孕产妇心跳骤停的处理（全文）.docx

孕产妇心跳骤停的处理(全文)孕产妇心跳骤停非常凶险，是导致孕产妇死亡的最主要原因。导致孕产妇心跳骤停复苏失败最主要的原因可能是复苏经验匮乏和技能落后。孕产妇的复苏对医生来说是一个巨大挑战，其复苏对象是两个危重患者孕妇和未出生的胎儿。复苏相关的妊娠生理特点妊娠期，巨大的子宫压迫下腔静脉(IVC)和主动脉，而2/3的回心血量来自于IVC。孕晚期多数孕妇仰卧位时IVC不同程度受压，临产时，仰卧位可使孕妇心排量减少30%40%。心排量的减少以及主动脉的直接受压可导致胎儿宫内窘迫。有效的胸外按压可增加25%33%的回心血量，但是如果IVC受压，心排量将减少60%o因此，美国心脏协会(AHA)和欧洲复苏委员会(ERC)强烈建议，胸外按压(CPR)时应减少IVC受压。研究发现，左倾27度和仰卧位时的胸外按压效果相同，体位倾斜不仅不利于胸外按压实施及胸廓回弹，而且倾斜角度过大还可导致产妇滑落。左推子宫(LUD)是目前AHA和ERC同时推荐的解除IVC压迫的方法。LUD有利于高质量心肺复苏的实施,便于除颤及气道管理，LUD应贯穿于孕产妇心肺复苏始终。妊娠期呼吸系统的变化包括功能残气量减低约为10%25%,通气量(潮气量和分钟通气量)增加约为20%-40%,氧耗增加约为20%33%o巨大的子宫可使横隔上抬4cm,胸廓顺应性随之降低。因此，产妇对低氧血症更加敏感。孕产妇复苏插管须由有经验的医生实施。孕产妇基础生命支持(BLS)2. 1CPR孕产妇CPR实施原则同普通成人CPR,按压速度100次min,按压深度至少5cm,按压/呼吸比为30：2o尽量减少按压中断，检查脉搏导致的按压中断应少于5so因中断时间5s影响自主循环的恢复(R0SC)o按压应置于坚硬平面(床垫需放气)，推荐使用背板。施压者正确放置手的位置，不推荐采用机械按压方式。孕产妇CPR应注意以下几方面：(1)持续左推子宫(LUD)。当子宫可触及或在脐平面以上者，LUD应贯穿整个CPR过程，从而减少对IVC的压迫。手推子宫可采取两种方法：施救者于患者右侧，单手向上向左推子宫；施救者于患者左侧，双手向左上方向托住子宫。施救者须谨慎，避免下压的力量，以免对IVC压迫，加重循环系统恶化。(2)按压时双手位置。2010年指南推荐，相对普通成人，孕产妇胸外按压位置应在胸骨上的位置提高23cm。但并没有循证学证据支持，因此2015年指南不予推荐，还是参考普通成人CPR的位置。(3)按压过程中孕产妇的转运。CPR模拟训练中孕产妇的转运影响CPR质量。指南建议，住院患者心跳骤停无需转运，应就地实施剖宫产术。院外心跳骤停时产妇需转运。2.2除颤孕产妇出现室颤或无脉性室速时，应尽快给予电除颤。孕产妇的经胸电阻抗同普通成人相同。因此，除颤能量无需改变：双相能量120200J,无效递增。除颤传递到胎儿的能量极其微量，在整个孕期对胎儿都是安全的。除颤对胎监仪不会有影响，无需移走。除颤后应立即CPRo2.3通气和气道管理孕产妇易发生低氧血症，因此及时高质量、有效的通气和气道管理非常重要。孕产妇的通气管理通常更加艰巨。2015AHA指南中再次强调了早期面罩加压给予100%纯氧通气的重要性。按压通气比为30:2o流量15Lmin0有效的通气时，可见胸廓抬起或面罩内雾气，如失败，重新开放气道或者尝试口咽通气道。高级心血管生命支持(AeLS)在BLS基础上，ACLS团队将实施高级气道管理，开放膈上静脉，使用ACLS药物，并实施PMCD,并考虑心跳骤停的原因。3. 1高级气道建立当有气道管理经验的医师到达后，应立即实施气管插管，喉镜插管不宜超过2次，盲目延长气道建立时间不利于胸外按压，并可能导致产妇缺氧、创伤及出血。孕产妇常伴有声门水肿，因此选择小管径的气管导管(67三内径)可增加插管成功率。声门上通气设备可作为气管插管失败的补救措施，虽然有返流误吸的风险，但孕产妇的氧供和通气应放在首要位置。不推荐使用环甲软骨压迫，研究表明压迫环甲软骨并不能有效预防返流，反而对气管插管和喉镜置入造成妨碍。孕产妇发生通气失败和插管失败时，应考虑有创通气策略，如气管切开。推荐使用二氧化碳波形(PetCo2)监测，除了判断气管导管位置，还可评估CPR质量和识别自主循环恢复（RoSC）。当出现PetC02波形并10mmHg,提示有效的CPR及RoSC。3. 2心律失常的药物治疗孕产妇心跳骤停的药物治疗同普通成人，剂量亦无需调整，不需顾忌妊娠及胎儿的用药禁忌。对于顽固性室颤和室速推荐使用胺碘酮:30Omg首剂后15Omg分次静注。研究发现，与利多卡因相比，胺碘酮可明显改善患者生存率。继续推荐心跳骤停后使用肾上腺素，ImgIV/I0每35min03. 3胎儿评估复苏中无需行胎儿评估，胎心评估会延误和中断母体复苏，可待母体自主循环恢复（ROSC）后监测胎心率。必要时，如行PMCD,迅速移除胎监仪器。3. 4PMCD对子宫平或高于脐的孕妇，常规CPR无法ROSC,考虑实施PMCI）。2015年AHA和ERC推荐早期实施PMCDoPMCD的决定应考虑多种因素，包括产妇心跳骤停的原因、心功能、病理、孕周及医疗资源（如相关人员没有到达前无法实施手术）。心跳骤停至胎儿娩出的时间越短，母儿预后愈佳。复苏4min后无RoSC应立即考虑实施PMCD,并在Imin内娩出胎儿，即黄金复苏5min,可最大程度地降低胎儿脑损伤的发生率。一些特殊情况下，如可预见母体无生存机会，也无须拘泥于5min的时间窗，应尽早娩出胎儿。而大多数情况下，胎儿都无法在5min内娩出。其中主要的原因之一是患者的转运问题。模拟训练结果显示,转运后5min内顺利实施PMCD为14%,就地实施为57%。因此,如孕产妇心跳骤停发生在院内，应就地实施PMCDo消毒过程可以简化或取消，手术器械仅需一把手术刀即可开展PMCD。PMCD同时不间断的BLS和ACLS支持，开放膈上静脉，持续LUD直至胎儿娩出。复苏团队需考虑产妇心跳骤停可能的原因并对症处理。孕产妇常见的原因可根据BEAUCHOPS（出血，栓塞，麻醉并发症，宫缩乏力，心源性，高血压，其他，胎盘原因，败血症）或AT表（麻醉，出血,心血管，药物，栓塞，发热，全身系统性问题，高血压）进行系统排查。孕产妇心跳骤停的团队合作医院应制定明确的章程，建立“第一反应”系统，有充足的人员对发生心跳骤停的孕产妇进行快速地反应和处理；并且配备完整的团队人员，可及时有效地实施孕产妇心脏骤停的抢救方案；团队中每个人分工明确，各尽其责，并且熟悉抢救物品的摆放位置和医院地形,以便于在最快时间实施抢救。抢救过程中，队员之间应积极沟通，避免发生无效的口头医嘱。指南建议，医疗机构应开展孕产妇心跳骤停的模拟训练，有助于抢救人员掌握和熟悉孕产妇复苏流程，并在模拟演练中发现不足之处，从而改善复苏质量。孕产妇心跳骤停非常罕见，但发生率呈上升趋势。孕产妇的复苏需受过良好训练的、多团队的共同合作完成。随着人们对复苏技能和孕产妇妊娠生理的深入了解，孕产妇心跳骤停的复苏指南也将被不断更新。而孕产妇健康相关的医疗中心须熟悉这些指南内容，并且建立“紧急应急系统”和多学科的抢救团队，开展相应的模拟训练，应对紧急情况发生。