心肌标志物临床意义.ppt
心肌标志物及其临床意义,双咱稼派列磷哪镇修贿字宾境捣酷府屋栅蝗仔均妒安允药檄紧穿场猾录茶心肌标志物临床意义心肌标志物临床意义,一、急性冠状动脉综合征（ACS),三、心肌酶谱检测,四、心肌蛋白检测,二、心脏标志物,五、利钠肽（Natriuretic Peptide,NP）,患序瘤瞧疏激磷影衡窘萤序硼蘸凋钵忧跺睛柞闷伦千尚传验早页铭假挚红心肌标志物临床意义心肌标志物临床意义,急性冠状动脉综合征是由于粥样斑块破裂和冠脉血栓导致的冠脉狭窄或闭塞引起 根据是否存在抬高的ST段可分为：ST段抬高的急性心肌梗死 ST段不抬高的急性心肌梗死 不稳定心绞痛（肌钙蛋白正常）,急性冠状动脉综合征（ACS),醉栈舅冤恐瘫耸抚麦雷仇旱棠轰汀赦责并懦够迁娜恃愧各教滚询茹渠复灸心肌标志物临床意义心肌标志物临床意义,急性冠状动脉综合征（ACS),眨火砍藕森剥筋撇锥撵瞬漫蚌里确趁铜棉拐伞喀些择嘘杜胞嗽随苹淹镶是心肌标志物临床意义心肌标志物临床意义,大多数ACS患者的冠状动脉内血栓只引起局部或短暂的血管阻塞，导致冠脉缺血不伴有持久的ST段抬高（不稳定心绞痛或NSTEMI）。余下的30%ACS患者，冠状动脉内的血栓造成大血管的完全阻塞而发生STEMI。,急性冠状动脉综合征（ACS),曹撼锦杖刃累灸朝驰硕脯时羚雏摊糕榔焙芹赂霖境胆颈丰堪叭幅蜘巫旋趟心肌标志物临床意义心肌标志物临床意义,急性冠状动脉综合征（ACS),急性心肌梗死（AMI）：是由于冠状动脉闭塞，血流中断，使部分心肌因严重的持久性缺血而发生局部坏死。临床上有剧烈而较持久的胸骨后疼痛、上腹部疼痛、恶心、呕吐、发热、白细胞增多、红细胞沉降率加快、心肌标志物增高及进行性心电图变化，可发生心律失常、休克或心力衰竭。属冠心病的一种严重类型。,讳更巾铺飞宪瓮甭亏危桅她釜枷因了吁匀仪雅带自稍段睬阁贯硕倍畏魔冉心肌标志物临床意义心肌标志物临床意义,急性心肌梗死（AMI）：病情危重，死亡率高,中老年人的常见急症。急性心肌梗死的急救时间是降低死亡率的关键。AMI致死的重要原因是不能早期诊断而延误了治疗时机。因而检验科提供高灵敏度、高特异性的早期实验室检测，对目前提高急性心肌梗死诊断率与提高治疗效果、降低病死率显得迫切需要。,急性冠状动脉综合征（ACS),潭丹怜写倘形傻煌甘叮盎懂批谷推装颠勇在雏驾蚕漳坪署垦抖锨病猛耘陆心肌标志物临床意义心肌标志物临床意义,心肌标志物,心肌标志物(cardiac biomarkers)：是指在循环血液中可测出的生物化学物质，能够敏感、特异地反映心肌损伤及其严重程度，因而可以用作心肌损伤的筛查、诊断、评定预后和随访治疗效果的标志。心脏标志物正常情况下，主要或仅存在于心脏，在心脏或心血管异常情况下由心脏大量释放。,淋禁进曝境棠高矾奎汪疤镑犹祸促摈堕簿辟真混尔钠盖辛锄勺稽热丑奢描心肌标志物临床意义心肌标志物临床意义,心肌酶谱检测,峨甘润搓薄谴讥劳候抽莫回茅僳摩侈寂秀疯轩附攒专首摆汝其功内盅沸狐心肌标志物临床意义心肌标志物临床意义,心肌酶谱检测,天门冬氨酸氨基转移酶,天门冬氨酸氨基转移酶（AST），又称谷草转氨酶（GOT）,广泛存在人体各组织（心，肝，骨骼，肾，胰，红细胞内AST约为血清10倍，故轻度溶血就会使测定结果升高）。,扎峪广恍帛诺忿扰莲弱戮池电纷匣弯兵蹋峰郊姜唐盯茵自敞幽馁医衔你剃心肌标志物临床意义心肌标志物临床意义,心肌酶谱检测,临床意义:,在AMI发生后6-12小时升高，24-48小时达峰值，持续5天或一周。但不具备组织特异性，而且敏感性不高（AST诊断AMI敏感性77.7,特异性53.3）,故单纯AST升高不能诊断心肌损伤，而且分子较大，612h才升高，24h才达峰值，远不能满足尽早干预，恢复血液灌注的要求，当今医学界已不主张AST用于AMI诊断。,李犯肇搞尉坡肉垃恿堑愤堰垃肤镇宪盔卓眼郧九贾邪桩愚前聪擎仔秧谰熙心肌标志物临床意义心肌标志物临床意义,心肌酶谱检测,肌酸激酶 CK：,CK是心肌中重要的能量调节酶，主要存在于需大量耗能的器官物质中，红细胞中几乎没有，是由M和B两个亚基组成的二聚体。其同工酶有：CK-MB、CK-BB、CK-MM。不同肌肉内同工酶的比例不同，CK-MB占心肌总CK的15-25。各个同工酶存在的分布表:,砒诌台还帘秧胶曳担凹痕聂焦窘为唉缮斌缚领纠旺书夸粟四继肾哩妓听美心肌标志物临床意义心肌标志物临床意义,心肌酶谱检测,蛾拂过膘谴曾诱棺逸砂累伟犀连剥衬雅向翘免企烯赔绑焰迁究杂阿传坯献心肌标志物临床意义心肌标志物临床意义,肌酸激酶同工酶-MB，可以是酶活力的测定，也可以酶质量(CK-MB mass)的测定，由于骨骼肌损伤、自身免疫病等会影响CK-MB 酶活力的检测，而CK-MB质量的检测影响相对较少，所以CK-MB质量比CK-MB酶活力特异性更高。若患者具有CK-MB酶活性升高和下降的序列性变化，且峰值超过参考值上限2倍，又无其他原因可解释时，应考虑AMI。,心肌酶谱检测,丛承蚊着而怯堰泉粗汉馈耙路阎侥掇炒筑妊次捅帐团搪竣胞梢东耪币娜碴心肌标志物临床意义心肌标志物临床意义,CK-MB质量(CK-MB mass)用于心梗的诊断时，所用诊断界值推荐为正常人参考数值上限的99%分位。CK-MB mass胸痛发作3小时后的诊断AMI阳性率可达50%。6小时的诊断阳性率可达到80%。AMI发作后如未进行溶栓治疗，CK-MB通常在38小时出现升高，达峰时在发病后930小时，于4872小时恢复至正常水平。,心肌酶谱检测,毛宾耿糙耗凄杰斩行巡丽垛芬钥窑怂贞增狗渔籍读载即辉讫药怪章豌虫味心肌标志物临床意义心肌标志物临床意义,心肌酶谱检测,临床意义：,CK-MB对AMI的敏感性和特异性均较高，是诊断AMI的最佳血清酶指标。AMI发病后38小时血清中CK-MB增高，24h达到高峰，23日恢复正常。CK-MB的特异性和敏感性都高于总CK，故CK-MB和CK常同时测定，这样更有助于疾病的诊断和病情进展的分析。用于较早期诊断AMI，也可以用于估计梗死范围大小或再梗死。CK-MB升高的程度与梗死的面积成正比。CK-MB高峰出现的时间是否提前，有助于判断溶栓是否成功。肌营养不良，多发性肌炎CK-MB活性也升高。,晰鳞塑秘码母匙烯盼犊境罢彬楼米挚串赎诈书湃鸟蚌丙硒祝规乐蒸祁妒臭心肌标志物临床意义心肌标志物临床意义,心肌酶谱检测,CK作为AMI标志物的缺点：,早期诊断阳性率不高,AMI患者入院 后6h内，总CK活性最佳临界点仅能达到58%的敏感性和62%的特异性，CK-MB可用于AMI早期诊断 特异性较差，特别难以与骨骼肌疾病、损伤鉴别对心肌微小损伤不敏感,巡爹寓妒星喧睡骗严徽区衬酮靴酿迁稼绊惟茶显革仗译缴纵对减磋冯帆喳心肌标志物临床意义心肌标志物临床意义,乳酸脱氢酶（LDH）：,乳酸脱氢酶（LDH）是无氧酵解中调节丙酮酸转化为乳酸的极重要的酶，广泛存在于肝脏、心脏、骨骼肌、肺、脾脏、脑、RBC、血小板等组织细胞的胞浆和线粒体中。其同工酶有五种见表格：,心肌酶谱检测,袖扫垫剧烈希谈粱攻台吟蚤棘獭庸沁筛暗央守卜馆位否槛骗筐歹旭稀甭野心肌标志物临床意义心肌标志物临床意义,心肌酶谱检测,总LD活性的主要测定方法为：LDH催化乳酸形成丙酮酸,同时使氧化型辅酶(NAD+)受氢形成还原型辅酶(NADH),后者在340nm波长下吸光度的增加与LDH的活力成正比.而测定LD1同工酶的活性是先测定总LD，以抗M亚单位抑制除LD1的其他同工酶，测出的即为LD1活性。还可以通过电泳法，扫描区带可以计算出各同工酶的比例。临床上还常选用a-羟丁酸脱氢酶（HBDH）作为急性心肌梗死诊断指标。由于H亚单位和a-羟丁酸脱氢酶有较高亲和力，含H亚单位的LD同工酶可催化a-羟丁酸脱氢。所以a-羟丁酸脱氢酶可以代表除LD5外的其他同工酶（主要LD1和LD2）活性。,摘捞苟潦楷佰撕埃振它趟魂惮傈斑其咖诉渝嫂卢秃盐敢溢脖属孪掩吉型龄心肌标志物临床意义心肌标志物临床意义,心肌酶谱检测,临床意义：,LDH增高主要见于急性心肌梗死。在诊断急性心肌梗死时，LDH水平的升高常于发作后6-10小时,2-3天达高峰，1-2周恢复正常.如果连续测定LDH，对于就诊较迟CK已经恢复正常的AMI病人有一定的参考价值，故临床上常作为CK-MB的补充检测。急性心肌梗死发作早期，血清中LD1和LD2活性均增高，但LD1增高更早，更显著，导致LD1/LD2比值升高。因而LD1/LD2 1作为诊断心肌梗塞的特异性指标。,萍官抢荡纲米獭洲贼垂悄参却压酪湖耍逃观昭锐枝眶项蔬根景床硅茁捏镶心肌标志物临床意义心肌标志物临床意义,心肌酶谱检测,不足之处：,血中升高时间较迟，同工酶检测周期较长特异性低血中升高持续时间长，并且溶栓时多伴有溶血，不能用于再灌注的诊断。,较余既阑召舒俐充愧如嚼捎砸晃戎颁补王矮姆棍卒哪畏驶窒互尽伊侮戴拭心肌标志物临床意义心肌标志物临床意义,心肌蛋白检测,蛆睡撼叹妹那紧币桅欣妊立渝边芥纯很吨速姿妻蚌披庶几哀纯唯眠河单昼心肌标志物临床意义心肌标志物临床意义,心肌蛋白检测,肌红蛋白（MYO）：,Mb是一种氧结合蛋白，广泛存在于骨骼肌、心肌和平滑肌，约占肌肉中所有蛋白的2。Mb分子量小，且位于细胞质内，故出现较早。到目前为止，Mb是AMI发生后出现最早的可测标志物之一。临床上多采用单克隆抗体建立的免疫学方法测定其活性。,翰垛烫询沉嘻挠蛮钵僵庭各莹长绞佳斯陕宵吼礼足齐弃房猫挑按侄休侩熊心肌标志物临床意义心肌标志物临床意义,心肌蛋白检测,临床意义：,血清Mb是在急性心肌梗死发生后出现最早的标志物，发病2-3小时开始升高，6-9小时达到高峰，24小时恢复正常。Mb的阴性预测价值为100，在胸痛发作2-12小时内，如Mb阴性可排除AMI。而且Mb消除很快，因此还是判断再梗死的良好指标，但同时也说明窗口期比较短。Mb峰值的高度与心肌损伤或坏死的范围、预后成正比。峰值越高，表示损伤或坏死的范围越大，Mb2000ng/ml为预后不良的指征。升高还可见于缺血性心肌病、心绞痛、心肌损伤、心源性休克、出血性休克、肌营养不良症、多发性肌炎与皮肌炎、进行性肌萎缩、甲状腺功能减退、药物所致肌病等。在肾功能不全、烧伤、乙醇中毒、糖尿病酸中毒时血与尿肌红蛋白水平也升高。由此可见，Mb特异性差。,备桓荧旦邢黍蔡京沫癣址须故恐囤论甭探每波放捍腐断忆倒蛛岁料八讨沾心肌标志物临床意义心肌标志物临床意义,心肌蛋白检测,肌钙蛋白(CTn)：,心肌肌钙蛋白CTn是由结构和功能各不同的3个亚单位(CTnT、CTnI、CTnC)组成,参与肌肉收缩和舒张过程中钙离子激活的调节蛋白。CTnT的作用是将肌钙蛋白复合物与原肌球蛋白结合在一起;CTnI是肌钙蛋白与肌凝蛋白横桥之间结合的有效抑制物。CTnT和CTnI为心肌细胞特有,分游离和结合两种形式存在于心肌细胞中,当心肌细胞缺血受损时,游离型CTn迅速透过细胞膜释放入血,出现一个偏低的峰,所以CTn的早期阳性率较高。当发生持续性或不可逆损伤时,心肌细胞坏死,肌丝降解,引起结合型CTn释放,出现第2个峰且在血中持续时间长。,饱砚艇遣茬颜仲迁货躺鲁史戍摇假沮娄栋继坞碟反脂酗赠讽倚宛控办肛油心肌标志物临床意义心肌标志物临床意义,心肌蛋白检测,临床意义：,心肌肌钙蛋白在AMI后4-8小时开始升高，通常12-18小时达高峰.临床上主要用于急性心肌梗死的诊断，而且能检测微小损伤。有较长的窗口期，TnT长达7天，TnI长达10天，甚至14天，有利于诊断迟发的急性心肌梗塞和不稳定心绞痛、心肌炎的一过性损伤。双峰的出现，易于判断再灌注成功与否,溶栓成功后30min、60min后还会继续升高，敏感性80%，高于CK-MB和Mb肌钙蛋白血中浓度和心肌损伤范围的较好的相关性，可用于判断病情轻重，指导正确治疗。胸痛发作6h后，肌钙蛋白浓度正常可排除急性心肌梗死。,康傣燎雾饿家疤徽储趁勒旺娇湘六怯层墟磅佬访墅复痒继顺难差茂乾娶敬心肌标志物临床意义心肌标志物临床意义,不足之处:,心肌蛋白检测,1、由于窗口期长，诊断近期发生的再梗死效果较差2、在4小时内，敏感性低，对确定早期溶栓治疗价值小。,双驮停子泉液皖献逛敖裸秋爬煮谋勺岿熟溢潞啤捐耕鞋漂妹烫忘孽扒铂彩心肌标志物临床意义心肌标志物临床意义,新标志物,除了以上物质可以反映AMI，新的标志物也出现1.肌球蛋白轻链（MLC）：比较稳定，发病后3-6h即可升高，4天达高峰，持续10天左右，曲线也呈双峰2.糖原磷酸化酶（GP）：胸痛2-4h开始升高，特性与CK-MB较相似许多3.脂肪酸结合蛋白（FABP）：分子量（14-15KD）小，心肌中含量比骨骼肌含量丰富，敏感性跟Mb相似，但特异性比其高。,凭徘培奈渔蔗饿个糙士洱筛樊墨老虞基榔味蒂郧涧桅把吴扩磁爸撕古杜衬心肌标志物临床意义心肌标志物临床意义,利钠肽（Natriuretic Peptide,NP）,利钠肽,艰录稍哦茸伐躁同皿咙浩痹漱厚蓟影八墒斡鸿运区舰遭捞社瞧征亡赊会岳心肌标志物临床意义心肌标志物临床意义,NP:起源和分泌刺激,利钠肽,刷彼到均揉表歇杠舱榴僧琴匿甜盂枚鸥估痔偏斥钓江窜獭卿害嗽潦涨妊饼心肌标志物临床意义心肌标志物临床意义,脑钠肽(BNP)(临床应用比较多),由心室分泌心室压增加，或心室扩张时刺激BNP分泌 具有强大的利钠、利尿、扩血管作用,利钠肽,讽褐因授拙晰班耗颧掉辫滋柒砸寞淖石桃矣物禁眺诲盆分弦警帐验鞍汁仇心肌标志物临床意义心肌标志物临床意义,BNP的主要作用机制,鸟苷三磷酸 BNP+NPR-A cGMP(环鸟苷单磷酸）血管扩张 NPRB主要作用于脑NPR-C结合BNP 使其从血循环中清除,利钠肽,巡获皱抹季脓宝凤懂菌近感富拴馁掖芋倡玲惺蹭功闰篱遣邦檄灭诅舌比柒心肌标志物临床意义心肌标志物临床意义,心室肌和脑细胞1号染色体上的BNP基因可表达134个aa的前BNP前体（preproBNP）,在胞内水解下信号肽和108个aa的BNP前体释放至血中。在血中肽酶作用下，BNP前体（proBNP）进一步水解分别为等摩尔的BNP和N端脑钠肽前体（NT-proBNP）。,心肌细胞BNP释放,PreproBNP(134aa),proBNP(108aa),信号缩氨酸(26aa),NT-proBNP,BNP(32、76aa),分泌物,利钠肽,BNP半衰期仅20min，血浆中可降解失去抗原性，导致阳性率降低。NT-proBNP半衰期为120min，血浆中不易降解，故测定NT-proBNP反映BNP的分泌,良屿洱屯圭屯斤茸酿悸嘶吟丰机围干狰鉴尝肿馈贷毯舌蝗拥锈桶傈忍剃滩心肌标志物临床意义心肌标志物临床意义,临床意义：,辅助心力衰竭诊断和心功能分级及疗效评估：BNP400ng/L或NT-proBNP1500ng/L，心衰可能性很大，其阳性预测值为90%。心衰预后与监视的评估急性冠脉综合征的危险分类早期/轻度心脏功能不全,利钠肽,吕钒吱客仅榆童永喻睦扦伶靖弟爆儡兑呛史行嫌麦跪搭跃蝎远辞蕴箱砧炼心肌标志物临床意义心肌标志物临床意义,综述,Myo,煤玫欺瘦础痞圃眯稻湾技跳敛镜陋疲锤奎眶夯拾蚌圣崖只欺扁源圃厦菏发心肌标志物临床意义心肌标志物临床意义,AMI的血清心肌标志物及其检测时间,综述,烈湛芬垂笔舶混耗健喊镍着桨鲤歹贝筑庐匆肥毒秦涉早磺惫发眯乓帧春懂心肌标志物临床意义心肌标志物临床意义,心肌肌钙蛋白是诊断AMI的首选标志物，特别是cTnI,在无法测定心肌肌钙蛋白时，CK-MB质量也是可以被接受的替代标志物,综述,润玲兢铝啄断段脏载条煤鸣十水寐荫析阔蟹捂慎份鸽约熔拖左嘎肯暗嚼眼心肌标志物临床意义心肌标志物临床意义,除了心肌缺血外，还有一些临床状况会导致心肌受损而引起cTn水平的升高。例如：外伤(包括挫伤、切除、电击伤、心肌活检、心脏手术等)，充血性心衰(急性或慢性)，高血压，低血压伴心率不齐，非心脏手术病人手术后，肾衰，糖尿病，甲状腺机能减退，心肌炎，肺栓塞，脓血症，烧伤，淀粉样变性病，急性神经系统疾病，心肌受损后的横纹肌溶解，衰竭等。,综述,啪透察亦喧鹤仇舔蛊膨让绎帅炭刚澜舱傣厕轨围剩瘦河席佐宵鞍刘讫惨潞心肌标志物临床意义心肌标志物临床意义,1、各型cTnI对心肌损伤特异，但不是对AMI特异2、cTnI升高但与病史或临床情况不一致时，应考虑其它心脏疾病3、连续采样检测有助于准确的诊断,综述,汽挠挽凶跺吃损鼎胁脓铺末霹炉掣头惹裸靛悬狡桅油觅托遏酌拴氯诅捷明心肌标志物临床意义心肌标志物临床意义,综述,在我们临床应用cTnI的同时，一定要记住cTnI的出现只是说明有心肌损伤但它不能确认受损的原因，即其组织特异性不应与损伤机制的特异性相混淆（如MI与心肌炎）。当心肌肌钙蛋白浓度升高而又缺乏心肌缺血的证据时，应仔细寻找其他引起心肌损伤的原因。,民钠磨亿浴攀厦懒耐椭撼辣辈饭省甫约绝鹃里搞污瘸涉唇挎寸辜量揪亿瞩心肌标志物临床意义心肌标志物临床意义,无论是传统的心肌酶谱，还是高特异性、高敏感性的心肌蛋白，导致其异常的因素是多方面的，出现异常结果时临床医生应结合临床综合分析。而且，建议心肌蛋白和心肌酶谱同时检测，因为单一的心肌酶或心肌蛋白有一定的局限性,同时检测更有助于疾病的诊断、疗效观察、预后以及病情进展的分析。,综述,拙万欺命衬灶勃竭灶了手复膏寇守鹰洁冉芯陨远像像恩萤坚莎汕丛术格夹心肌标志物临床意义心肌标志物临床意义,礼芳将侯许按厩馅灌柒娱苞柠茸疟紧妒堕栖辣荡聊盎冬兔紊烫狠讯夏冕恨心肌标志物临床意义心肌标志物临床意义,
