罕见型脂肪瘤性脑膜瘤的临床、病理病生及影像学特征研究进展.docx

罕见型脂肪瘤性脑膜瘤的临床、病理病生及影像学特征研究进展蒋谷峰I周杰21甘肃中医药大学有床医学院,甘肃兰州，7300302中国人民解放军取勤保。部队第九四。医院律经外科,甘肃，兰州，730050【摘要】：脂肪瘤性脑膜瘤（LM）是脑膜瘤化生的一种，起源于由代谢异常导致细胞内脂质的堆积；癫痫和头痛是LM的主要症状，临床特征为视觉障碍和视觉癫痫发作，症状可能发生在LM发现前十年，并通过特定的手术可完全缓解；LM计算机断层成像因由于脂肪含量的存在而导致的低密度区域，而在磁共振成像中，病变在T1-T2显示高信号，脂肪抑制序列出现信号丢失；此外，脂质化脑膜瘤细胞对上皮膜抗原、波形蛋白、CD99、STOo蛋白和孕酮受体呈阳性反应；因此精确地将免疫组织学与影像学特征相结合，有助于早期诊断，为治疗LM的关键所在。【关键词】：脂肪瘤性脑膜瘤；脑膜痛；临床表现；病理；免疫组化Researchprogressonclinical,pathologicalandimagingfeaturesofrarelipomatousmeningiomaGufengJiang1ZhouJie2Abstract:lipomatousmeningioma（LM）isakindofmeningiomametaplasia,whichoriginatesfromtheaccumulationofintracellularlipidscausedbymetabolicabnormalPSyandheadachearethemainsymptomsofLM,whicharecharacterizedbyvisualimpairmentandvisualseizures,whichmayoccurtenyearsbeforethediscoveryofLMandcanbecompletelyrelievedbyspecificsurgery.TheCTofLMshowedlowdensityareasduetothepresenceoffatcontent,butinmagneticresonanceimaging,thelesionsshowedhighsignalintensityonT1-T2,andfatsuppressionsequenceshowedsignaladdition,liposomalmeningiomacellsshowedpositivereactiontoepithelialmembraneantigen,Vimentin,CD99,Smurl00-proteinandprogesteronereceptor.Therefore,theaccuratecombinationofimmunohistochemicalandimagingfeaturesishelpfulforearlydiagnosisandisthekeytothetreatmentofLM.keywords:lipomatousmeningioma;meningioma;clinicalmanifestation;pathology;immunohistochemistry脑膜瘤是最常见的良性颅内肿瘤，起源于中胚层的肿瘤，由蛛网膜绒毛和蛛网膜帽细胞生长而来，占所有中枢神经系统肿瘤的36%,其发病率随着年龄的增长而增加。2016年世界卫生组织（WHO）把其分为三组：I级（良性）、II级（非典型）和III级（间变性约80%的脑膜瘤为WHOl级，WHo为预测其预后及恶性程度将I级脑膜瘤再分为：脑膜皮瘤型、纤维型、过渡型、砂样瘤形、血管瘤型、血管母细胞型、血管外皮细胞型、乳头状、间变性（恶性）等,而脂肪瘤性化生是一种罕见的组织学。Bailey在1931年首次作出描述的，此后文献中陆续报道了64例病例，本文对这些罕见病例进行综述，旨在对这一疾病的临床病理病生表现及影像学特征上有更进一步认识。1 病理病生脂肪瘤性脑膜瘤的WHO分级为I级良性病变，预后良好，分化通常发生在脑膜瘤的某些亚型中，如脑膜皮瘤型、过度型和纤维型。脂肪瘤性脑膜瘤是指含有类似脂肪细胞或成脂肪细胞的脑膜上皮细胞的脑膜瘤，脂肪堆积主要发生在脑膜上皮型和过渡型脑膜瘤中，这些肿瘤包含脑膜上皮细胞和以脂肪细胞组织为主的细胞的混合。在所有病例中，有4例为分泌型脑膜瘤，并伴有脂肪瘤成分，分泌型脑膜瘤是脑膜上皮细胞向分泌型转化的结果，潜在的机制涉及肿瘤细胞糖基化的改变。过去，人们认为脑膜瘤中的脂肪积聚是由于脑膜上皮细胞的化生改变所致。然而，最近的研究表明，脂质的积累是由于肿瘤细胞的代谢异常，而不是真正的化生。脂肪细胞成分的比例从10%到90%不等，脂肪化肿瘤细胞的细胞质含有大的脂肪滴，主要由甘油三酯组成，其细胞核移向外围，这些特征能将脂肪瘤性脑膜瘤与黄瘤性脑膜瘤区分开来，黄瘤性脑膜瘤的中心核主要由胆固醇组成，而脂质细胞含有共同的细胞质成分、细胞突起和桥粒，其他鉴别诊断还包括脂肪肉瘤、软骨瘤、转移性粘液癌、巨细胞胶质母细胞瘤和表皮样囊肿等。2 临床表现及相关假说与大多数脑膜瘤亚型一样，脂肪瘤性脑膜瘤最常发生在女性而非男性身上。该疾病的症状与脑膜瘤大小和位置有关，癫痫和头痛是主要的发病症状，癫痫发作可能与位于额叶和撅叶的肿瘤有关，而头痛则与顶叶肿瘤有关。我们在查阅文献中发现，34%的病例的症状主要是头痛，36%的癫痫发作，其次是视觉障碍11%,偏瘫9%,步态不稳6%,不太常见的症状如提示额叶病变的行为障碍、记忆力减退和意识模糊，各占5%,其他轻微症状包括肌肉无力、脊髓压迫、注意力缺陷和语言障碍，各占3%,其余6%的病例是在影像学检查中意外发现的。此外，几乎所有颅内脂肪瘤性脑膜瘤都发生在幕上部位，而额叶和顶叶是最常见的部位；OkanlOtO等人的病例中，病变位于小脑幕上；而RonCaroIi等人报告了三例脊柱部位的病例；更重要的是，KaSantikUI等人报告了一例LM与动静脉（AvM）畸形相关的病例，且提出AVM和脑膜瘤共存的原因是蛛网膜细胞受到慢性刺激，从而刺激脑膜病变的生长，该学者在脑膜瘤周围组织中发现红细胞和含铁血黄素，提出头痛和癫痫等症状的出现可能与血管瘤破裂有关；KaShiiTIUra等人对一例撅叶脂肪瘤性脑膜瘤采用保守治疗的方法，治疗过程中出现硬膜下血肿，出血归因于异常血管破裂，并指出其在由不同厚度的毛细血管和小静脉组成了肿块中的生长的肿瘤血管网络；这些学者似乎认为脂肪瘤性脑膜瘤的头痛、癫痫症状为肿瘤刺激畸形血管生成并破裂所致。3 辅助诊断3.1 影像学诊断由于脂肪组织成分的衰减值介于-50和-100H.U之间，在CT平扫中脂肪瘤性脑膜瘤显示为低密度外观；而在MRl成像中，当脂肪成分丰富时，病变在Tl加权图像和T2加权图像中呈现高信号，在脂肪抑制序列中信号丢失；当脂肪成分较少时，Tl和T2中的信号则是等强度的，而对比度增强是均匀的阳。此外，LM引起的水肿常常不存在，若出现水肿则可能提示肿瘤已浸润，在没有肿瘤侵袭的特定脑膜瘤亚型（例如分泌型）的情况下，水肿可能与脑膜细胞产生的血管内皮生长因子（VEGF）相关皿。一例脂肪瘤性脑膜瘤进行的灌注加权磁共振成像（PWI-MR）显示,病变的异常血供不足,常表现为相对脑血容量（rCBV）水平极低，因此精确评估脂肪瘤性脑膜瘤的放射学特征对于表征这种肿瘤的良性性质具有重要意义，CT图像显示的低密度常与囊性变性、肿瘤坏死或既往出血相关，而tl加权MRl显示的高强度常与脂肪瘤、畸胎瘤或偶发出血相关。3.2 术中所见与病理Colnat-Coulbois网等人报道了一例颗叶脂肪瘤性脑膜瘤伴有大蝶骨翼肥厚，与此相反，Kim等人发现的病例出现顶叶脂肪瘤性脑膜瘤并伴有骨内壁侵蚀，这提示该肿瘤对骨质既有刺激成骨作用也有破骨效果。在大多数病例的术中，肉眼可见该肿瘤边缘清晰，病变呈淡黄色、柔软，难以与脂肪组织区分，不同组织学表现为脂肪瘤成分38%,过渡脑膜瘤12%,分泌性脑膜瘤8%,微囊性脑膜瘤脂肪瘤成分3%,在组织学上，由常规类型脑膜瘤内的脂肪细胞样细胞组成，这些细胞被拉长，末端呈锥形，细胞核呈圆形，细胞质为嗜酸性，有丝分裂指数非常低，增殖率Ki67标记显示值小于1%。同时，免疫组化结果显示，脂肪瘤性上皮化生脑膜细胞对上皮膜抗原(EMA)具有免疫反应性，10例脑膜瘤表现为孕酮受体，9例脑膜瘤显示SlOO蛋白，3例脑膜瘤显示CD99,3例脑膜瘤显示细胞角蛋白，2例CEA阳性。研究表明，脂化脑膜瘤细胞对上皮膜抗原(EMA)、孕酮受体呈阳性(与更严重预后和复发相关)，而对神经胶质纤维酸性蛋白(GFAP)、雌激素则为阴性；此外，脂化脑膜瘤细胞的钙黄素也为阴性，己被证实为高度敏感但非特异性标记物3。综上，这些组织病理学特征是区分该肿瘤典型的脂肪瘤病过程与其他诊断的必要诊断要素，在肿瘤脂化区域的情况下，脂肪瘤性脑膜瘤和脂肪瘤的鉴别诊断依赖于免疫组化分析，EMA和VMT是脑膜瘤的独特标记物，反映了上皮细胞和间充质细胞，而STOO和孕酮受体则证实细胞是否为脑膜上皮细胞分化。此外，在同时存在分泌细胞和脂肪细胞存在的情况下，分泌型脑膜瘤的透明包涵体还会显示周期性酸性席夫(PAS)染色和癌胚抗原(CEA)阳性。4 治疗方案除3例患者累及脊柱外，几乎所有发现的病变均位于幕上区域(额叶、撅叶或顶叶)。LatteSm等人描述了一例位于眼眶上的轴外脑膜瘤的病例,该患者CT图像显示低密度信号，其他除了2例病变表现为高密度表现，其余均见内有低密度病灶。根据脂肪成分的程度，脑膜瘤在CT图像上可见为高强度或低信号，加权tl为高信号灶，t2加权序列为低等信号或高信号序列。在本综述中，所有病变均经手术切除；部分切除为6例，总切除术为39例，随访报告显示无复发。5 预后脂肪瘤性脑膜瘤的复发率约为17%,这些更发均与不全切除有关。脂瘤性脑膜瘤虽被归类为WHol级肿瘤，但这些复发病例的肿瘤特征与典型特征不同；Aage等人描述了一例脂肪瘤性脑膜瘤，其细胞增生活跃而分化低，提示WHO2级肿瘤的非典型脑膜瘤；Sadiya等人描述1例兔发性脑膜瘤，表现为不典型脑膜痛(核分裂4/10HPF)、脂肪瘤型脑膜瘤和局灶性乳头状脑膜瘤。因此，这些特征与肿瘤的侵袭性可能是较高的复发率的原因之一。结语1.M发病时的主要临床特征是癫痫发作，随后是头痛和有视觉先兆或无视觉先兆，可能由为肿瘤刺激畸形血管生成并破裂所致；LM病例的影像学分析可提供较为准确的分型及能区分脂肪瘤型脑膜瘤与不同来源的病变，这些病变在MRl序列上可表现出相似的密度或强度，但LU生物学行为偏向于恶性。组织学、免疫组织学表现与影像学表现相结合能更早地识别区分LM。关于手术干预，部分或不完全切除并伴有残余肿瘤将可能导致高复发率，全部切除为治疗该罕见疾病的根治方法，有更好的预后并能降低低复发率。因此，结合影像学和免疫组织学特征来准确识别LM并分型对于治疗该疾病至关重要。UJ余娟,刘侠静,林帆等.脑膜瘤WHO最新病理分型的URl影像特点比较J.深圳中西医结合杂志，2019,29(10):60-64+199.2 StarnoniD,TuleascaC,GiammatteiL,etal.SurgicalmanagementofanteriorClinoidalmeningiomas:consensusstatementonbehalfoftheEANSskullbasesectionJJ.ActaNeurochir(Wien).2021Dec;163(12):3387-3400.3 GongC,ZhangZ.Granularcellvariantofmeningioma:acasereportandreviewoftheliteratureJ.IntJClinExpPathol.2019Junl;l2(6):2298-2301.4 WangY,TengY,XuH,etal.PrimaryIntraosseousLymphoplasmacyte-RichMeningiomaJ.WorldNeurosurg.2018Jan;109:291-293.5 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