心脏重症相关高血压管理专家共识.ppt
心脏重症相关高血压管理专家共识,10/8/2023,概况,心脏重症是转科重症管理的核心环节 以血流动力学诊治为主 调整心脏的前、后负荷及心肌收缩力心脏重症诊治范围包括原发心脏病严重到影响生命的心功能不全、原发心脏病同时合并其他脏器的功能障碍，以及各种心脏内、外科手术围术期的集中监护实时监护系统、心脏支持系统和其他脏器支持手段共同构成了现代心脏重症的基础综合重症患者以外周脏器功能不全为主，心脏重症以心血管系统不同程度受损为主,10/8/2023,高血压急症概念,短时间内血压严重升高，收缩压180mmHg和或舒张压120mmHg并伴有进行性靶器官损害靶器官包括心脏、肾脏、大脑、视网膜及大血管急性期病死率6.9%，12个月病死率50%,10/8/2023,心脏重症相关高血压目标人群及总原则,（1）ACS：治疗原则为基础的抗血小板、介入、溶栓或搭桥治疗，血压控制以降低心脏后负荷并不增加心率、减少心肌氧耗同时不影响冠脉灌注为主。（2）AHF：治疗原则为改善症状、稳定血流动力学、维护重要器官功能、避免复发及改善远期预后、降压总的原则为心脏减负同时改善心脏功能。（3）急性主动脉综合征：主要为主动脉夹层，A型主动脉夹层应尽快手术，B型主动脉夹层根据累计位置不同行介入、外科手术或保守治疗。降压治疗原则为镇痛、尽快降压以减轻心脏后负荷、降低主动脉压力（dp/dt），减缓主动脉夹层的扩张，防止主动脉破裂。（4）心脏外科围术期合并高血压患者：主动脉疾病、冠心病、瓣膜病、先天性心脏病围术期,10/8/2023,ACS,（1）ACS合并高血压急症，可导致左室壁张力增加、心肌氧需增加、心绞痛加剧，治疗以降低心脏后负荷、不增加心率、减少心肌氧耗同时不影响心室充盈时间为原则（2）2018ESC指南，立即将SBP降至60mmHg（3）降压药物首选硝酸酯类药物，受体阻滞剂，镇痛止痛很关键，可在给予硝酸甘油同时给予浅镇静与镇痛治疗，减轻心肌氧耗。硝普钠因可降低冠脉血流增加急性心肌缺血的心肌损伤，不予推荐，乌拉地尔可作为替代降压选择,10/8/2023,AHF,（1）高血压急症是AHF病因之一，AHF合并高血压主要病理生理变化是外周血管急性收缩，包括动脉及静脉血管收缩，最终缺血性终末器官入心、肾、脑损伤（2）尽早应用利尿剂联合血管扩张剂积极控制血压（3）AHA心衰指南，伴有高血压的心衰患者血压最佳控制目标130/80mmHg（4）ESC指南，立即将SBP降至140mmHg（5）中国心衰指南，如病情较轻，可在24-48h内逐渐降压；对于病情重伴肺水肿的患者，应在1h内将平均动脉压较治疗前降低25%，2-6小时降至160/100-110mmHg，24-48h内使血压逐渐降至正常,10/8/2023,AHF,（6）利尿剂适用于AHF伴肺循环和（或）体循环明显淤血级容量负荷过重的患者（7）血管扩张剂降低左、右心室充盈压及降低全身血管阻力（8）AHF降压常用的血管扩张剂包括硝酸酯类（硝酸甘油和硝酸异山梨酯）、硝普钠、重组人脑利钠肽、乌拉地尔,10/8/2023,急性主动脉综合征,（1）控制高血压史主动脉夹层急性期的首要治疗，控制降压从急诊疑诊为主动脉夹层开始，贯穿整个转运及治疗过程（2）镇痛及降压：降低左心室收缩速度（dp/dt）、降低SBP及降低心率，推荐5-10min内迅速使SBP维持在120mmHg以下，心率降低至60次/min以下，为进一步诊治（手术或介入）赢得时机并预防破裂及其他并发症（3）主动脉夹层最基础的药物治疗是静脉应用受体阻滞剂（如美托洛尔、艾司洛尔、拉贝洛尔）。在受体阻滞剂的基础上联用一种或多种降压药物如血管扩张剂乌拉地尔、硝普钠或钙通道阻滞剂等,10/8/2023,急性主动脉综合征,（4）若患者心率未得到良好控制，不首选硝普钠降压，因其可引起反射性儿茶酚胺释放，使左心室收缩力和主动脉壁切应力增加，加重夹层病情（5）乌拉地尔起效快，持续时间适中，容易调控降压速度和幅度，不影响围术期靶器官灌注，且无冠脉窃血现象等不良反应，因此对于存在受体阻滞剂禁忌或数分钟内难以将血压降至目标者，可静脉应用乌拉地尔，合并急性或慢性肾功能不全的急性主动脉夹层患者也可选用（6）总结：推荐镇静镇痛治疗，降压药物首选受体阻滞剂，如不达标可联用一种或多种降压药物如乌拉地尔、硝普钠或钙通道阻滞剂，避免反射性心动过速,10/8/2023,心血管外科围术期合并高血压,心外科围术期高血压原因：麻醉过钱、手术刺激、主动脉夹闭与开放、插管和拔管、液体转移、出血、药物影响、体外循环导致的炎症反应及术后疼痛、焦虑、高碳酸血症、低体温、容量负荷过重、膀胱充盈等不良影响：增加心肌氧耗和左室舒张末期压力，造成心内膜下低灌注和心肌缺血。对心血管系统外也产生不良影响，如增加卒中风险、认知障碍和肾功能损伤，增加手术部分出血风险,10/8/2023,心外科围术期高血压管理基本原则,（1）术前高血压良好的控制（2）充分的术前镇静，术中先麻醉再降压，麻醉应有合适深度，选择以阿片类药物为主的全身麻醉（3）体外循环期间维持适当灌注流量，MAP90mmHg应加深麻醉再用降压药物（4）根据镇静镇痛评分，优先给予镇静镇痛治疗再选用降压药,10/8/2023,心外科围术期高血压管理,（1）通常认为MAP60-90mmHg和SBP90-140mmHg是理想水平（2）术前积极降压治疗，术后血压建议保持在MAP20%的基线值范围（3）围术期血压时系统灌注信号，不能单独作为血流动力学目标（4）心功能不全患者利尿剂作为一线选择，血管扩张剂可控制血压、预防自身与桥血管痉挛（5）围术期合并左右心功能不全、心肾综合征、肺动脉高压或利尿剂抵抗患者可联合使用重组人脑利钠肽，减轻前负荷同时可减低肺动脉压力、改善左右心功能,10/8/2023,CABG围术期高血压管理,（1）CABG术前降压目标70mmHg以保证冠脉灌注（2）降压药物推荐硝酸酯类、受体阻滞剂、钙离子拮抗剂、乌拉地尔，不推荐硝普钠（3）避免降压过程中心率增快，保持MAP/心率1（4）桥血管或自身冠脉血管痉挛可导致缺血与血流动力学改变，硝酸甘油或尼卡地平可防止冠脉痉挛发生,10/8/2023,瓣膜手术围术期的血压管理,（1）小而薄的左心（如二尖瓣狭窄）应当严格控制左室前负荷，同时辅助正性肌力药物，早期应用利尿剂、血管扩张药物（硝酸酯类或硝普钠或乌拉地尔）减少心脏前、后负荷，提高心率避免废用性的左室过度膨胀（2）大而薄的左心（如主动脉瓣关闭不全）术前前负荷耐受好，术后血液不再反流入左心室，而术后后负荷增加明显，为首要目标，应适当使用利尿剂及血管扩张药降低后负荷，慎用负性肌力药物,10/8/2023,瓣膜手术围术期的血压管理,（3）小而厚的左心（如主动脉瓣狭窄）患者术前对后负荷的耐受性好，血压通常较高，术后早期以保证心室充盈为主，血压可适当放宽，可选用受体阻滞剂（4）大而厚的左心（如高血压合并主动脉瓣关闭不全）左心的收缩，舒张功能受损，应维持适当的前负荷以利于心脏适宜的舒张，降低后负荷，禁用负性肌力药物。降压药物可选择利尿剂、硝酸酯类、硝普钠或乌拉地尔,10/8/2023,心脏重症高血压常用静脉降压药物,10/8/2023,心脏重症高血压常用静脉降压药物,
