癃闭病证的定义鉴别诊断辨证论治.docx

痛闭病证的定义鉴别诊断辨证论治瘾闭是由于肾和膀胱气化失司导致的以排尿困难，全日总尿量明显减少，小便点滴而出，甚则闭塞不通为临床特征的一种病证。其中以小便不利，点滴而短少，病势较缓者称为“瘾”；以小便闭塞，点滴全无，病热较急者称为“闭”。癖和闭虽有区别，但都是指排尿困难，只是轻重程度上的不同，因此多合称为癖闭。痛闭之名，首见于内经，该书对癖闭的病位、病机作了概要的论述，如素问宣明五气篇谓：“膀胱不利为瘾，不约为遗溺”；素问标本病传论篇谓：“膀胱病,小便闭”；灵枢本输云：“三焦者，实则闭瘾，虚则遗溺，遗溺则补之，闭痛则泻之。”需要一提的是东汉殄帝姓刘名癖，由于避讳，而将痛改为“淋”，或改为“闭”。所以伤寒论和金匮要略都没有瘙闭的名称，只有淋病和小便不利的记载。这一避讳影响极为深远，直至宋元，仍是淋、瘙不分。如宋三因极一病证方论淋闭叙论仍说：“淋，古谓之旗，名称不同也。”元丹溪心法也只有小便不利和淋的记载，而没有瘾闭的名称。明代以后，始将淋、癖分开，而各成为独立的疾病。在病因病机证治方面，诸病源候论便病诸候提出：“小便不通，由膀胱与肾俱有热故也。”“小便难者,此是肾与膀胱热故也。”认为二者系因热的程度不同所致，“热气大盛”则令“小便不通”；“热势极微”，故“但小便难也”。备急千金要方膀胱腑已有了导尿术的记载。丹溪心法小便不通认为该病有“气虚、血虚、有痰、风闭、实热”等类型，并根据辨证论治的精神，运用探吐法治疗小便不通。景岳全书耀闭将癖闭的病因归纳为四个方面：有因火邪结聚小肠、膀胱者，此以水泉干涸而气门热闭不通；有因热居肝肾者，则或以败精，或以槁血，阻塞水道而不通；有因真阳下竭，元海无根，气虚而闭者；有因肝强气逆，妨碍膀胱，气实而闭者。并详细阐述了气虚而闭的病理机转。痛闭相当于西医学中各种原因引起的尿潴留和无尿症。其神经性尿闭、膀胱括约肌痉挛、尿路结石、尿路肿瘤、尿路损伤、尿道狭窄、老年人前列腺增生症、脊髓炎等病所出现的尿潴留及肾功能不全引起的少尿、无尿症，皆可参考本节内容辨证论治。【病因病机】1 .湿热蕴结过食辛辣肥腻，酿湿生热，湿热不解，下注膀胱，或湿热素盛，肾热下移膀胱，或下阴不洁，湿热侵袭,膀胱湿热阻滞，气化不利，小便不通，或尿量极少，而为瘙闭。2 .肺热气壅肺为水之上源。热邪袭肺，肺热气壅，肺气不能肃降，津液输布失常，水道通调不利，不能下输膀胱；又因热气过盛，下移膀胱，以致上下焦均为热气闭阻，气化不利，而成瘾闭。3 .脾气不升劳倦伤脾，饮食不节，或久病体弱，致脾虚清气不能上升，则浊气难以下降，小便因而不通，而成瘾闭。故灵枢口问曰：“中气不足，漫便为之变。”4 .肾元亏虚年老体弱或久病体虚，肾阳不足，命门火衰,气不化水，是以“无阳则阴无以化”，而致尿不得出；或因下焦炽热，日久不愈，耗损津液，以致肾阴亏虚，水府枯竭,而成瘙闭。5 .肝郁气滞七情所伤，引起肝气郁结，疏泄不及，从而影响三焦水液的运行和气化功能，致使水道通调受阻，形成癖闭。且肝经经脉绕阴器，抵少腹，这也是肝经有病，可导致癖闭的原因。所以灵枢经脉提出：“肝足厥阴之脉，是主肝所生病者，遗溺、闭瘾。”6 .尿路阻塞瘀血败精，或肿块结石，阻塞尿道，小便难以排出，因而形成癖闭。即景岳全书痛闭所说：“或以败精，或以槁血，阻塞水道而不通也。”素问灵兰秘典论篇曰：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。”小便的通畅，有赖于膀胱的气化，因此，本病的病位在膀胱。素问经脉别论篇又曰：“饮人于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”水液的吸收、运行、排泄，还有赖于三焦的气化和肺脾肾的通调、转输、蒸化，故瘾闭的病位还与三焦、肺脾肾密切相关。上焦之气不化，当责之于肺，肺失其职，则不能通调水道，下输膀胱；中焦之气不化，当责之于脾，脾气虚弱，则不能升清降浊；下焦之气不化，当责之于肾，肾阳亏虚，气不化水，肾阴不足，水府枯竭，均可导致痛闭。肝郁气滞,使三焦气化不利，也会发生瘙闭。此外，各种原因引起的尿路阻塞，均可引起痛闭。基本病机可归纳为三焦气化不利，或尿路阻塞，导致肾和膀胱气化失司。【临床表现】本病以排尿困难，全日总尿量明显减少，甚至小便闭塞不通，点滴全无为主要临床表现。起病或突然发生，或逐渐形成。一般在瘙的阶段表现为小便不利，排尿滴沥不尽，或排尿无力，或尿流变细，或尿流突然中断，全日总尿量明显减少；在闭的阶段表现为小便不通，全日总尿量极少，甚至点滴全无，或小便欲解不出，小腹满胀，状如覆碗。尿闭可突然发生，亦可由瘙逐渐发展而来。病情严重时，尚可出现头晕，胸闷气促，恶心呕吐，口气秽浊，水肿，甚至烦躁，神昏等症。尿道无疼痛感觉。【诊断】1 .以排尿困难，全日总尿量明显减少，点滴而出，或小便闭塞不通，点滴全无为临床特征。2 .多见于老年男性，或产后妇女，手术后患者。常有淋证、水肿病病史。3 .凡小腹胀满，小便欲解不出，触叩小腹部膀胱区明显胀满者，是为尿潴留，若全日小便总量明显减少或不通，无尿意，无小腹胀满，触叩小腹部膀胱区亦无明显充盈征象，则多属肾功能衰竭。4 .适当选择肛门指诊、B超、腹部X线摄片、膀胱镜、肾功能检查，以明确是肾、膀胱、尿道还是前列腺等疾病引起的痛闭。【鉴别诊断】1.淋证淋证以小便频急，滴沥不尽，尿道涩痛，小腹拘急，痛引腰腹为特征。瘾闭以排尿困难，全日总尿量明显减少，点滴而出，甚则小便闭塞不通，点滴全无为临床特征。其中小便短涩量少，排尿困难与淋证相似，但淋证排尿时疼痛，每日小便总量基本正常；而瘾闭排尿时不痛，每日小便总量远远低于正常，甚至无尿排出。2.关格关格是小便不通和呕吐并见的一种病证。耀闭主要是指以排尿困难，全日总尿量明显减少，甚则小便闭塞不通为主症的一类病证。二者皆有小便不通，故需鉴别。关格必有呕吐，而盛闭一般无呕吐症状，只以小便量极少或全无为特征。二者的关系是瘙闭可发展为关格，而关格不一定都是由醒闭发展而来，还可由水肿、淋证发展而成。【辨证论治】辨证要点1.辨主因尿热赤短涩，舌红苔黄，脉数者属热；口渴欲饮，咽干，气促者，多为热壅于肺；口渴不欲饮，小腹胀满者，多为热积膀胱；时欲小便而不得出，神疲乏力者，多属虚；年老排尿无力，腰膝酸冷者，为肾虚命门火衰；小便不利兼有小腹坠胀，肛门下坠者，为脾虚中气不足；尿线变细或排尿中断，腰腹疼痛，舌质紫暗者，属尿道阻塞。2,辨虚实瘾闭的辨证以虚实为纲。因湿热蕴结、浊瘀阻塞、肝郁气滞、肺热气壅所致者，多属实证；因脾虚不升、肾阳亏虚、命门火衰，气化不及州都者，多属虚证。起病急骤，病程较短者，多实；起病较缓，病程较长者，多虚。体质较好，症见尿流窘迫，赤热或短涩，苔黄腻或薄黄，脉弦涩或数，属于实证；体质较差，症见尿流无力，精神疲乏，舌质淡，脉沉细弱者，多属虚证。治疗原则瘙闭的治疗应根据“六腑以通为用”的原则，着眼于通，即通利小便。但通之之法，有直接、间接之分，因证候的虚实而异。实证治宜清湿热，散瘀结，利气机而通利水道；虚证治宜补脾肾，助气化，使气化得行，小便自通。同时，还要根据病因病机，病变在肺在脾在肾的不同，进行辨证论治,不可滥用通利小便之晶。此外，尚可根据”上窍开则下窍自通”的理论，用开提肺气法，开上以通下，即所谓“提壶揭盖”之法治疗。若小腹胀急，小便点滴不下，内服药物缓不济急时，应配合导尿或针灸以急通小便。分证论治 膀胱湿热症状：小便点滴不通，或量少而短赤灼热，小腹胀满，口苦口粘，或口渴不欲饮，或大便不畅，苔根黄腻，舌质红，脉数。治法：清热利湿，通利小便。方药：八正散。方中木通、车前子、篇蓄、瞿麦通闭利小便，山桅清化三焦之湿热，滑石、甘草清利下焦之湿热，大黄通便泻火，清热解毒。若舌苔厚腻者，可加苍术、黄柏，以加强其清化湿热的作用；若兼心烦，口舌生疮糜烂者，可合导赤散，以清心火，利湿热；若湿热久恋下焦，又可导致肾阴灼伤而出现口干咽燥，潮热盗汗，手足心热，舌光红，可改用滋肾通关丸加生地、车前子、川牛膝等，以滋肾阴，清湿热而助气化;若因湿热蕴结日久，三焦气化不利，症现小便量极少或无尿,面色晦滞，舌质暗红有瘀点、瘀斑，胸闷烦躁，小腹胀满，恶心泛呕，口中尿臭，甚则神昏等，系尿毒人血，上攻于心脑，治宜降浊和胃，清热化湿，通闭开窍，佐以活血化瘀，方用黄连温胆汤加大黄、丹参、生蒲黄、泽兰、白茅根、木通，以及清开灵注射液等。肺热壅盛症状：全日总尿量极少或点滴不通，咽干，烦渴欲饮，呼吸急促或咳嗽，苔薄黄，脉数。治法：清肺热，利水道。方药：清肺饮。本方出自证治汇补，适用于热在上焦肺经气分而导致的渴而小便闭涩不利。肺为水之上源，方中以黄苓、桑白皮清泄肺热，源清而流自洁；麦冬滋养肺阴，上源有水水自流;车前子、木通、山桅、茯苓清热而利小便。可加金银花、连翘、虎杖、鱼腥草等以增清肺解毒之力。若症见心烦，舌尖红，口舌生疮等，乃为心火旺盛之征象，可加黄连、竹叶等以清泻心火；若大便不通，可加杏仁、大黄以宣肺通便，通腑泄热；若口渴引饮，神疲气短，为气阴两伤之象，可合大剂生脉散，以益气养阴；若兼表证而见头痛，鼻塞，脉浮者,可加薄荷、桔梗以解表宣肺。 肝郁气滞症状：小便不通，或通而不爽，胁腹胀满，情志抑郁，或多烦易怒，舌红，苔薄黄，脉弦。治法：疏利气机，通利小便。，方药：沉香散。方用沉香、橘皮疏达肝气，当归、王不留行行气活血，石韦、冬葵子、滑石通利水道，白芍、甘草柔肝缓急。若肝郁气滞症状重，可合六磨汤加减，以增强其疏肝理气的作用；若气郁化火，而见舌红，苔薄黄者，可加丹皮、山桅等以清肝泻火。 尿道阻塞症状：小便点滴而下，或尿细如线，甚则阻塞不通，小腹胀满疼痛，舌质紫暗或有瘀点，脉细涩。治法：行瘀散结，通利水道。方药：代抵当丸。方中归尾、穿山甲、桃仁、大黄、芒硝通瘀散结，生地凉血滋阴，肉桂助膀胱气化以通尿闭，用量宜小，以免助热伤阴。若瘀血现象较重，可加红花、川牛膝、三棱、莪术以增强其活血化瘀的作用；若病久血虚，面色不华，治宜养血行瘀，可加黄黄、丹参、赤芍；若一时性小便不通胀闭难忍,可加麝香0.09-0.15g置胶囊内吞服，以急通小便，此药芳香走窜，能通行十二经，传遍三焦，药力较猛，切不可多用，以免伤人正气，孕妇忌服；若由于尿路结石而致尿道阻塞，小便不通，可加用金钱草、鸡内金、冬葵子、篇蓄、瞿麦以通淋利尿排石，或参考“淋证”一节治疗。 脾气不升症状：时欲小便而不得出，或量少而不爽利，气短，语声低微，小腹坠胀，精神疲乏，食欲不振，舌质淡，脉弱。治法：益气健脾，升清降浊，化气利尿。方药：补中益气汤合春泽汤。方中人参、黄茂益气；白术健脾运湿；桂枝通阳，以助膀胱之气化；升麻、柴胡升清气而降浊阴；猪苓、泽泻、茯苓利尿渗湿，诸药配合，共奏益气健脾，升清降浊，化气利尿之功。若气虚及阴，脾阴不足，清气不升，气阴两虚，症见舌质红，可改用补阴益气煎；若脾虚及肾，而见肾虚证候者，可加用济生肾气丸，以温补脾肾，化气利尿。小便涩滞者，可合滋肾通关丸。肾阳衰惫症状：小便不通或点滴不爽，排出无力，面色觥白，神气怯弱，畏寒怕冷，腰膝冷而酸软无力，舌淡，苔薄白，脉沉细而弱。治法：温补肾阳，化气利尿。方药：济生肾气丸。方中肉桂、附子补下焦之阳，以鼓动肾气；六味地黄丸滋补肾阴；牛膝、车前子补肾利水，故本方可温补肾阳，化气行水，使小便得以通利。若兼有脾虚证候者，可合补中益气汤或春泽汤，以补中益气，化气行水；若老人精血俱亏，病及督脉，而见形神萎顿，腰脊酸痛，治宜香茸丸，以补养精血、助阳通窍；若因肾阳衰惫，命火式微，致三焦气化无权,浊阴不化，症见小便量少，甚至无尿，头晕头痛，恶心呕吐,烦躁，神昏者，治宜千金温脾汤合吴茱萸汤温补脾肾，和胃降逆。对于尿潴留的痛闭患者，除内服药物治疗外，尚可用外治法治疗：1 .取嚏或探吐法打喷嚏或呕吐，前者能开肺气，后者能举中气而通下焦之气，是一种简单有效的通利小便方法。其方法是用消毒棉签，向鼻中取嚏或喉中探吐；也有的用皂角粉末0.3-0.6g,鼻吸取嚏。2 .外敷法可用葱白500g,捣碎，人麝香少许拌匀，分2包，先置脐上1包，热熨约15分钟，再换1包，以冰水熨15分钟，交替使用，以通为度。3 .导尿法若经过服药、外敷等法治疗无效，而小腹胀满特甚，叩触小腹部膀胱区呈浊音，当用导尿法以缓其急。【转归预后】耀闭若得到及时而有效的治疗,初起病“闭”,后转为“瘙”,尿量逐渐增加，是病情好转的现象，通过治疗完全可能获得痊愈。如果失治或误治，初起病“痛”而后转为病“闭”，为病势由轻转重。若病情发展，临床出现头晕头痛，视力模糊，胸闷喘促，恶心呕吐，烦躁，神昏等症，是由醒闭转为关格，若不及时抢救，可以导致死亡。诚如景岳全书，三闭所说：“小水不通是为痕闭，此最危最急症也，水道不通，则上侵脾胃而为胀，外侵肌肉而为肿，泛及中焦则为呕,再及上焦则为喘。数日不通，则奔迫难堪，必致危殆。”一般说来，膀胱有尿者，预后较好。膀胱无水者若病程短，全身状况较好，预后也尚可；若病程较长，全身状况较差者，预后不佳，又见尿毒上攻者，预后极差。【预防与调摄】锻炼身体，增强抵抗力，保持心情舒畅，切忌忧思恼怒；消除诸如忍尿，压迫会阴部，外阴不洁，过食肥甘辛辣，过量饮酒，贪凉，纵欲过劳等外邪入侵和湿热内生的有关因素;积极治疗淋证和水肿、尿路及尿路周边肿瘤等疾病，对防治癖闭均有重要意义。【结语】瘾闭是以排尿困难，全日总尿量明显减少，点滴而出，甚则小便闭塞不通，点滴全无为临床特征的一类病证。诊断瘾闭应确定是膀胱无水症，还是尿潴留。若属膀胱无水症，则应准确测定每日的尿量。本病需与淋证、关格进行鉴别。三闭的病位在膀胱，但和肾、脾、肺、三焦均有密切的关系。其主要病机为上焦肺之气不化，肺失通调水道，下输膀胱；中焦脾之气不化，脾虚不能升清降浊；下焦肾之气不化，肾阳亏虚，气不化水，或肾阴不足，水府枯竭；肝郁气滞，使三焦气化不利；尿路阻塞，小便不通。痛闭的辨证以辨虚实为主，其治疗应据“六腑以通为用”的原则，着眼于通。但通之之法，因证候的虚实而异。实证治宜清湿热，散瘀结，利气机而通利水道；虚证治宜补脾肾，助气化，使气化得行,小便自通。同时，还要根据病因病机，病变在肺在脾在肾的不同，进行辨证论治，不可滥用通利小便之品。内服药物缓不济急时，应配合导尿或针灸以急通小便。【文献摘要】素问奇病论篇：“有癖者，一日数十涅，此不足也。”素问六元正纪大论篇阳明司天之政，民病瘙闭。”备急千金要方膀胱腑：“胞囊者，肾膀胱候也，贮津液并尿。若脏中热病者，胞涩，小便不通，为胞届僻,津液不通。以葱叶除尖头，内阴茎孔中深三寸，微用口吹之,胞胀，津液大通，即愈。”景岳全书癖闭：“夫膀胱为藏水之府，而水之人也,由气以化水，故有气斯有水；水之出也，由水以达气，故有水始有溺，经曰气化则能出矣。盖有化而入，而后有化而出，无化而出，必其无化而人，是以其入其出皆由气化，此即本经气化之义，非单以出者言气化也。然则水中有气，气即水也；气中有水，水即气也。今凡病气虚而闭者，必以真阳下竭，元海无根，水火不交，阴阳否隔，所以气自气而气不化水，水自水而水蓄不行。气不化水则水府枯竭者有之，水蓄不行则浸渍腐败者有之，气既不能化，而欲强为通利，果能行乎?阴中已无阳，而再用苦寒之剂能无甚乎?当辨其脏器之寒热。若素无内热之气者，是必阳虚无疑也，或病未至甚，须常用左归、右归、六味、八味等汤丸或壮水以分清，或益火以化气，随宜用之，自可渐杜其源；若病己至甚，则必用八味丸料或加减金匮肾气汤大剂煎服，庶可挽回。若素禀阳脏内热，不堪温补，而小便闭绝者，此必真阴败绝,无阴则阳无以化，水亏证也，治宜补阴抑阳，以化阴煎之类主之；或偏于阳亢而水不制火者，如东垣之用滋肾丸亦可。”证治汇补癖闭：“有热结下焦，壅塞胞内，而气道涩滞者；有肺中伏热，不能生水，而气化不施者；有脾经湿热，清气郁滞，而浊气不降者；有痰涎阻结，气道不通者；有久病多汗，津液枯耗者；有肝经忿怒，气闭不通者；有脾虚气弱，通调失宜者。一身之气关于肺，肺清则气行，肺浊则气壅。故小便不通，由肺气不能宣布者居多，宜清金降气为主，并参他症治之。若肺燥不能生水，当滋肾涤热。夫滋肾涤热，名为正治；清金润燥，名为隔二之治；燥脾健胃，名为隔三之治。又有水液只渗大肠，小肠因而燥竭者，分利而已。有气滞不通，水道因而闭塞者，顺气为急。实热者，非咸寒则阳无以化。虚寒者，非温补则阴无以生。痰闭者，吐提可法。瘀血者，疏导兼行。脾虚气陷者，升提中气。下焦阳虚者，温补命门。”【现代研究】陶氏从宣通升降着眼，益气固本化瘀着手，运用通调解瘙汤（黄芭、桔梗、升麻、当归尾、桃仁、王不留行、荷叶、牛膝、车前草、茯苓、甘草梢等），临床时随症加减，治疗老年前列腺肥大症51例，结果显效32例（小便通畅如常，症状消失，前列腺缩小），有效14例（小便虽通畅，但时间较长，症状有减轻），无效5例，总有效率为90.2%黑龙江中医药1992；（3）：15L崔氏采用补气益肾祛瘀法治疗前列腺增生58例，取得了较好的疗效。内服药物主要有：黄茂、党参、肉灰蓉、山茱萸、王不留行、路路通、桃仁、赤芍、三七末（冲），每日1齐U,并随症加减，2个月为一疗程。结果痊愈39例，好转17例，无效2例。58例中,54例直肠指检前列腺侧叶有不同程度的增生，中央沟变浅。经用上述方法治疗有效率达96.5%,前列腺侧叶有15例恢复至正常水平，39例有不同程度的缩小。认为补气、益肾、祛瘀法治疗前列腺增生系从治本着手中医杂志1994；35（4）：224）。潘氏等采用穴位电子脉冲和药物离子导人法治疗前列腺增生症患者30例，隔日1次，持续3个月。结果提示前列腺体积缩小率为46.7%,残余尿减少率为66.7%,总有效率83.3%（上海中医药杂志1993；（11）：27）o傅氏用益气利尿汤治疗产后小便不通30例，益气利尿汤由黄黄、党参、升麻、甘草、桔梗、白术、车前子、猪苓、泽泻、乌药组成，服药后1-2天排尿通利者14例，服药3天排尿通利者10例,服药4天排尿通利者5例,无效1例湖北中医杂志1991；13(3)：11信郭氏报道用莱瓶子Iog炒熟1次吞服，治疗排尿功能障碍疗效满意，使用方便中医杂志1998；39(8)：456o