下颌骨内涎腺恶性肿瘤1例及文献复习.docx

下颌骨内涎腺恶性肿瘤1例及文献复习张庭婷I魏丹2柏宇I宋琦2李萍2*(1.遵义医科大学，贵州遵义563000；2.遵义医科大学附属口腔医院病理科，贵州，遵义563000)摘要涎腺恶性肿瘤可发生于颌骨内，但相对罕见。目前国内外相关文献鲜有报道。本文报道了1例50岁男性患者发生于下颌骨内涎腺恶性肿瘤的病例，并结合相关文献进行讨论，以期为临床上此类疾病提供更多指导意义。关键词涎腺肿瘤；恶性肿瘤；下颌骨包块；口腔疾病MalignantTumorofSalivaryGlandinMandible:aCaseReportandReviewofLiteratureZHANGTing-ting1,WEIDan2,BAIYu,SONGQi2,LIPing2*(1.ZunyiMedicalUniversity5Zunyi563000,Guizhou,China;2.DepartmentofPathology,HospitalofStomatology,ZunyiMedicalUniversity,Zunyi563000,Guizhou,China)AbstractMalignanttumorsofthesalivaryglandscanoccurinthejaw,buttheyarerelativelyrare.Atpresent,therearefewreportsindomesticandforeignrelatedliterature.Thisarticlereportsacasereportofa50-year-oldmanwithamalignanttumorofthesalivaryglandsinthemandible,anddiscussesitinconjunctionwithrelevantliterature,inordertoprovidemoreclinicalguidanceforsuchdiseases.KeywordsSalivaryglandtumo11Malignanttumor;MandibIemass;Oraldiseases涎腺肿瘤是口腔颌面部的常见肿瘤，在所有涎腺肿瘤中，腮腺恶性肿瘤的发生率为15%32%,舌下腺为70%90%,小涎腺约为50%。,然而这些病变很少发生在颌骨内。据相关文献报道，发生于下颌骨中央的涎腺恶性肿瘤占全部涎腺恶性肿瘤的0.4%以下。1939年，LePP首次报道了一例66岁女性下颌骨中央性黏液表皮样癌的病例。颌骨内原发性涎腺恶性肿瘤极为罕见，缺乏系统的资料，诊断和治疗的标准也不明确，容易误诊。遵义医科大学附属口腔医院口腔颌面肿瘤外科对1例右下颌骨颌骨内涎腺恶性肿瘤患者进行了治疗。1 临床资料U病史患者男性，50岁。2019年12月因“右下后牙松动8月，发现右下颌渐大包块4月”收入遵义医科大学附属口腔医院口腔颌面肿瘤外科。患者自诉8月前无明显诱因右侧下颌后牙出现松动不适，未予重视。4月前发现右侧下颌后牙区出现肿块，逐渐增大，2月前右侧下唇、舌体逐渐出现阵发性麻木不适，3天前就诊外院，摄片发现右侧下颌骨包块，建议转诊上级医院进一步诊疗,患者为进一步治疗就诊于我院。1.2 专科检查颌面部外型基本对称，面部无明显面瘫症状，未扪及明显膨隆及乒乓球感，右侧下唇阵发性麻木感，下唇触痛觉存，双侧颈部浅表未扪及肿大淋巴结，双侧颁下颌关节动度可，张口度及张口型可，口内恒牙列，12、22未见，11、21间牙间隙较大，27未见，47IIo松动，47颊、舌侧及远中磨牙后区明显膨隆，牙龈色泽稍红，远中颊侧牙龈见咬合痕，扪及质地较硬，触痛()，口腔卫生较差，烟斑、牙垢(+),牙龈萎缩，牙颈部外露，余牙齿咬合关系可,双侧腮腺、颌下腺导管口无红肿。1.3 辅助检查外院曲面体层片示：右侧下颌升支前缘至磨牙区骨质低密度影像，内见分隔。入院后CBCT检查示：右下颌骨体后份及部分升支多房低密度病变区，边界较清楚，边缘见切迹，47根尖稍吸收，右下颌管受累，病变颊舌向稍膨隆，部分骨皮质欠连续(图1)。1.4 诊断临床初步诊断：1、右侧下颌骨包块：成釉细胞瘤？牙源性角化囊性瘤？1.5 术前准备患者入院后完善相关检查，肺通气功能示：混合性通气功能轻度障碍；小气道通气功能阻塞；最大通气功能中度受损。胸部CT检查示：双肺密度不均匀减低，见多发薄壁低密度影，提示：双肺肺气肿、肺大疱。纵隔及双肺门淋巴结显示增多。请呼吸科会诊后考虑慢性阻塞性肺疾病急性加重期，全麻手术风险大，建议抗感染治疗。告知患者及家属后要求出院回当地医院治疗肺炎，待好转后再次治疗我科疾病。1.6 手术2020年3月16口，患者肺部情况好转，为进一步治疗就诊遵义医科大学附属口腔医院口腔颌面肿瘤外科，以“右侧下颌骨包块”收治入院。入院后完善术前相关检查，排除手术禁忌于2020年3月19日全麻下行“右侧下颌骨包块探查刮治开窗引流术+47拔除术”，术中见肿瘤组织位于颌骨破坏形成的囊腔内，呈实性，病变区舌侧骨壁缺损，肿瘤与黏膜无粘连。术中搔刮物送遵义医科大学附属医院病理科做病理检查。2 结果2.2 病理检查2.2.1 大体检查送检破碎灰白组织一堆，约2.5Cm*2cm*0.5cm,内见骨组织2块，直径0.5-0.4Cmo2.2.2 镜检肿瘤细胞主要为腺上皮细胞和变异肌上皮细胞，导管内衬上皮细胞呈立方状，卵圆形，胞浆少，胞核为圆形或卵圆形，较大，部分胞核深染；变异肌上皮细胞呈扁平状、梭形；肿瘤细胞排列成腺管状、筛状及实性团块，部分管腔内肿瘤细胞呈乳头状增生；腺管状结构管腔内及筛状结构腔隙内含嗜酸性黏液样物质；管状结构部分扩张成囊性；局部可见浅蓝色粘液透明样基质(图2)；局部见个别核分裂象。2.3 免疫组化肿瘤细胞表达：CK(+)；CK18(+)；CK5/6(+)；P63(基底细胞+)(图3a)；SMA(基底细胞+)(图3b)；CK7(腺上皮+)(图3c)；CD117(+)(图3d)；CK8(+)；P40(+)；SlOO(+)；Vimentin(+)；CEA(一)；EMA(一)；P53(一)；Ki-67(20%+)。2.4 病理诊断右下颌骨内涎腺恶性肿瘤(低度恶化)图1术前CBCTA：右下颌骨体后份及部分升支多房低密度病变区(白色箭头所指)，边界较清楚，右下颌管受累；图2病理图片（HE 染色 x40）A：肿瘤腺管状结构（黑色箭头所指）；B：肿瘤筛状结构，腔隙内含嗜酸性黏液样物质（黑色箭头所指）；C：部分腺管管腔内肿瘤细胞呈乳头状增生（黑色箭头所指）；D：局部见浅蓝色粘液深口日性热话（里白猫北所相）3 讨论颌骨内涎腺恶性肿瘤是指发生于颌骨内的涎腺上皮性恶性肿瘤，此类肿瘤属于罕见病变，国内外文献报道均不多。目前国内外文献报道的多为单个病种，系统论述少见。有文献报道,颌骨内涎腺恶性肿瘤的组织类型主要有腺样囊性癌、黏液表皮样癌、癌在多形性腺瘤中等，其中最常见的组织学类型是粘液表皮样癌，其次是腺样囊性癌和腺癌。当涎腺肿瘤发生在颌骨时，影像学和临床表现与牙源性肿瘤非常相似，只有在组织学检查后才能作出最终诊断网。3.2 组织来源颌骨内涎腺恶性肿瘤的组织来源及发病机制尚不明确，可能来源于多潜能牙源性上皮组织和囊肿的上皮衬里，也可能和涎腺上皮组织在颌骨内的异位有关。据报道，异位唾液腺组织可发生于上、下颌骨内。骨内涎图3免疫组织化学染色结果（X100）A：p63,细胞核阳性（红色箭头所指）；B：SMA,细胞质阳性（红色箭头所指）；腺组织可能是颌骨内涎腺肿瘤的起源网。3.3 临床特点颌骨内涎腺恶性肿瘤的平均发病年龄在40-50岁之间，无明显性别差异，但颌骨内黏液表皮样癌女性多见。早期无明显症状，随着病情的发展，临床上多以局部膨隆、牙齿松动等为主要症状，可伴有下唇麻木、感觉异常、张口受限等。部分患者可出现颈淋巴结转移，远处转移少见。颌骨内涎腺恶性肿瘤下颌骨多见，张治勇等明研窕发现颌骨内涎腺恶性肿瘤发生于下颌骨约为上颌骨的2倍。病变主要位于下颌骨前磨牙及磨牙区，多累及下颌骨体部及升支。多数颌骨内涎腺恶性肿瘤呈类圆形改变，边界清晰；少数病变呈不规则改变，边界模糊不清。影像学上，颌骨内涎腺恶性肿瘤几乎均为低密度透射影改变，病变有多囊和单囊之分，且多囊病变较单囊者明显多见阴。有文献报道，颌骨内腺样囊性癌易侵犯血管、神经，可早期出现疼痛及唇麻木等症状和远处转移3.4 病理特征组织学上，颌骨内涎腺恶性肿瘤与发生于其他部位的涎腺恶性肿瘤无明显区别。在涎腺肿瘤的组织学诊断中，免疫组织化学技术（免疫组化）非常重要，被广泛用于肿瘤的诊断和鉴别诊断。白细胞分化抗原117（ClusterofDifferentiation117,CD117/C-kit）是原癌基因的蛋白产物，在正常的唾液腺细胞中为阴性表达，但在涎腺肿瘤的管腔形成细胞(腺上皮细胞)中阳性表达，可用于肿瘤的鉴别诊断；p63在肌上皮细胞中表达，且作用优于平滑肌肌动蛋白(smoothmusclesactin,SMA)；细胞角蛋白7网(Cytokeratin7,CK7)主要标记腺上皮和移行上皮；细胞角蛋白81(CytokeraIin8,CK8)主要标记非鳞状上皮，主要用于腺癌和导管癌的诊断，鳞癌一般不表达CK8；细胞角蛋白181(Cytokeratin18,CKI8)主要标记各种单层上皮包括腺上皮，而复层鳞状上皮常为阴性；S-I(X)蛋白和波形蛋白(Vimentin)在肿瘤性肌上皮细胞中高表达，但在其他细胞中也有表达，因此特异性低；Ki67主要用于判断细胞的增殖活性，表达在所有活动的细胞周期(Gl、S、G2和有丝分裂期)中，而在GO期不表达。临床资料表明Ki67增殖指数高低与许多肿瘤的分化程度、浸润转移以及预后密切相关。目前尚无唾液腺肿瘤的特异性标记物，因此，对于唾液腺肿瘤诊断与鉴别诊断的一抗的选择往往是几种抗体的组合或者一线抗体、二线抗体等的综合应用网。本例患者的免疫组化示肿瘤细胞表达：CK(+);CK18(+);CK56(+);P63(基底细胞+)；SMA(基底细胞+)；CK7(腺上皮+)；CD117(+)；CK8(+)；P40(÷)；SlOO(+)；Vimentin(+)；CEA(一)；EMA(一)；P53(一);Ki-67(20%+)0通过免疫组化充分证明该患者的下颌骨肿瘤为腺源性肿瘤，且肿瘤中既有腺上皮也有肌上皮。Ki-67(20%+)提示该涎腺肿瘤低度恶化。3.5 诊断标准及诊断颌骨内涎腺恶性肿瘤的诊断标准已经确立，该标准包含:口腔粘膜与颌骨内病变之间没有任何联系;有骨质破坏的影像学证据:病变区存在完整的骨皮质；有涎腺肿瘤的组织学证实；涎腺内无原发性病变；排除牙源性癌的诊断。然而，随着计算机断层扫描在诊断头颈部肿瘤方面的普遍应用，越来越多的学者报道了颌骨内涎腺恶性肿瘤中唇或(和)舌侧骨皮质受到不同程度的侵蚀4。针对本例患者的诊断，由于患者提前出院，病理标本数量有限，未能进一步做出诊断，故诊断为右下颌骨内涎腺恶性肿瘤(低度恶化)。在目前采用的涎腺免疫组化肿瘤标记物中，大多数涎腺肿瘤(主要包括多形性腺瘤、腺样囊性癌等)的腺上皮+肌上皮/基底细胞标志物表达均为阳性，无法进一步进行诊断。根据该患者的CBCT可知肿瘤累及右下颌骨体后份(46远中根根方)至部分升支，颊舌向稍膨隆，颊侧骨皮质完整，舌侧部分骨皮质欠连续，术中见病变舌侧骨壁缺损，但颌骨内的病变范围远远大于其缺损范围，所以该患者的肿瘤来源于颌骨内的可能性较大。该患者双侧颈部浅表未扪及肿大淋巴结，术前胸部CT显示双肺未见肿瘤性病变，可排除来自于肺部的转移性肿瘤。后期追踪回访该患者，强烈要求患者行腹部B型超声检查，最终该患者2020-08-14于遵义医科大学附属医院行腹部B超检查，腹部B超显示肝、胆、胰、脾、双肾均未见肿瘤性病变，可排除来自于肝、胆、胰、脾、双肾的转移性肿瘤。3.6 鉴别诊断由于颌骨内涎腺恶性肿瘤的临床及影像学表现与颌骨内牙源性病变相似，其初诊误诊率较高。在HU等回顾分析了国外45例原发性骨内腺样囊性癌(Primaryintra-OsseousadenoidcysticcarcinomaJACC),初次就诊时6例被诊断为囊性病变，6例被诊断为成釉细胞瘤，4例被诊断为根尖周炎，1例被诊断为牙源性肿瘤，1例被诊断为根尖周牙骨质发育不良。颌骨内涎腺恶性肿瘤的鉴别诊断包括成釉细胞瘤、根尖周炎症性病变等。成釉细胞瘤是一种良性但局部侵袭性的牙源性上皮性肿瘤，生长缓慢，临床上表现为无痛性、渐进性颌骨膨大。X线可表现为单房或多房性透射影，多房中各房大小相差悬殊，边缘清晰锐利，牙根多呈截根状吸收，多见切迹。本例患者就诊时出现牙齿松动，右侧下唇、舌体逐渐出现阵发性麻木不适，47颊、舌侧及远中磨牙后区明显膨隆等症状；X线表现为多囊型的影像学表现。所以临床医师结合其临床及X线表现初步诊断为颌骨内囊性病变：右侧下颌骨包块：成釉细胞瘤？牙源性角化囊肿？在Hu等报告的45例IACC病例中，其中6例初诊时被诊断为成釉细胞瘤，这强调了IACC与成釉细胞瘤之间鉴别诊断的重要性。3.7 治疗由于颌骨内涎腺恶性肿瘤罕见，且随访时长悬殊，此类肿瘤的治疗方式与预后之间的相关性尚不明确。Hu等网分析的45例原发性骨内腺样囊性癌中38例患者选择了根治性切除手术；7例患者由于其他原因没有选择手术治疗。38例患者中，21例患者采用放射治疗作为辅助治疗；4例同时接受放疗和化疗；13例患者只采用了手术治疗。在SinghH等旧报道的1例下颌骨中央性粘液表皮样癌中，在明确诊断后行左侧下颌骨部分切除术，术后恢复良好。颌骨内涎腺恶性肿瘤的首选治疗方法是外科手术治疗，这与涎腺肿瘤的治疗方法是一致的；手术治疗方式包括剜除、刮除和根治性切除。术后如果肿瘤组织学分化差，有神经浸犯，或侵犯软组织，术后需进行放射治疗。目前放疗已经成为临床常用的术后辅助治疗。有研究证实了通过手术和术后放疗治疗的患者具有良好的局部控制率“叫一般不建议进行预防性颈淋巴清扫术，只有当临床或影像学检查提示有淋巴转移的情况下才进行淋巴结清扫。3.8 预后颌骨内涎腺恶性肿瘤的预后与病变的病理类型和有无远处转移密切相关。由于颌骨内涎腺恶性肿瘤的分期不明确以及文献报道的治疗方法不同，预后差异较大。有文献报道，颌骨内涎腺恶性肿瘤的5年生存率为75%,但10年生存率仅为20%,15年生存率约为10%1,9,o在Hu等网回顾的45例原发性骨内腺样囊性癌中，37例患者获得了随访资料，平均随访时间为48.2个月，5年平均生存率为56.3%；19例随访3个月14年，无复发或转移。由于涎腺恶性肿瘤晚期易发生复发和转移，无论肿瘤发生在什么部位，长期随访都是很有必要的。本例患者一期手术术后定期复查，术区未见明显肿块，颈部未扪及肿大淋巴结,该患者可行右下颌骨内涎腺恶性肿瘤扩大切除术。建议该患者尽早二期行“右下颌骨涎腺恶性肿瘤扩大切除术”，患者拒绝二期手术，暂行观察。总之，涎腺恶性肿瘤发生在颌骨中非常罕见，但其重要性不应低估。由于其独特的发生部位和临床表现，应与其他下颌骨骨内肿瘤相鉴别。颌骨内涎腺恶性肿瘤的正确诊断取决于彻底的检查，包括患者的完整病史、影像学及组织病理学检查，从而减少其误诊的发生。由于该患者病例的复杂性和特殊性，将持续密切回访该患者。参考文献lDengRX,XuX,ZhangCRetal.PrimaryintraosseousadenoidcysticcarcinomaofthejawxlinicalandhistopathologicanalysisJ.J.OralMaxillofac.SUrg,2014,72(4):835-845.2VinuthD,AgarwalP,DhirawaniRB,etal.AtypicalcaseofprimaryintraosseousadenoidcysticcarcinomaofmandibleJ.JOralMaxillofacPathol,2013,17(3):436-439.13HertzJ.Mucus-secretingtumoursofthejawsJ.ActachirurgicaScandinavica,1952,103(4):277-292.4余强，王平仲.颌面颈部肿瘤影像诊断学M.上海：上海世界图书出版公司,2009:401-403.3.9 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