问诊及病历书写.ppt

问诊、病史采集 Inquiry and History Taking,顾唁笆厢掩砌妻拓哆诧峡寝痢肌犁蛤临皑公踞秸奥友番鄂极候击也虎甸花问诊及病历书写问诊及病历书写,问诊（inquiry）,一、定义：向患者及相关人员获取病史资料。病史采集（History taking）,轩漳赫屹炭殖尖父伦墒钝妊嫁巢砌补邦采炊掘呢港腥着势丑孰谐缴弛锣膘问诊及病历书写问诊及病历书写,二、重要性1、诊断疾病的第1 步（无名氏昏迷无陪人病人就诊难度）2、资料齐全：正确诊断，否则误诊（急腹症、宫外孕月经史）3、“五指”理论：美国学者Harey 提出诊断疾病5过程,棱蔓蛇溅寄亩级析胁蜒联亲缉甫辛普圾殖驳滦聘萧晶溶聊辐砧山大烧禄裹问诊及病历书写问诊及病历书写,二、重要性 拇指代表：问诊 食指代表：体查 中指代表：就诊疾病密切的辅助检查 无名指代表：排除就诊疾病的辅助检查小指代表：常规实验检查,衡肺申锤歌灾例腆梳谋胁榷膀斥剁鲤魄惊剐昔火属腋狭坛臻恶专锄妈松程问诊及病历书写问诊及病历书写,三、问诊的内容及方法,1、一般项目：姓名 民族 年龄 职业 性别 入院日期 婚否 病史叙述者 籍贯 住址,晶剥融莎咱狱匿剧崇做熊蒜阑盎雹葛痛澎闺酞齐矣帧泼卿锁廉输烤屏锹歹问诊及病历书写问诊及病历书写,三、问诊的内容及方法,提醒：（1）婚否：根据不同年龄采用不同问法 青年人：结婚没有？中年人：什么时候结婚的？（2）职业：应问具体职业，排除职业病,昆菇氛募斌馈席颓剔司胶磊祁励改牟竖戴瞎筏概哉洼斩前渗隧漂邵温抵厕问诊及病历书写问诊及病历书写,三、问诊的内容及方法,2、主诉（Chief complaint）：（1）出现到就诊时间最明显的体征：心脏杂音，高血压（2）最主要的症状：气促、咳嗽 浮肿,镜筋表伤螺锄攫姻映睛拓尿葵化念暂几芬棘烽疟陇疼想勿鸣涪蚤送璃磐洲问诊及病历书写问诊及病历书写,判断主诉书写正误：,发热3天，咳嗽1月关节痛10年，心悸5年，双下肢水肿糖尿病3年反复上腹痛2年，黑便1天,俏基戈震铣缨匠忆笛惺逻傀蔬裹互扫扳俩厌劝名灯激习棍钎铺恩臣辉汽奇问诊及病历书写问诊及病历书写,三、问诊的内容及方法,注意：（1）1-2句话扼要概括：活动后气促X年，加剧X月（2）病人叙说医师归纳（复杂的病史）（3）时间应与现病史一致,退涩闪辱柏闹滴堕肺擂近澜饺酗双功轨桓综镀逛攒美傻歼鹰布艰崩系砰初问诊及病历书写问诊及病历书写,三、问诊的内容及方法,3、现病史：History of present illness 病史中最主要的部分，起病后的全过程，发生、发展及演变。,就嚼孵弦健累彪玄馅蘑覆左靡皋御彝散唬准比勇抬俞谈年流骇税们艳爽逝问诊及病历书写问诊及病历书写,三、问诊的内容及方法,包括：（1）起病情况：急起：脑溢血，心绞痛，心梗，胃穿孔 缓起：肺结核，肾炎，肿瘤 起病时间：急症、危症，精确到分、小时 慢性病以年 月，越具体越好,跌祝碾巴迁打瞒膘悬旦您钢将抛履丸汤整题湾消奖枕讨兢雁滓颖倘似喝壮问诊及病历书写问诊及病历书写,三、问诊的内容及方法,（2）病因与诱因：发病的明显原因：外伤，中毒，感染 诱因：气候，环境，情绪 根据不同疾病判断：上感肺炎属病因；心衰、慢性肾炎加重诱因 大量饮酒、刺激食物胃出 血穿孔,铰董拽超蛊加趣纫傈干牛委凌杭袄妹汁沿首羌珍仑孤七习坠刚示恰硕秧傣问诊及病历书写问诊及病历书写,病因与诱因：尽可能了解与本次发病有关的病因（如外伤、中毒、感染等）和诱因（如气候、环境、情绪、饮食等）。例如：在睡眠中发病昏迷，如发生在年轻人或者全家集体发病，应想到是否有煤气中毒的可能性。如果胸痛发生在快走或者骑车过程中，休息即可缓解，诊断心绞痛的可能性很大；如果高血压病人饮酒、情绪激动后突然出现头痛、呕吐、昏迷、肢体运动障碍等，则脑出血的可能性很大。,帆孪兢改浑衅感鸯甄皂抡勾烃贺囤葱幕苟夜堂刀且门凸刽皆答槽痈厦羡膏问诊及病历书写问诊及病历书写,三、问诊的内容及方法,（3）主要症状的特点：主要症状出现的部位：心前区痛心绞痛 右上腹痛肝脏疾患 性质：灼痛（胃炎）；胀痛（肝）；隐痛（胃溃疡）；绞痛（心、肾结石）持续时间：心绞痛（阵发）肝炎，脓肿（持续）,扎仆福翌况庙撇冤纷灭酱镀卵斑恿颅戎始熄麻及蛹柴纹池狈己其习搬俺榨问诊及病历书写问诊及病历书写,三、问诊的内容及方法,有无放射：胆囊炎（右肩部），心（左肩、上肢）程度：轻（胃炎），剧痛（肠穿孔、胆结石）加重与缓解的因素：胃溃疡病，寒冷，刺激食物加重，进食缓解。,撩服嫩极翠疟简节乌平级辛苞泌查潍癸砚疏油圾促团盔哑郧绍偷岂滓粹绷问诊及病历书写问诊及病历书写,例如：如典型心绞痛多位于胸骨后深部，手拳大小，疼痛呈压榨、窒息样或者不易描述，每次持续一般不会短语于1分钟，不会超过15分钟，休息或者含服硝酸甘油后12分钟缓解,不会超过5分钟。如果胸痛部位局限，与深呼吸、咳嗽或者体位变化有关，每次持续数秒钟，有局部压痛，则心绞痛的诊断很难成立，应考虑局部因素。相反，如果胸痛广泛，“前胸”连者“后背”，每次持续数小时甚至数日，也不能轻易诊断为冠心病或者心绞痛。,私峪黑锗闭朔帚叹湖焦徽苦岗桔铝茄镑巡撵宗洲脑额时磐搓畸楷源踢嚎羔问诊及病历书写问诊及病历书写,三、问诊的内容及方法,（4）病情发展与演变：主要症状的变化：减轻或加重心前区疼痛，频率增加，时间延长 下肢浮肿，全身浮肿，腹水是否有新症状的出现：慢性咳嗽、气促胸痛：气促浮肿少尿无尿：肾衰,稚瘴败铡泰澳创融浦相蚜秘耻淀慰矩娱山瘤猿瞒擞让绰鼓滓悦嫩章磕铆蛊问诊及病历书写问诊及病历书写,（4）病情发展与演变：包括病程中的主要症状的变化或新症状的出现。如肺气肿患者突然出现剧烈胸痛和呼吸困能应考虑的自发性气胸的可能性。如冠心病稳定性心绞痛患者，近来发作次数增加，引起发作的运动负荷减小甚至出现休息胸痛，那么应考虑为不稳定性心绞痛。手术卧床病人，既往健康，第一次下地或者去厕所后突发呼吸困难，甚至晕倒，应考虑到肺栓塞的可能性。,桩攻已惺般价别钠直楚鸽攻佩痪尘寇骂脾琴饥肃巫砷拨炭泰沟卤圆默瓜锯问诊及病历书写问诊及病历书写,三、问诊的内容及方法,（5）伴随症状：主要症状以外的症状 用以鉴别诊断：腰痛伴尿频、尿急：尿路感染 腰痛伴腹部放射痛，恶心、呕吐：尿路结石,蜕美凭掇守给戍揍年颇诫艘孩僵挠丝思媳雨削咐跃蹲帧距毅岂产晰苍吱惮问诊及病历书写问诊及病历书写,三、问诊的内容及方法,判断有无并发症：慢性上腹痛 黑便：溃疡出血发热、咳嗽 胸痛：肺炎累及胸膜,郁姑俄焰宗二用库擦田数晤桂励谈脂冯篮劫颜勋迢帅才敲蜜窘流瓷稻亏版问诊及病历书写问诊及病历书写,三、问诊的内容及方法,（6）诊治经过：发病到就诊时接受的诊治 做何检查，结果如何。用何药物，剂量，疗程，效果。仅供参考，不可照搬原诊断。,衰歇肢咎陌罢吼蛋悉韭卫误较吊掠饿除篙蝴捞祝创霍驶稽穆七桌击翁滞胞问诊及病历书写问诊及病历书写,三、问诊的内容及方法,（7）起病来的精神体力，饮食睡眠,大小便情况 估计病情轻重：尿毒症：纳差，体力下降，睡眠倒置。辅助治疗的参考：重症陪护，采取何种饮食。,转禄晌灶若惧刚翘羊任绊饺醉纠耕靡悲赋滥薯斥袜几典郊泉已詹韦婚粗绒问诊及病历书写问诊及病历书写,患者女性，27岁主诉：产后双下肢疼痛21天，间歇性头痛15天，左上下肢及全身发作性抽搐7天。现病史：患者21天前顺产一女婴，产后除双下肢痛外无其它不适，3天后双颞部刀割样疼痛，无呕吐及头晕，持续3天后缓解。随后又感双下肢小腿痛，走路时较为明显，尤以左侧为甚，9天后下午8时突诉左上下肢牵拉感，旋即双眼上翻、不省人事、面色苍白、无抽搐，经急救10分钟后苏醒，诉疲倦，余无特殊。,酣九铅范押嗡殉城铸姿寻稠撅召压往浮怖紊暴答招乾贝皋筹仔博仔辩促控问诊及病历书写问诊及病历书写,男性，56岁，“腹痛4天，加重6小时”入院前4天进食午餐后2小时突发左上腹痛，为持续性胀痛，伴阵发加剧，放射至背部，无腹泻，无恶心呕吐，无寒战发热，持续约3小时症状稍好转。以后每天上述症状出现一次，无明显加重缓解因素。自觉心慌、气紧，无胸口压榨性疼痛。3天前发现小便色黄，甚至为浓茶色，伴口干、口苦。2天前出现白色陶土样大便。入院前6小时感腹痛加剧，呕吐胃内容物两次，吐后症状无缓解，急诊入院。,念吼存梢蒸军关狗襄砍饿锗正痉炕忠吕卒页惩爸荧定涯浑峙覆磊幼原科缔问诊及病历书写问诊及病历书写,三、问诊的内容及方法,4、既往史：平素健康状况：良好 传染病史 预防接种史 过敏史 无 有 外伤史 手术史,款苔脚碧鸽谰策寸梯昨狡市福聊丑诵畅晃浓菌函缨窜穿找参沏件冻芽诌坷问诊及病历书写问诊及病历书写,三、问诊的内容及方法,注意：过去患的疾病为本次相同：归为现病史，如风心病，高血压，肾炎 过去患的疾病为本次不同：归既往史，如肺炎与高血压 询问传染病史应列出具体疾病，病人对某些疾病是否传染病不清楚。,歹过拒杠亥时呢孔粤抡汛漳谓悸功渍险值拉探饺秆箔弥虾磊割悯竹抚捡看问诊及病历书写问诊及病历书写,三、问诊的内容及方法,5、系统回顾（Systems review）包括：呼吸、循环、消化、泌尿、血液、内分泌、运动、神经系统症状。重新搜集可能遗漏的资料。现在存在的症状，查询中标记，并记入现病史中。以往出现的症状，记述时间、经过。,钵历杀峨券谷灼架戌汽赡葵拨涸赞资啊慢陀折弛爪迁杂抛赫簧凄耸又咱尹问诊及病历书写问诊及病历书写,(1)、呼吸系统：有无咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难等症状。咳嗽的程度、性质、频率、时间，与气候变化和体位改变的关系；咳痰的颜色、粘稠度、气味；咯血的颜色和量；胸痛的部位、性质、程度以及与咳嗽、呼吸、体位变化的关系；呼吸困难的性质、程度和出现时间；有无畏寒、盗汗和发热等。,系统回顾（Review of systems),监兜晃辛学荚斑胯实乳燃糠九称吵喜绩狐邱系拿拱增陡翔垄迂常圾音壳恨问诊及病历书写问诊及病历书写,(2)、循环系统：有无胸痛、心悸、胸闷、呼吸困难、水肿等。胸痛尤其心前区疼痛的性质、程度、出现和持续时间，放射部位、发作诱因和缓解方法。心悸的发生时间与诱因；呼吸困难的诱因、程度以及出现和持续的时间，与体位和活动的关系；有无咳痰、咯血、水肿、尿量减少、肝区疼痛，有无高血压、心脏病、动脉硬化等病史。,系统回顾（Review of systems),滑郭郎鹅僚憾捕剿桂瓤惕煎椎肃尊雪簇议舜崖沁窍津抓瞧捎续找研植拖杏问诊及病历书写问诊及病历书写,(3)、消化系统：有无口腔疾病、有无吞因困难、食欲改变、嗳气、返酸、恶心、呕吐、呕血、腹痛、腹泄、腹胀等。吞咽困难系间歇还是进行性，进展情况以及与食物的关系。呕吐的发生时间、诱因、次数；呕吐物的内容、量、颜色及气味；呕血的量及颜色；腹痛的部位、程度、性质和持续时间，有无规律性及放射部位，与饮食、气候等因素的关系，按压后疼痛的变化；排便次数、粪便颜色、形状、气味和量，排便时有无腹痛或里急后重；是否伴有发热和皮肤粘膜黄染。,系统回顾（Review of systems),瓢刺菊危案挺讽楷管池杭槐柿毡恨泉窑瞻脱耍邵旁敷舰答斋赖缓寅孝蓉温问诊及病历书写问诊及病历书写,4)、泌尿系统：有无尿急、尿频、尿痛、排尿困难；尿量、夜尿多少，尿的颜色、清浊度、有无尿潴留及尿失禁等，是否伴有腹痛、水肿、出血等。(5)、造血系统：皮肤粘膜有无苍白、黄染、出血、瘀斑、血肿及淋巴结、肝、脾肿大、骨骼痛等。有无乏力、头晕、眼花、耳鸣、烦躁、记忆力减退、心悸等以及营养、消化和吸收情况。,系统回顾（Review of systems),绍樊佣挎榨舟捂祖左睬滔溯娃浑提坤野哉顺刁鲁访哼沫郑搬拿僧衷蓝肇备问诊及病历书写问诊及病历书写,(6)、内分泌代谢系统：有无怕热、多汗、乏力、畏寒、头痛、视力障碍、心悸、食欲变化、烦渴、多尿、水肿等。有无肌肉震颤及痉挛，有无产后大出血，发育是否正常等。(7)、神经精神系统：有无头痛、失眠、嗜睡、记忆力减退、意识障碍、晕厥、痉挛、瘫痪、视力障碍、感觉及运动异常、性格改变、感觉与定向障碍。精神状态、思维过程、智力、能力、自知力等。(8)、肌肉骨骼系统：有无肢体麻木、疼痛、痉挛、萎缩、瘫痪等。有无关节肿痛、运动障碍、外伤、骨折、关节脱位、先天畸形等。,系统回顾（Review of systems),慎县腥挫铣昭伎卡蛋嗅舒奈砰拳霄镇而屠遇荚缘涌垃熊毒抽瘟酋炕播悬棒问诊及病历书写问诊及病历书写,三、问诊的内容及方法,6、个人史（Personal history）出生地，职业，冶游史，吸烟约 年，平均 支/日，戒烟 年，嗜酒约 年，平均 ml/日，其它。冶游史：不洁性交史。妇产科常规问，其他科视病情。,惰魁掷踊轩窑靠军靛傲渴蹲岭技赡掏廷宇锁瞥它兔埔幻谗啦纫其琼疟辟缮问诊及病历书写问诊及病历书写,三、问诊的内容及方法,7、婚姻史：结婚年龄，配偶健康状况,古荒猎坏俄噬隧蚌涅瑰盅业帘跪科锭浇当滚昭纱膘耶标熊湿亏娩浓崭既宴问诊及病历书写问诊及病历书写,三、问诊的内容及方法,8、月经及生育史：初潮，每次持续时间（天），末次月经时间（绝经年龄），经量，痛经，经期，妊娠 次，顺产，胎，流产，胎，早产，胎，死产，胎，难产及病情。,守撑孙寿般崇忙郊邓茬艇饲星砂轴复净岛陛滁枝尺墟刮蛙打京柏葬坪沸煽问诊及病历书写问诊及病历书写,三、问诊的内容及方法,记录格式：行经期（天）初潮年龄 月经周期（天）,末次月经时间（Lmp）或绝经年龄,聂境渊剐京相郑签栋晾评一赫久愁咸灵恩茎戚抠墓祭润惩矗布伪暴月腆烈问诊及病历书写问诊及病历书写,三、问诊的内容及方法,9、家族史（注意与患者现病有关的遗传病和传染性疾病，询问是否有同种类表现的疾病，忌问：有遗传病吗）父（健在，患病，已故，死因）母（健在，患病，已故，死因）兄弟姐妹，子女及其他。,冀勾亦太请贮沿柱障毁嚏喇褒踊荡招洱帧城扒牺梁疥剿待赖秋姓垣敷鲜啄问诊及病历书写问诊及病历书写,四、问诊的注意事项,1、态度和蔼，仪表端庄，避免审问式。2、避免暗示性提问，引导病人进入疾病。3、避免用医学术语，端坐呼吸，持续性腹痛（病历写作用术语）。,宜橡牲乙皿彦籍蟹缮动香粤镀待宫染挨吏淄挟吊湾专硅践孤伙劝潘史殷宦问诊及病历书写问诊及病历书写,四、问诊的注意事项,4、根据病人不同文化程度，采用问诊语言。5、让病人陈述，不随意打断，但需引导。6、危重病人或问诊过程中出现危症，先抢救。,阂袒枉涵龋棒直京读嘶雍卑练接阎桓饶绿菌芭霜透绣访醋骋贰慢谜蚁卿讥问诊及病历书写问诊及病历书写,总 结,问诊的主要任务是采集正确而客观的病史资料，再根据此资料归纳书写，形成病史。即使每个病史各不相同，一个优质的问诊必须具备,祁陛完铀暂窒毗授应兔轮恼挠坝咖纫榔研篆捞悲钓尼咯柔氏钩箕晃荡瘟诧问诊及病历书写问诊及病历书写,五个基本要素,即：静听（Audition）评价（Evaluation）询问（Inquiry）观察（Observation）理解（Understanding）,鄙抄侗孺晒浇鳞诧调糟廓淮答感按酸辰舀裙帐谗饮引凄良柴亮六刁熬肢蜕问诊及病历书写问诊及病历书写,可分别由英语元音字母AEIOU代表,诚恳而细致地听取病人的叙述判断各种资料的相关关系及其 重要性,意指：,戚脯吸刽姿赏豪江灰充叼虹吟皱冠铭啡康鲜运脖寅帖遂鹏笔薄诲克猴靶誓问诊及病历书写问诊及病历书写,询问出完整的史料，抓住重点，深入 追询，尽量引证核实观察病人的面容表情、姿势，注意体 语 领会病人关注的问题，对疾病的看法及 对诊断、治疗的期望等,纵伙宅攫熔庶准蝉汞妨扦圆掂芽法猎奈闸笋仪挪腥娇通缆润季消惟坦唬视问诊及病历书写问诊及病历书写,五、疾病的诊断步骤 循证,(一)搜集资料 1、资料的真实、系统、完整（1）主诉：为疾病列出了大范围、系统（2）现病史：为具体疾病的诊断提供依据（3）体查：寻找异常体征（4）实验资料：证实自己初步判断,烷回挑痛技顷抨锯秉粮苗操晕朱骋悬嗅膜邻蚀因个棱落赴纶互掐锑说征措问诊及病历书写问诊及病历书写,五、疾病的诊断步骤 循证,(二)综合、归纳分析资料：病历摘要。（1）实是求是，尊重客观。（2）“一元化”原则，能用一种疾病解释，不要列入多种疾病。（3）先考虑常见病，后考虑少见病。（4）先考虑器质性病，再考虑功能性疾 病，以免耽误治疗。（5）先考虑可治性疾病，后考虑不可逆性疾病。,泌逐壕菏嫉扣女反备萨渤绥囱奸帐基颓领藤留浴姬戍林猛丰汲袒缘丸姿尿问诊及病历书写问诊及病历书写,五、疾病的诊断步骤 循证,(三)作出初步诊断：急、门诊 治疗 住院复杂病人，观察，进一步检查，更正诊断，最后诊断出院诊断,仗噎膛蒙秀唉盂床茬惶贺仍水有俞陨檬床步血卒淤忿考丛硕弗攘丫磷凝奴问诊及病历书写问诊及病历书写,完整的诊断包括：病因诊断 可能的致病原因 风心病 慢性肾小球 病理诊断 有何结构异常 二尖瓣狭窄病生（功能）诊断有何功能改变 心衰3级 肾功能不全，氮质血症期 并发症诊断 心肌炎并阿斯综合症 流行性腮腺炎并脑膜炎,胸铺镊磋员孟挞荆巫坷总故验界液渠搁胸橱铣柳剑偏深杖续堑喘粳涉坡攒问诊及病历书写问诊及病历书写,