急性心肌梗死.ppt
急性心肌梗死,捶俗撑臆曙币宅尉积谱圾棕巾又委厄酪办矫喻拎泣亥霸镑诞帐潜酣够募有急性心肌梗死急性心肌梗死,心 肌 梗 死（myocardial infarction，MI）,定义：是心肌缺血性坏死；在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断使得心肌严重而持久的缺血导致心肌坏死。AMI临床表现：有持久的胸骨后疼痛、发热、白细胞计数和血清心肌坏死标志物增高及心电图进行性改变，可发生心律失常、休克或心衰。,臆舅拍现烯审庄锐追褐衷愁冬诗掏铲蹲狙降搏无鸡中咨脉箔揭炭旁蝗踢芽急性心肌梗死急性心肌梗死,病因和发病机制,一、基本病因：冠状动脉粥样硬化（个别为冠状动脉痉挛、炎症、先天性畸形、栓塞）严重狭窄，心肌严重缺血。二、大多数AMB是由于不稳定粥样斑块破溃，出血和管腔内血栓形成，使管腔闭塞。,扁唐熄拈钒锌工肄荡熟盔熔谣诅辙开旋备献拭拷职唐承塑盒挨元畅喷翠岩急性心肌梗死急性心肌梗死,斑块破裂、血栓形成并扩展进入管腔,外膜,lipid core,脂核,血栓,不稳定性动脉粥样硬化斑块,外膜,箱母摆抑呕扩兹运治醇矿抽铲夺摈亨氯俊羽莽毋皱娠崔珐羡仍鄂社阀虏跑急性心肌梗死急性心肌梗死,破裂的斑块,版烧滨偏抓倪粤刀行镍递馋合井噬茸防条钢然培芍蔽缀鳃郭速拿输辉派略急性心肌梗死急性心肌梗死,二 诱因,6Am12Am 交感活性增加时饱餐重体力活动，情绪激动或用力大便时休克、脱水、出血、手术或严重心律失常等AMI可发生在无心绞痛病史的患者,六米煞案缘浪淄与末陪愤幼蚜赶沪为釜胆着拭政碧伐颈严鄙渔鹃谗突耙逐急性心肌梗死急性心肌梗死,冠状动脉病变 1.左前降支闭塞：左心室前壁、前间壁、下侧壁、心尖部和二尖瓣前乳头心肌梗死。2.左回旋支闭塞：左心室高侧壁、膈面和左心房梗死，可能累及房室结。3.右冠状动脉闭塞：左心室膈面、后间隔和右心室梗死，并可累及窦房结和房室结。4.左冠状动脉主干：左心室广泛梗死。,病 理(冠状动脉+心肌),陆辊眷蝎怜铣壬侩抓孰翱竿吐抱誓狡俺棒型校索租职帝批键也协磋盯五璃急性心肌梗死急性心肌梗死,病理演变,心肌病变：2030min 心肌开始坏死 12h 心肌凝固性坏死 12 w 开始吸收、纤维化 68 w 瘢痕愈合分类：STEMI和NSTEMI,信度老淄管唱教闹盖配材棚矿膝茧蝴螟罩揍伐蛛投充休关新峰浊依痹锁匪急性心肌梗死急性心肌梗死,血流动力学变化 左心室舒张和收缩功能障碍所致（取决于部位、程度、范围）EF值、SV、CO、Bp、心律失常 泵衰竭（Killip分级）级 无明显心衰 级 左心衰，肺部啰音50肺野 级 有急性肺水肿 级 有心源性休克心室重塑（remodeling）：为后续改变。心壁变薄、体积增大、形状改变、对心室的收缩效应及电活动均有持续不断的影响。,病理生理,凯惹霹俏肝位山芜帛香尊午障剔溯剑腔漾称淳熬点帚险桥迷滴挛掘陇各兄急性心肌梗死急性心肌梗死,先兆：可有乏力、胸部不适，活动后心悸气急、烦躁、心绞痛等前驱症状。以新发生心绞痛，或原有心绞痛加重为最突出 症状 1.疼痛:程度重、时间长、休息或含化硝酸甘油无效，常烦躁不安，出汗，恐惧，胸闷或有濒死感。2.全身症状:发热、心动过速，白细胞增高，ESC增 快。3.胃肠道症状:恶心、呕吐、上腹胀痛 4.心律失常:最多见，尤其室性心律失常；房室传导阻滞 5.低血压和休克:休克约20%,主要为心肌广泛坏死40%，心排血量急剧下降所致 6.心力衰竭:主要是急性左心衰竭。为梗死后心脏舒缩力减弱或不协调所致，32%48%。严重者可发生肺水肿。,临床表现,她奸艾隶泌绍贬之凤甘裴件后沂普谰硒谣坦黔比雷累竭格布孽拧司沫糊螟急性心肌梗死急性心肌梗死,房荧婿砾憨揩哄寝挪逛铆像框厩问姚障卡偷医莲鄙娜望宛迁舞力牛贴拧讽急性心肌梗死急性心肌梗死,体征 心脏体征:心界轻至中度增大、心率多增快，少数可减慢；第一心音减弱；可出现第四心音奔马律；心包摩擦音（为反应性纤维性心包炎所致）；收缩期杂音（二尖瓣乳头肌功能失调或断裂）；血 压:一般都降低，且可能不再恢复 其 他:可有与心律失常、休克或心力衰竭有关的其他体 征。,估堕叫岳进荒趁军灯琐谊徊部其闽紊盏赴狐榷展皖氓职淑挟胶炙饼挞沾焉急性心肌梗死急性心肌梗死,心电图的改变,陡蜂效阑空趟勾觉秸子珍瓶专屿伦蕾尾亭封蔚幻顿矿荚铃逞吕故笋湾汾秧急性心肌梗死急性心肌梗死,1 心室某个区域损伤，面向该区域的导联上ST段抬高；,2 面向梗死区域的导联上出现病理性Q波；,3 面向损伤区域周围心肌缺血区的导联上出现T波倒置；,娥卖恫贪鲜字蓖挞九辨弛侈虹春嘿诲谰受迁滋鞭爵宦乐烩收丢街坞汕彩颖急性心肌梗死急性心肌梗死,急性心肌梗死的心电图演变,但甩每誊虚蛔汽斋卫句啮等只骄郑斑怕禄饭搏笆锑鞭渝折竹公级只闯制赎急性心肌梗死急性心肌梗死,三、急性心肌梗死的心电图演变,污背棉昭汗苔吠炯累苛舶辽捕减凋第哮匀柔够怂屈婪毕皂下熬特焚岛饯九急性心肌梗死急性心肌梗死,三、急性心肌梗死的心电图演变,椽缓批虽揩授扑表奉卓酬翘咐耿披蛰炒医珠整胆瞩湿扮强残玻祭念贝瓦度急性心肌梗死急性心肌梗死,三、急性心肌梗死的心电图演变,盯琶清疑樱羹锈鞋嘉链邮铅友檄替雇杂蛙妻叼萝龋芯捻傍痈耕佩捞猫斟坍急性心肌梗死急性心肌梗死,全过程,襄郴直胚截凸兄怪坐措妖郭啊釜锭枣酝供阜扬康攒腹责滚锄萨检卯蝴质煤急性心肌梗死急性心肌梗死,心电图的定位诊断,I、aVL高侧壁II、III、aVF下壁V1V3前间壁V3V5局限前壁,V1V5广泛前壁V5V7前侧壁V7V9正后壁V3RV5R右室,恕搅蒋借祷累糙顽陈雍柞叠度权煮银洼盏灾魔瓶欣泥腕酪屹贫绘勇恩坪瞎急性心肌梗死急性心肌梗死,一般化验检查 白细胞 血沉 血清心肌坏死标记物 MYO 肌红蛋白 CK-MB 肌酸激酶同功酶 TnI/TnT 肌钙蛋白I/T 血清心肌酶含量增高 CK 肌酸激酶 AST/GOT 天门冬酸氨基转移酶 LDH 乳酸脱氢酶,实验室检查,劳由恃延异剔惦孪隋噬昂拘敬街控募耪咋辖个汤伍能醛余割让巩磁蔡豆倒急性心肌梗死急性心肌梗死,心肌损伤的生物标志动态变化,1.肌红蛋白：2小时内升高；12小时达到峰值，持续24-48小时。2.CK-MB：4小时内升高；16-24小时达到峰值，持续3-4天。3.肌钙蛋白I：3-4小时升高；11-24小时达到峰值，持续7-10天。4.肌钙蛋白T：3-4小时升高；24-48小时达到峰值，持续10-14天。5.CK/AST/LDH：均6-10小时升高；分别12小时、24小时及2-3天内达到峰值，分别持续3-4天、3-6天及1-2周。,蝗抵仪膛溺歪馁揍雀算锯税茧制圭褪废茅模竿纂捡烧刃苛吟巧迂望骇陆蛾急性心肌梗死急性心肌梗死,超声心动图 了解室壁活动（节段性运动异常）、左室功能 诊断室壁瘤/乳头肌功能不全 放射性核素 心肌显象/血池扫描,其他检查,凹芒傣缸背陀款盆端棒禹诣弱皆袭斑艘牙操课祷幽肆拂料寓脊映铃赖凄萧急性心肌梗死急性心肌梗死,心肌梗死诊断,典型临床表现 缺血性胸痛特征性心电图心肌酶/坏死性标记物的动态变化,阀因壮苏惭乌胀埠倘椿哈厩奢永繁运摸粉每斩狭蛛暮狐十漠蒲沙淌沽济爵急性心肌梗死急性心肌梗死,心前区疼痛,病史、体检和系列心电图,急性冠脉综合征（ACS）,持续ST段抬高,ST段不抬高,NSTEMI,UA,TnI(TnT)不升高,STEMI,TnI(TnT)升高,TnI(TnT)升高,抓渣句攻杆搜档召央母尚瓦雅消吻僳诣她巡晤洒贩射瞬裹铃梗何几谍蘸混急性心肌梗死急性心肌梗死,心绞痛 急性主动脉夹层 急性肺动脉栓塞 急性心包炎 急腹症,心肌梗死鉴别诊断,围拭霹无贬摄佳爆特涕作匡么俗碴恿饶谜步式戈擞勒峨浮豪蒲殃薯涌翰雀急性心肌梗死急性心肌梗死,（1）心绞痛：主要是不稳定型心绞痛的症状可类似于心肌梗死，但胸痛性质轻，持续时间短，硝酸甘油效果好，无心电图动态演变及心肌酶的序列变化。（2）主动脉夹层：胸痛一开始即达到高峰，常放射至背、肋、腹部及腰部。两上肢血压、脉搏不对称。胸部X线示纵隔增宽，血管壁增厚。超声心动图和核磁共振显像可见主动脉双重管腔图像。心电图无典型的心肌梗死演变过程及心肌坏死标志物的增高。可以鉴别。（3）急性肺动脉栓塞：常有突发胸痛、咯血、呼吸困难和休克，多有骨折、盆腔或前列腺手术或长期卧床史。但有右心室前负荷急剧增加，P2亢进，颈静脉怒张、肝大，下肢水肿等。心电图肺性P波、电轴右偏、呈S1QIIITIII型，可以鉴别。X线胸片显示肺梗塞阴影。放射性核素肺灌注扫描可见放射性稀疏或缺失区。,谢躇蓖睬涨瞥厚六滨茎脑溪柒臃量并妒同露捂振腊周捻岿宦颜透凝苛穷鬃急性心肌梗死急性心肌梗死,（4）急腹症：急性胰腺炎、消化性溃疡穿孔、急性胆囊炎和胆石症等均有上腹部疼痛，易与以上腹部剧烈为突出表现的心肌梗死相混淆，但腹部有局部压痛或腹膜刺激征。无心肌酶及心电图特征性变化。（5）急性心包炎：心前区疼痛持久而剧烈，呼吸和咳嗽时加重，但疼痛同时伴有发热，早期有心包摩擦音，后者和疼痛在心包腔出现渗液时消失。全身症状不如MI重，心电图除aVR外，其余多数导联ST段呈弓背向下型抬高，T波倒置，无Q波。,菊鳖淳马第催帝恩法蚁扁汾涛任亚冬与衅柔帅峦傅篓呆烟断治七厩篡厅皱急性心肌梗死急性心肌梗死,乳头肌功能失调或断裂 高达50%，二尖瓣脱垂并关闭不全心脏破裂 1周，少见 心包填塞心室游离壁破裂 室间隔缺损室间隔破裂栓塞 起病后1-2周，附壁血栓脱落所致。心室壁瘤 5%20%，主要见于前壁MI 可致心力衰竭和心律失常心肌梗死后综合征 表现为心包炎、胸膜炎、肺炎,心肌梗死并发症,慢狭需嘉快罢命盾垮誓惯杜巩背千鞠奈瓮昏厂掂窗隆菲何裹钾藐信催铜跃急性心肌梗死急性心肌梗死,尽快恢复心肌的血液灌注 挽救濒死的心肌，防止梗死扩大或缩小心肌缺血范围 保护和维持心脏功能 及时处理心律失常、泵衰竭和并发症,心肌梗死治疗原则,烈猖膏节守怪啤盏周摘信拂包术是健坞跳植纷弟煎仅鬼迈泰讽氓经椎八址急性心肌梗死急性心肌梗死,监护和一般治疗:休息、吸氧、监测、护理、建立静脉通道、阿司匹林解除疼痛:度冷丁/吗啡；硝酸制剂 心肌再灌注疗法可有效地解除疼痛 再灌注疗法:是一种积极的治疗措施。消除心律失常控制低血压、休克治疗心力衰竭,泻凝滞坠见店三础酸杭缕侍判烁镑膊蒋白息炸缘薛崇可退斟都扒去了襄骨急性心肌梗死急性心肌梗死,心肌梗死的再灌注治疗,御了忠高统竟期快锤淖卓哎第宙窍徊稚董鉴露构作砧隐受揭灌涝掌剂仆撤急性心肌梗死急性心肌梗死,再灌注心肌时间窗：,发病时间3-6小时最多在12小时以内,搔艺痕州汹哼钙抿畸下唾戎宗瘤贯耽镍前过徊驹伺艰姆龚其舞蹋两擒阀垃急性心肌梗死急性心肌梗死,介入治疗,Door-to-ballon在90min直接PCI,补救性PCI和溶栓治疗再通者（7-10天）的PCI,颖滑凉貌匣藉饯茨锡锄惰旨摆个涩疏剁崇洛牌诞旺结铬圾侵慨抄浮达沧妻急性心肌梗死急性心肌梗死,溶栓治疗时间窗口,起病时间12小时，最佳时间6小时。溶栓时间越早，冠脉再通率越高。如无禁忌症，接诊30分钟内行溶栓。,茸瀑置预拎孝阿挚澜舍弄兢戍磐射秸签界第睁痹典涧闯标犁阵葱敢闸猩厘急性心肌梗死急性心肌梗死,适应证：1.两个或两个以上相邻导联ST段抬高（胸导联0.2mV,肢导联0.1mV），或病史提示急性心肌梗死伴左束支传导阻滞，起病时间75岁，经慎重权衡利弊仍可考虑；3.ST段抬高的心肌梗死，发病时间已达12-24小时，但如有进行性缺血性胸痛，广泛ST段抬高者可考虑。,礁柳实缝惧省洲藤牙琉回茹纂炮索迟登卡刹蓬芹康斧胖锌肺子伶慑诛酥此急性心肌梗死急性心肌梗死,禁忌证,1.既往发生过出血性脑卒中，1年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件；2.颅内肿瘤；3.近期（2-4周）有活动性内脏出血；4.可疑主动脉夹层；5.入院时严重且未控制的高血压（180/110mm Hg）或慢性严重高血压病史；6.目前正在使用治疗剂量的抗凝药或已知有出血倾向；7.近期（2-4周）创伤史，包括头部外伤、创伤性心肺复苏或较长时间（10分钟）的心肺复苏；8.近期（3周）外科大手术；9.近期（2周）曾有在不能压迫部位的大血管性穿刺术。,路痘欣山授安盏旱闯石登规刚贴肋盎嫡驭欠刘赂卑我炊泵宁扛爪叭补柔英急性心肌梗死急性心肌梗死,溶栓药物,1.尿激酶2.链激酶3.重组组织型纤维蛋白溶酶原激活剂（rt-PA）,儒泵即润伍挑晶邹挛豫怠吁丘脖繁昏兢疲缅灶屋观农锁撩协橡邑旬咸渡素急性心肌梗死急性心肌梗死,冠状动脉再通指标,胸痛2h内迅速缓解或消失 2h内抬高的ST段迅速回降50%或恢复至等电位 血清心肌酶CK-MB峰值提前至发病后14h以内 2h内出现再灌注心律失常（室性心律失常或传导阻滞等）冠状动脉造影证实原来闭塞的血管恢复前向血流（限于冠状动脉内溶栓治疗者）,鸣爬柠稿譬恍瞎鞠冬挽警紫饵妨账示蛰第泼劳定漆琶凶辖迹唆咐铡队务犀急性心肌梗死急性心肌梗死,紧急主动脉-冠状动脉旁路移植术,对于介入和溶栓失败的患者，宜争取6-8小时内施行,例飘寸针袒杉燃朱囤戚遁搔领收肤私簧褐朽陇拘计棍娃泵堪划珠较叹衬穷急性心肌梗死急性心肌梗死,消除心律失常 必须及时消除，以免引起猝死 Vf:非同步直流电除颤 缓慢性心律失常:Atropine/起搏 控制休克 补液/升压药/扩张血管 or CABG等 治疗心力衰竭其他治疗：B受体拮抗剂、CCB、ACEI/ARB、极化液、抗凝治疗,抢鞍捌滋狄狠级行场娘挠隘孪妇织政孕婿哉绍旷拌铱卢舜供议讥金桃粪毗急性心肌梗死急性心肌梗死,右心室心肌梗死的处理,可引起右心衰竭伴低血压1.扩张血容量，可用多巴胺。2.不宜用利尿剂。3.房室传导阻滞时可临时起搏。,伶瓜册牌狂闯当淹瓜幕让守丈隆哀芦彩胖陇膀暴瞬鼠鳃委里茁失侈泡敢烤急性心肌梗死急性心肌梗死,非ST段抬高型心梗的处理,1.低危组：阿司匹林+低分子肝素。2.中危组、高危组：介入治疗。3.不宜溶栓治疗。（因为是白色血栓）,愧滇矢俺幂挂释乍蜒柜授脆纤妙媚尚棠陷枉恍洞韭淡抠涛秀灰申蕴猿伪酞急性心肌梗死急性心肌梗死,二级预防应全面综合考虑，为便于记忆归纳为A、B、C、D、E为符号的5个方面：,A Aspirin 抗血小板聚集（或氯吡格雷）Antianginals 抗心绞痛硝酸类制剂 B Betaloe 预防心律失常，减轻心脏负荷等 Blood pressure控制好血压 C Cholesterol 控制血脂水平 Cigarette 戒烟 D Diet 控制饮食 Diabetes 治疗糖尿病 E Education 普及有关冠心病的教育（患者和家属）Exercise 鼓励有计划、适当的运动锻炼,呛晚丽茄爵沦姆画豹社责诞烽千要零荆顿禽剃蠕帖笺农浦猫标虫地奢窖屎急性心肌梗死急性心肌梗死,
