘤专科医院 开展肿瘤专科临床诊疗工作5年及以上,具有独立设置的肿 瘤专科门诊和肿瘤专科病房,能够为肿瘤患者提供规范化营 养诊断与治疗。 2.1.2三级肿瘤专科医院住院床位总数399张以上,设有营养科,能够为肿瘤患者 提供规范化营养诊断与治疗。 2.1.3技术水平达到三级医院肿瘤科专业重点科室技术标准在本省、自治区或直辖市三级医院中处于领先地位。.2.1.4具有丰富的教学经验具有每年培训5名及以上负责肿瘤营养治疗的临床医师和 (或)营养(技)师、10名营养护士的能力。医院有肠内营养配置室,可满足口服营养补充(Oral nutritional supplements, ONS)或管饲营养需求;医院有 静脉药物配制中心(pharmacy intravenous admixture services, PIVAS),可提供个体化的全合一肠外营养;使用 肠外营养时,全合一输注比例不低于60%o2.2二级综合医院及二级肿瘤专科医院 2.2.1二级综合医院开展肿瘤专科临床诊疗工作5年及以上,设有营养科,具有 独立设置的肿瘤专科门诊和肿瘤专科病房,能够为肿瘤患者 提供规范化营养诊断与治疗。 2.2.2二级肿瘤专科医院住院床位总数100张以上,设有营养科,能为肿瘤患者提 供规范化营养诊断与治疗。2.2.3 技术水平在地区二级医院中处于领先地位。2.2.4 具有培训同级医疗机构医护人员的经验和能力。2.3医院配套设施 2.31医院须有营养代谢实验室,可设置在检验科内。由称量室、精密仪器室及操作室三部分组成。室内墙壁为 铝塑板,地面耐磨、防滑、防静电。设备包括食物不耐受 检测仪、微量元素检测仪、凯氏定氮检测仪。 2.32医院须有肠外营养配置室,可设置在药学部内。总面积不低于40 m2;分为前处理间、更衣间、摆药准备 间及配制间,其中配制间为组合式百级净化配制间;有 条件的医院可按GMP要求,建立面积40而 以上的百 级净化配制间。室内墙壁为白色瓷砖,地面耐磨、防滑、 防静电。设备包括百级净化工作台、操作台、药品车、药 品柜、冰箱、清洁消毒设备(隔离衣、空气消毒设备)、 小型水处理设备、标签打印机。 2.33医院须有肠内营养配置室,总面积不低于60 Itf ,分为刷洗消毒区、配制区及发放区,其中配制区为组合式三十万级净化区。设备包括匀浆机、捣碎机、灌装机、微波炉、电磁炉、蒸锅、冰箱、组合式三十万级净化工作台、 操作台、药品柜、清洗消毒设备、标签打印机、肠内配制 系统。2.3.4 医院有治疗膳食配制室,可设置在医院食堂内分 为准备间、特殊间、主食制作及蒸制间、食品库房、餐具 消毒间、刷洗间、膳食分发厅、管理办公室、统计室。室 内墙壁为白色瓷砖,地面耐磨、防滑、防静电,排水系统 完善,室内不得有明沟,符合卫生、防火要求。2.3.5 医院配置营养检测设备,包括临床营养信息管理 系统、人体成分分析仪。科室要求3.1三级肿瘤专科医院和三级综合医院 3.1.1开展肿瘤科临床诊疗工作5年及以上,床位不少于30张,年收治肿瘤患者1,200例次以上,能够为肿 瘤患者提供规范化营养诊断和治疗。 3.12医院开设了肿瘤营养门诊,能为肿瘤患者提供营养门诊服务。3.2 二级肿瘤专科医院和二级综合医院 3.2.1开展肿瘤科临床诊疗工作5年及以上,床位不少于20张,年收治肿瘤患者800例次以上,能够为肿瘤 患者提供规范化营养诊断和治疗。 3.22医院开设营养门诊,能为肿瘤患者提供营养诊疗服务。 3.2.3技术水平在本地区处于领先地位。3.3 病区基础设施3.3.1 病区每床净使用面积不少于6 m2o给氧装置,多功能抢救床,负压吸引装置,微量输液泵,肠 内营养泵,抢救车,除颤仪,心电监护仪,血糖测定仪,空 气消毒设备,体重、身高测量仪。人员要求4.1 人员配置41.1营养治疗技术团队成员包括临床医师(含营养医师)、营养(技)师、临床药师和营养护士。.4.1.2营养医师人数与病房床位数之比至少为1 : IOO营养师、营养技师、营养护士与病房床位数之比至少为 1 : 50 (只指示范病房中床位)。工作内容5.1技术开展 业务范围包括肿瘤患者的营养诊断、营养治疗及疗效评价。5.2诊疗路径 5.2.1所有肿瘤患者应于入院24h内完成营养筛查,任何一种方法如营养风险筛查2002 (nutrition risk screening 2002, NRS 2002)、简易营养评定方法(short-form mini nutritional assessment, MNASF)、 营养不良通用筛查工具(mainUtrition universal screening tool, MUST)、营养不良的筛查工具(malnutrition screening tool, MST)等均可。 5.2.2所有肿瘤患者应于入院48h内完成营养评估,推荐采用量化患者主观整体评估(patient-generated subjective global assessment, PG-SGA)。 5.2.3营养评估阳性,尤其是重度营养不良(PGSGA > 9分)患者,应于入院72h内进行综合调查。营养筛查、营养评估和综合调查记录应以纸质版或电子版存档,并将 结果记录于病程记录。5.2.4 经营养评估及综合调查诊断为营养不良的患者, 制定营养治疗计划并实施,记录于病程。营养治疗遵循五 阶梯原则,根据病情调整治疗计划。5.2.5 营养治疗建议以4周为一个疗程,营养(技)师 或临床医师(含营养医师)应对患者进行整体疗效评价, 包括摄食情况、实验室(生物化学)检查、能耗水平(代 谢率)、人体学测量、人体成分分析、体能评价、心理评 价、生活质量评价、肿瘤病灶(体积及代谢活性)评价及 生存时间在内的10个方面评价。不同参数对治疗产生反 应的时间不一致,评价的间隔时间也各不相同。根据反应 时间长短,将上述参数分为快速反应参数:如体重、实验 室检查、摄食情况及代谢率等,每周检测12次;中 速反应参数:如人体学测量、人体成分分析、影像学检查、 肿瘤病灶体积、器官代谢活性、生活质量、体能及心理变 化,每4-12周复查一次;慢速反应参数:生存时间, 每年评估一次。所有严重营养不良患者出院后均应定期(至少每3个月一次)到医院营养门诊复诊或接受电话 营养随访。6工作制度6.1 营养三级诊断制度肿瘤患者入院后,应按诊疗路径对患者营养状况进行三级诊 断(营养筛查、营养评估、综合调查,见图1),每一级诊 断应有相应的记录,能够根据患者病情变化适时调整营养治 疗方案;对肿瘤患者的营养筛查、营养评估率应为100%, 营养不良患者综合调查率不低于90%o6.2 五阶梯治疗根据中国肿瘤营养治疗指南,遵循营养不良五阶梯治疗 原则,见图2,当下一阶梯不能满足60%目标能量需求 35d时,应该选择上一阶梯;建立肿瘤营养治疗工作制度, 准确评估患者病情,制定个体化治疗方案,干预率不低于 70% o定期对患者和家属进行营养教育,并有课程计划、课 件资料、培训记录、影像资料及签到表可查。6.3 营养支持小组 建立全院统一的营养支持小组(nutrition support team, NST),由临床医师(含营养医师)、营养(技)师、护师、 临床药师、行政管理人员及社会工作者组成,每月集中讨论 至少一次,重度营养不良(PG-SGA9分)患者入院后3d 内NST会诊率达到100%,会诊记录写入病程记录中。6.4 多学科综合诊治立足医院具体情况,建立肿瘤多学科综合诊治(multi-disciplinary team, MDT)工作模式,MDT 成员中 应该常规包括营养医师或营养(技)师、营养护士,根据患 者病情需要,组织相关科室进行会诊,制定适宜的诊疗方案; 会诊相关记录存档。6.5 肿瘤营养查房制度建立肿瘤营养三级查房制度,营养医师、营养(技)师、营养护士参与查房,根据查房结果,合理调整营养治疗方案; 疑难病例提请会诊。6.6 肿瘤患者营养随访制度 对接受了规范化肿瘤营养治疗的出院患者至少每3个月随 访1次;必要时进行家庭营养治疗。6.7 肿瘤营养门诊制度每周应有肿瘤营养门诊,对肿瘤患者依据三级诊断和五阶梯 治疗原则实施营养诊断、营养治疗及疗效评价;动态调整营 养治疗建议和营养治疗方案。6.8 患者营养教育制度建立肿瘤患者营养治疗的营养教育制度,定期举办肿瘤患者 营养教育讲座和科普培训,每季度至少开展一次;发放患者 营养教育手册,对肿瘤患者及其家属或照护者开展肿瘤营养 治疗相关知识宣教。患者营养教育内容见图3o6.9 业务流程建立健全肿瘤营养规范化治疗流程,保证营养治疗有效实施。 诊疗流程包括但不限于营养诊断、营养治疗、营养医嘱处理、 营养查房、营养门诊、营养会诊及营养随访。设有治疗膳食配制室、肠内营养配置室或肠外营养配置室的营养病房,应 有制度、操作流程及规范,业务流程及规范应持续优化改进。质量管理及培训制度7.1 质量管理 7.1.1肿瘤营养治疗示范病房应加强质量控制和管理,指定专(兼)职人员负责营养诊疗质量控制和管理;建立 营养护士、营养(技)师及营养医师(含从事营养的临床 医师)的岗位管理体系。 7.1.2肿瘤营养治疗示范病房接受医务职能部门对医疗质量的控制和管理,医疗和护理等管理部门应履行日常监 管职能。 7.1.3对需要或接受营养治疗的肿瘤患者实行肿瘤营养三级查房制度,相关记录存档。7L4建立规范、完整、系统的营养治疗医嘱制度,营 养医师下达医嘱,营养(技)师和营养护士遵照医嘱统一 配制、实施、护理和营养教育。7.1.5 保证营养医师、营养(技)师及营养护士具备必 要的肿瘤营养专业知识和适宜技术操作能力,并定期评估。7.1.6 建立营养治疗产品的管理和使用规范,记录存档, 医院相关部门应对非药品类营养治疗产品进行准入审核, 并加强监管。71.7营养诊断仪器和设备由专(兼)人负责操作、日 常维护保养和消毒,建立使用、消毒、维修档案,定期进 行质量控制。7.1.8 严格遵守医院感染管理制度,加强医院感染管理; 建立、完善营养治疗制备人员健康档案和卫生检查制度。7.L9对接受营养治疗的肿瘤患者,应定期进行营养治疗效果评价;病房内应设有肿瘤营养治疗管理小组,负责质量持续性改进(PDCA)工作,监督肿瘤营养诊疗过 程,定期组织质量改进会议,优化改进工作质量。7.1.10营养筛查由办理入院手续的护士实施,营养评估由营养护士、营养(技)师或营养医师实施,综合调查由 相关专科医生或技师实施,相关记录存档。7.2医护培训 7.2.1医护人员每年至少接受肿瘤营养治疗进展、肿瘤营养规范化治疗培训一次,后者建议优先考虑中国抗癌协 会肿瘤营养与支持治疗专业委员会制定的CNT教程。 7.2.2编制肿瘤专科医护人员肿瘤营养治疗规范化治疗手册;分别印制肿瘤营养规范化治疗医师操作手册、护 理手册及营养(技)师手册,内容需包括基础知识、操作 技能和行业规范,并保证各专业技术人员人手一册。其他要求8.1 医疗机构主管院长、医疗职能部门负责人协调肿瘤专科、 营养科、药剂科、院感科、检验科及相关科室做好"规范化 肿瘤营养治疗示范病房”建立、协调和管理相关工作,医疗、 护理、医院感染等管理部门应当履行日常监管职能,并加强 对肿瘤营养治疗示范病房医疗质量的控制和管理。8.2 医务职能部门要指定专人负责规范化肿瘤营养治疗示范 病房创建活动,定期组织管理小组对活动开展情况进行检查, 不断总结经验,及时发现问题并整改,重点检查肿瘤营养治 疗情况、死亡病例原因分析、医疗安全保障情况、患者治疗 后生活质量、随访情况及病历质量。8.3 肿瘤营养治疗示范病房必须设有由多学科专业人员组成 的质量与安全管理小组或有专人负责质量管理工作,落实医 疗安全管理制度、岗位职责、诊疗规范与医疗质量安全指标, 加强重点患者全程营养诊疗服务的监控管理,定期评价医疗 质量,促进示范病房的持续改进。规范化肿瘤营养治疗示范 病房的工作人员应参与肿瘤专科技术人员临床营养技能规范 化培训和卫生行政部门及肿瘤专科组织的各类人员培训,并 定期接受基本知识、基本技术及技能考核。8.4 临床营养科协助检查、分析和总结肿瘤营养治疗的效果及 营养管理的实施情况,协助肿瘤专科病房进行肿瘤营养的科 学研究工作;负责治疗膳食、肠内肠外营养制剂的配制; 负责特殊医学用途配方食品的管理和临床使用。8.5 药剂科负责肠外和肠内营养制剂(药字号)管理;必须严 格遵守中华人民共和国药品管理法和处方管理办法 等法律法规及规章制度,建立完备的药品管理制度和流程; 营养药品品规配备合理;定期对肠内肠外营养制剂(药字号) 使用情况进行动态分析,为临床合理使用营养制剂提供指导。8.6 临床检验科负责营养和代谢检验及实验的管理,应有计划 安排检验和实验工作,并保证工作质量;指定专(兼)职人 员负责按照各种仪器设备的操作标准进行操作,保证结果真 实、准确,并妥善保留以备查考;检验检测报告单应由实验 人员、核对人员盖章确认并标明报告日期后及时发放;指定 专(兼)职人员进行各种仪器设备的日常维护保养和消毒, 建立使用、消毒、维修档案,定期进行质量控制。8.7 医院感染管理科负责肠内肠外营养制剂配制、分发、使用 过程中涉及医院感染相关的管理和监督;建立相关制度,并 纳入肿瘤营养治疗示范病房质量管理体系。8.8 医院及相关科室设有创建肿瘤营养治疗示范病房”活动 公示和肿瘤营养治疗知识教育宣传栏,并定期更新。9申报流程全国规范化肿瘤营养治疗示范病房"申报流程:创建一 培训一 申报一 评审一 挂牌。挂牌后一年复评,之 后每两年复评一次。凡未达标者予以警告,并于半年整改期 后复评,仍未达标的单位不再复评并取消五年内参评资格。备注:营养医师:营养医师应具有执业医师资格,通过临床营养专 业教育或经过肿瘤营养疗法培训,并考核合格;负责营养诊 疗工作;有5年以上肿瘤治疗相关科室(包括肿瘤内科、 肿瘤放疗、肿瘤外科、肿瘤康复和肿瘤宁养等)临床诊疗工 作经验,2年以上营养诊疗工作经验;掌握各种肿瘤相关性 营养不良、代谢紊乱及营养相关表现的病因、机制、诊断及 治疗;掌握常用营养相关诊断方法、工具及临床意义,掌握 各种营养素理化性质、作用、缺乏与过量的临床表现以及不 同人群营养素需要量的标准和个体化差异调整;能够独立开 展肿瘤患者的营养治疗工作。熟悉各种肿瘤的常用治疗手段 和毒副反应,对患者营养的影响,营养不良的风险。营养(技)师:营养(技)师应具有公共卫生、营养,或食 品相关专业专科以上学历,参加肿瘤营养疗法培训或经过临 床营养专业培训,并考核合格;负责营养监测、营养治疗膳 食和肠内营养配制等营养技术工作;有5年以上临床营养 诊疗工作经验,2年以上肿瘤营养诊疗工作经验;熟练掌握 常用营养相关诊断的方法、工具及临床意义,营养换算,营 养素种类,营养素食物来源及其营养价值,肠内营养制剂配 制,治疗膳食食谱编制,营养治疗产品和食材的加工处理, 营养诊断相关仪器设备使用与维护,营养治疗产品管理;掌 握食品安全及卫生相关制度;熟练开展肿瘤患者营养诊断、 营养治疗及疗效评价。营养护士 :营养护士应当具有临床执业护士资格,经过临床 营养专业培训并考核合格;负责营养护理工作和与营养治疗 相关医院感染的预防与控制;有3年以上肿瘤科护理工作 经验,或2年以上肿瘤营养护理工作经验;掌握临床营养 护理工作内涵和流程,进行营养治疗医嘱汇总录入并分发至 营养治疗各制备部门;掌握临床营养科内医院感染的预防与 控制原则;掌握肠外营养制剂的配制方法和操作规范;熟 练掌握肠内营养输注和管路维护;能配合营养医师和营养(技)师实施肿瘤患者的宣教工作。