腹痛、腹泻6天入院病历.docx
入院病历主诉腹痛、腹泻6天现病史6天因便秘3天服用导泻药物后出现腹痛、腹泻，腹痛主要位于脐周及下腹部，呈阵发性绞痛，排便后可稍缓解；每日排便810次，夜间次数较多，大便呈黄绿色糊状便，带粘液，无带血，量不多，不伴里急后重，偶伴恶心、呕吐胃内容物，量少，无呕血、发热、盗汗等。发病以来神志清，精神差，食纳差,大便如前述，小便正常。体重有所下降。既往史：平素身体一般。反复尿路感染78年；胆汁反流性胃炎4年；3年前曾患脑梗；情绪波动及劳累后感心前区不适，可胜任日常生活。1970年行胆囊切除术，有输血史。否认乙肝、结核等传染病史，否认外伤史，否认药物及食物过敏史，否认烟酒等特殊不良生活嗜好，否认家族遗传病史。系统回顾五官器：无视物模糊，无耳道流脓史。呼吸系：无咳嗽咳痰，无呼吸困难。循环系：情绪波动及劳累后感心前区不适，可胜任日常生活，无心慌胸闷，无颜面部及双下肢浮肿，消化系：4年来反酸，上腹隐痛不适，无腹泻。血液系：无头昏，乏力，无蚓血、牙龈出血、皮肤瘀点及瘀斑史。泌尿生殖系：8年来反复尿频尿急尿痛。内分泌系：无畏寒、怕热、明显消瘦、多饮、多食及多尿史。神经系：3年前因头晕，头颅CT示：脑梗。经系统治疗后，现无偏瘫、感觉障碍及意识丧失史。运动系：无关节红肿热痛及功能障碍等不适。中毒及药物过敏史：无。外伤及手术史：1970年行胆囊切除术，有输血史。个人史生于原籍，无血吸虫疫水接触史；无烟酒等特殊不良生活嗜好。家族史无。体格检查一般情况：体温36.8,脉搏90次min,呼吸18次min,血压130/9OmmHgo发育正常，营养可，神志清，平卧位，扶入病房，体检合作。皮肤色泽正常，无黄染，口唇无发绢，弹性可，无浮肿、皮诊、瘀点、瘀斑，无血管蛛及皮下结节。淋巴结未触及明显肿大的浅表淋巴结。头部头颅：无畸形，毛发分布均匀，头发花白，无秃顶。眼部：眉毛无脱落，睫毛无倒生，双眼睑无浮肿。眼球无突出，运动自如。结膜无充血及水肿，巩膜无黄染，角膜透明。双侧瞳孔等大同圆，直径0.3cm,对光反应良好，双侧晶体状无混浊，视力粗测正常。耳部：耳廓无畸形，无牵拉痛，外耳道无脓血，乳突无压痛，听力正常。鼻部：无鼻翼扇动，通气畅，鼻道无痂皮，鼻中隔无偏曲，嗅觉正常。鼻窦无压痛。口腔：唇无发纲，齿龈无肿胀、出血及溢脓。舌质红，苔薄白，伸舌居中。口腔粘膜无溃疡，咽部无充血，无脓性分泌物。悬雍垂居中。颈部柔软，对称，颈静脉无怒张，未见动脉异常搏动。气管居中。甲状腺不肿大，无结节及血管杂音。胸部胸廓对称，肋间隙无明显增宽，两侧对称，运动正常，双侧乳房对称。肺脏视诊呼吸运动两侧对称，节律规则。触诊两侧语颤稍弱，无胸膜摩擦感及皮下气肿握雪感。叩诊两肺反响增强，双肺叩呈清音。两侧肺下界在肩胛下角线第11肋间，呼吸移动度2cmo听诊两肺呼吸音清，未及明确干湿罗音，未及胸膜摩擦音。心脏视诊心前区无隆起，心尖搏动不明显。触诊心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线稍内，心前区及心尖部无抬举性冲动，无细震颤。叩诊心脏浊音界如右三0锁骨中线距前正中线9cm。右(Cm)肋间左(Cm)2II32III53IV7V8听诊心率90次min,心律齐，各瓣JJ腹部视诊腹平坦，腹式呼吸存在，莫区未闻及病理性杂音。未见腹壁静脉曲张，未见肠型及胃肠蠕动波。触诊腹部平坦，柔软，中上腹部及右侧中、下腹有轻压痛，全腹未及反跳痛，未触及包块，叩诊肝浊音上界在右锁骨中线第6肋间，肝、脾双肾区均无叩击痛，腹部无移动性浊音。听诊肠鸣音存在，活跃，无气过水声及血管杂音。外生殖器及肛门未查脊柱及四柱脊柱呈生理弯曲，活动不受限，棘突无叩击痛，脊柱旁无压痛,腰髓部无浮肿，四肢无畸形，双下肢无凹陷性浮肿，无下肢静脉曲张及杵状指、趾；关节及红肿及压痛，活动自如；双侧颈动脉、槎动脉、足背动脉搏动存在。检验及特殊检查血常规:血红蛋白149.0gL,红细胞4.9xl012l,白细胞5.5x10s7l,中性85.2%,血肌酎IlIUmO1/L,血钾3.4mmolL°尿常规示尿蛋白（+1）。血氧饱和度89%,随机血糖7.8mmolL,床边心电图大致正常。小结卓卓，女，75岁，己婚，藏族，林芝县达孜镇退休职工。因腹痛、腹泻6天入院。反复尿路感染78年；胆汁反流性胃炎4年；3年前曾患脑梗；情绪波动及劳累后感心前区不适，可胜任日常生活。1970年行胆囊切除术，有输血史。6天前因便秘3天服用导泻药物后出现腹痛、腹泻，腹痛主要位于脐周及下腹部，呈阵发性绞痛，排便后可稍缓解；每日排便810次，夜间次数较多，大便呈黄绿色糊状便，带粘液，无带血，量不多，不伴里急后重，偶伴恶心、呕吐胃内容物，量少，无呕血、发热、盗汗等。发病以来神志清，精神差，食纳差，大便如前述,小便正常。体重有所下降。体格检查体温36.8,脉搏90次min,呼吸18次min,血压130/9OmmHg,腹部平软，中上腹部及右侧中、下腹有轻压痛，血常规：血红蛋白149.0gL,红细胞4.9×1012L,白细胞5.5×IO9ZL,中性85.2%,血肌酢lllumol/L,血钾3.4mmolL0尿常规示尿蛋白（+1）。血氧饱和度89乐随机血糖7.8mmolL,床边心电图大致正常。最后诊断初步诊断1.2.3.4.5.6.肠易激综合症社区获得性肺炎陈旧性脑梗缺血性心脏病大血管粥样硬化低钾血症腹泻查因：肠结核？主任签名记录者：王玉娥2011年12月19日
