急诊监护技术紧急气道开放技术 ppt课件.ppt

,危重症监护技术,急诊监护技术,急诊监测技术,心血管系统功能监测呼吸系统功能监测消化系统功能监测神经系统功能监测肾功能监测水电解质和酸碱平衡监测,心血管系统功能监测,无创监测:无创血压(NIBP)监测、无创心排出量检测、心电监测等。有创监测:有创动脉血压监测、中心静脉压监测、心排血量监测、血管阻力监测、肺动脉压监测、肺毛细血管楔压监测等。,动脉血压监测,血压的监测可分为两大类：无创动脉血压监测 有创动脉血压监测,无创性动脉血压监测,无创性测量方法根据袖带充气方式的不同分为 手动测压法：包括搏动显示法、触诊法和听诊 法，其中听诊法最为常用；自动测压法：分为自动间断和自动连续测压法。,无创性动脉血压监测,1、手动测压法:设备简单，费用低，便于携带，适用于一般病人的监测 手动测压法导致误差的因素有：袖带：袖带使用不当是导致手动测压出现误差的最常见原因。袖带太窄或包裹太松压力读数偏高，太宽则读数偏低。袖带的宽度应为上臂周径的12，成人的袖带一般为1214cm，小儿袖带宽度应覆盖上臂长度23，婴儿只宜使用25cm的袖带。袖带放气速度：对数值也有影响，放气速度不能太快，一般使汞柱每秒中下降2mm为宜。肥胖：袖套充气后的部分压力用于压迫较厚的脂肪组织，常导致读数较实际值高；校对：血压表应定期校对，误差不可超过3mmHg。,无创性动脉血压监测,2自动测压法自动间断测压法：主要是采用震荡技术测定血压，即充气泵可以定时地使袖带自动充气和放气，能够自动定时显示收缩压、舒张压、平均动脉压和心率。自动连续测压：主要是通过红外线、微型压力换能器或光度测量传感器等实现对瞬时血压的测量，可以反映每个心动周期动脉血压的变化，但由于需要与标准的NIBP法校对，因而尚未在临床得到广泛使用。,有创血压测量方法,创伤性测量方法:通过压力监测仪直接测量动脉内压力的方法，该方法能够反映每一个心动周期的血压变化情况，可直接显示收缩压、舒张压和平均动脉压，对于血管痉挛、休克、体外循环转流的病人其测量结果更为可靠。正常情况下动脉内导管测量的血压比通过袖带测量的血压高出28mmHg，在危重病人可以高出1030mmHg。,有创血压测量原理,换能器测压血压属于流体力学的物理量，测量时通过换能器使机械能变换成在数量上与它一致的电信号，经放大后即可显示和记录,ABP,有创血压监测的优点,优点：1、直接动脉压力监测为持续的动态变化过程，不受人工加压、袖带宽度及松紧度影响，准确可靠，随时取值。2、可根据动脉波形变化来判断分析心肌的收缩能力。3、患者在应用血管活性药物时可及早发现动脉压的突然变化。4、反复采集动脉血气标本减少患者痛苦。,有创血压监测的适应症,有创血压监测的适应证 1、休克；2、重症疾病；3、严重的周围血管收缩；4、进行大手术或有生命危险手术病人的术中和 术后监护；5、其他一些存在高危情况病人的监护。,有创血压监测,物品准备1、合适的动脉导管2、充满液体带有开关的压力连接管3、压力换能器4、加压输液袋5、电子监护仪6、无菌贴膜,有创血压监测,常用于桡动脉、股动脉、腋动脉、肱动脉、足背动脉，其中首选桡动脉，其次为股动脉。（1）股动脉：搏动清晰、易于穿刺、不便管理、潜在感染保留时间短。（2）肱动脉：易于定位，并发症少，可长期使用。（3）颞浅动脉：血管扭曲，置管困难，多用于小儿置管。（4）腋动脉：并发症少，数值可靠，临床少用,但出血几率大。（5）尺动脉：（6）足背动脉：极少栓塞，常做为备用血管，足背动脉保留 方便，不易随患者的活动而使留置针脱出。（7）桡动脉：首选，常用左侧，易定位，侧支丰富，穿刺前必须做ALLEN实验。注意：有创血压随距离心脏的位置变化，越远收缩压越高，舒张压越低。,ALLEN实验,清醒患者：可嘱其握拳，观察两手指尖，同时压迫桡、尺动脉，然后再放松压迫尺动脉的同时瞩患者松拳，观察手指的颜色。阴性：5秒内手掌由苍白变红，则表示桡动脉侧支循环良好 阳性：5秒-10秒/15秒期间为可疑，如果大于以上时间则禁忌穿刺置管。,ALLEN实验,昏迷患者：可利用监护仪屏幕上显示出SPO2数字及波形来判断，举高所要穿刺的手，双手同时按压尺、桡动脉，监护仪显示数字及波形消失。放低手，松开尺动脉。屏幕出现波形和数字即为正常，表明尺动脉供血良好。如不显示即为异常。,有创血压监测,桡 动 脉 置 管,足 背 动 脉 置 管,有创动脉血压监测的方法,动脉内压力图形的识别与分析,4动脉内压力图形的识别与分析,有创血压监测的并发症,有创血压监测的并发症1、远端肢体缺血 引起远端肢体缺血的主要原因是血栓形成，其他如血管痉挛及局部长时间包扎过紧等也可引起。血栓的形成与血管壁损伤、导管太硬太粗及置管时间长等因素有关，监护中应加强预防，具体措施如下：（1）桡动脉置管前需做Allen试验，判断尺动脉是否有足够的血液供应。（2）穿刺动作轻柔稳准，避免反复穿刺造成血管壁损伤，必要时行直视下桡动脉穿刺置管。（3）选择适当的穿刺针，切勿太粗及反复使用。（4）密切观察术侧远端手指的颜色与温度，当发现有缺血征象如肤色苍白、发凉及有疼痛感等异常变化，应及时的的拔管（5）固定置管肢体时，切勿行环形包扎或包扎过紧。,有创血压监测的并发症,2、局部出血血肿 穿刺失败及拔管后要有效地压迫止血，尤其对应用抗凝药的患者，压迫止血应在5min以上，并用宽胶布加压覆盖。必要时局部用绷带加压包扎，30min后予以解除。3、感染 动脉置管后可并发局部感染，严重者也可引起血液感染，应积极预防。（1）所需用物必须经灭菌处理，置管操作应在严格的无菌技术下进行。（2）置管过程应加强无菌技术管理（3）加强临床监测，每日监测体温4次，查血象1次。如患者出现高寒战，应及时寻找感染源。必要时，取创面物培养或做血培养以协助诊断，并合理应用抗生素。（4）置管时间一般不应超过7d，一旦发现感染迹象应立即拔除导管。,有创血压监测的护理要点,护理要点：1、严防动脉内血栓形成 除以肝素盐水持续冲洗测压管道外，尚应做好以下几点。（1）每次经测压管抽取动脉血后，均应立即用肝素盐水进行快速冲洗，以防凝血。（2）管道内如有血块堵塞时应及时予以抽出，切勿将血块推入，以防发生动脉栓塞。（3）动脉置管时间长短也与血栓形成呈正相关，在患者循环功能稳定后，应及早拔出。（4）防止管道漏液，如测压管道的各个接头应连接紧密，压力袋内肝素生理盐水袋漏液时，应及时更换，各个三通应保持良好性能等，以确保肝素盐水的滴入。2、保持测压管道通畅（1）妥善固定套管、延长管及测压肢体，防止导管受压或扭曲（2）应使三通开关保持在正确的方向。,有创血压监测的护理要点,3、严格执行无菌技术操作（1）穿刺部位每24h用安尔碘消毒及更换敷料1次，并用无菌透明贴膜覆盖，防止污染。局部污染时应按上述方法及时处理。（2）自动脉测压管内抽血化验时，导管接头处应用安尔碘严密消毒，不得污染。（3）测压管道系统应始终保持无菌状态。4、防止气栓发生 在调试零点，取血等操作过程中严防气体进入桡动脉内造成气栓形成。5、防止穿刺针及测压管脱落 穿刺针与测压管均应固定牢固，尤其是患者躁动时，应严防被其自行拔出。,唯捷流,系统配置,FloTrac 传感器,床旁监护仪,Vigileo监护仪,血动数据,动脉压,设置参数及调零开始监测1分钟内可获得血动数据,为什么传统的生命体征监测是不够的？,“发生失血时，SVR 相应增加，即使CO 已经显著下降，MAP 仍可维持正常，直到失血量达到总血容量的 18%。”-Pinsky,Payan,Functional hemodynamic monitoring,Pg 93“在某些情况下，单纯依靠血压监测可能导致死亡率上升。”-Pinsky,Payan,Functional hemodynamic monitoring,Pg 93血压反映 心输出量(CO)&外周血管阻力(SVR)之间的关系“50%以上从休克中复苏回来的患者，即使生命体征正常，仍然存在低灌注现象(乳酸升高,ScvO2低)”-Rivers,Central Venous Oximetry in the critically ill patients,CCO.直接从动脉监测线路中获得,微创直接与已有的外周动脉导管连接减少有创操作引起的并发症方便只需输入病人年龄，性别，身高，体重1分钟 即可启动 CCO 监测每20秒自动更新参数，每分钟自动校准血管 顺应性变化无需额外的导管和注射液进行人工校准,Vigileo提供的参数,禁忌症,动物试验监测体重在18公斤以下的病人儿童严重的心律失常使用IBP的病人使用左心辅助装置人工心脏某些因素导致外周动脉持续收缩或痉挛，推荐大动脉采集波形数据,心电监测,(一)应用范围(二)临床意义(三)监测方法,心电监护,心率与心律监测通过有线或无线装置将病人心电图信息输入床旁和(或)中央监护台的示波装置。导联是最常用的监测导联，因易见P波。而且能发现左心室下壁的心肌缺血。发现致命性与潜在致命性心律失常；发现可能影响血流动力功能的心律失常；及时进行心肺复苏、直流电复律或除颤、心脏电起搏或抗心律失常药物治疗。,中心静脉压监测,中心静脉压(CVP)：指腔静脉与右房交界处的压力，是反映右心前负荷的指标。中心静脉压监测是将中心静脉导管由颈内静脉或锁骨下静脉插入上腔静脉，也可经股静脉或肘静脉插入到上腔或下腔静脉，之后将导管末端与测压装置相连，从而获得连续的中心静脉压力波形及数值。,CVP监测的目的,了解中心静脉压区别循环功能障碍是否由低血容量所致鉴别少尿及无尿的原因作为指导输液量和速度的参考指标紧急情况下作为输液的通道或插入肺动脉导管、起搏导管等,CVP监测,一、中心静脉压监测的适应证各种严重创伤、休克、急性循环衰竭等危重患者。二、中心静脉导管置入的部位和方法 常用于CVP测量的途径有颈内静脉、颈外静脉、锁骨下静脉、股静脉等。,CVP监测,三、中心静脉压监测的临床意义 1中心静脉压的组成及正常值 右室充盈压 静脉内壁压或静脉内血容量 静脉外壁压或静脉收缩压 静脉毛细血管压,中心静脉压监测的临床意义,中心静脉压的正常值：5-10或6-12cmH2O CVP5cmH2O：表示血容量不足CVP15cmH2O：表示心功能不全,静脉血管过度收缩或肺循环阻力增高CVP 20cmH2O：表示存在充血性心力衰竭,测压方法,手动测压法：利用刻度尺通过三通与导管相连，组成中心静脉压测定的简易装置，进行测量。零点：第四肋间腋中线,测压方法,换能器测压 应用换能器测压可连续记录静脉压和描记静脉压力波形。在置管成功后，通过压力连接管和三通开关，使导管尾端 与输液装置和压力换能器、监护仪相连进行连续测压。,中心静脉压与补液的关系,CVP 血压 原因 处理原则低 低 血容量严重不足 充分补液低 正常 血容量不足 适当补液高 低 心功能不全或 强心、纠酸、舒血管 血容量相对过多高 正常 容量血管过度收缩 舒张血管正常 低 心功能不全或 补液试验 血容量不足,CVP导管的位置确定,在完成置管后，可拍胸片检查，以确定导管顶端的位置和有无气胸发生。在完成CV导管的穿刺置管后，将导管与穿刺点皮肤，及导管固定装置处皮肤缝合固定，在将贴膜牢固帖敷其上，以防止其偶然脱出。,影响中心静脉压测定值的因素,导管位置标准零点胸内压测压系统的通畅度,测量中心静脉压的注意事项,手动测量中心静脉压时只能通过液面下降测压。测量时病人的体位最好平卧位。测量时确定零点的位置。测量时注意导管不可折叠、扭曲。使用呼吸机的病人所测的数值一般较正常值高-3cmH2O。烦躁或剧烈活动患者应在平静10-15分钟后测量。注意三通的使用方法。严格遵守无菌操作规程。,常规冲管手法图解,脉冲冲管手法图解,CVP监测的并发症,四、并发症及防治1感染 在美国每年大约使用500万个中心静脉导管，有850000例发生与导管有关的感染，其中大部分是由于携带了穿刺部位皮肤的菌群所致。2心律失常 导管插入过深时，其顶端会进入右房或右室，对心肌造成机械性刺激而诱发心律失常。3血管损伤 导管的硬度、导管顶端在血管腔内的位置及穿刺部位是影响血管损伤的重要因素。4空气栓塞 导管没有连接好或导管撤除后造成空气进入是造成空气栓塞的主要原因。5血栓形成 导管引起的血栓在临床上很常见，但有临床表现的仅为3以下。五、术后护理重点(1)伤口处理：密切观察伤口情况，注意局部皮肤血液循环，伤口敷料视具体情况随时更换，预防静脉炎的发生。(2)导管护理：各项操作严格遵守无菌操作规程。(3)监测注意事项：注意压力及波形变化，严密观察心率、心律变化，注意心律失常的出现，及时准确地记录生命体征.,颈内静脉置管,锁骨下静脉置管,漂浮导管技术,肺动脉压、肺毛细血管楔压、心排血量监测,肺动脉压、肺楔嵌压与心排血指数监测前负荷反映心功能左心室舒张终末压力与左心房压力相等，基本上也与肺静脉压力相近，当将带有气囊导管送入肺动脉分支并将气囊充气使肺小动脉暂时嵌闭，这时导管顶管所受压力也基本上接近肺静脉和平均左心房压力 气囊漂浮导管(bal-loon flotation catheter或称Swan Ganz catheter)进行右心导管监测右侧心腔和肺动脉压、肺动脉嵌压(Pcwp)和心排血指数等心腔血流动力学功能指标,肺动脉压监测,1970年Swan和Ganz首次报道了它在临床上的应用，从此对于危重病人的血流动力学监测取得了重大进展，通过它可以测量肺动脉压(PAP)和肺小动脉楔压(PAWP)，从而更准确地去评估左室充盈压和左室容积。PAP即在肺动脉主干所测得的压力，漂浮导管在肺小动脉楔人部位所测得的压力为PAWP，它们是反映左心前负荷和右心后负荷的指标。在美国每年有超过100万的肺动脉导管被应用在临床工作中，血流动力学监测目前已成为复杂危重病人抢救所必备的方法之一。,肺动脉压（PAP)正常值：1830/612mmHg,肺动脉压异常升高：左心衰 肺血管疾病（高血压、肺栓塞、肺水肿）降低：血容量降低 药物引起 肺动脉狭窄,肺毛细血管楔压（PCWP)正常值：812mmHg没有机械阻力时，PCWP代表LAP,PCWP异常升高：左心衰 心脏填塞 肺水肿 二尖瓣狭窄或关闭不全 高血容量降低：低血容量 血管扩张剂所致的后负荷降低,肺毛细血管嵌压（PCWP）,呼吸系统功能监测,(一)呼吸运动的监测(二)呼吸功能测定(三)脉搏氧饱和度监测(四)呼气末二氧化碳监测(五)动脉血气分析检测,呼吸运动监测,呼吸频率正常：1220次/min呼吸形态胸式、腹式频率异常：呼吸频率增快，超过24次/min时称为气促，常见于高热、CO2聚集、缺氧、肺炎、脑桥疾患及恐惧时呼吸频率降低，低于10次/min时称为呼吸减慢，多见于吗啡、巴比妥类中毒、糖尿病昏迷、脑肿瘤等,呼吸运动监测,深度异常：呼吸深度是根据潮气量高于或低于正常而定深大呼吸：常见于糖尿病昏迷、尿毒症酸中毒 浅快呼吸：常见于呼吸肌麻痹、胸膜、胸壁疾患。,呼吸运动监测,性质异常：呼吸费力称呼吸困难。可见鼻翼煽动、口唇发绀，常见于呼吸道肿瘤、深昏迷或有液体存在于支气管内的病人节律异常：陈-施氏呼吸：也叫潮氏呼吸，表明呼吸衰竭濒临死亡。常见于严重的充血性心力衰竭、肾功能不全、药物过量、颅内压增高等。,呼吸运动监测,节律异常间断呼吸：也称毕奥氏呼吸，此时呼吸中枢兴奋性降低，较陈施氏呼吸更为严重，多出现在呼吸停止前，常见于颅内病变或呼吸中枢衰竭的病人。,血气分析,通过血气分析可以：判断血液氧合状态，判断肺气体交换情况，判断机体的酸碱平衡情况其作用在于（1）了解有无缺氧和CO2潴留？程度？（2）酸碱失衡？类型？程度；（3）重要的重症监护参数，指导临床诊断和治疗。,（一）酸碱度（pH）,为动脉血中H+浓度的负对数，是表明血液酸碱的指标正常值：动脉血为7.357.45，静脉血比动脉血低0.05临床意义：PH 7.45表明碱中毒。PH异常可以肯定有酸碱失衡，PH正常不能排除无酸碱失衡单凭PH不能区别是代谢性还是呼吸性酸碱失衡。,（二）氧分压（）,表示血浆中物理溶解的氧分子所产生的压力。.正常值动脉血PaO2为80110mmHg;混合静脉血PvO2为40mmHg.临床意义 PaO2为反映机体氧合状态的重要指标，对于缺氧的诊断和程度的判断有重要意义 FiO2不同对PaO2影响很大，并且年龄和体位有一定的影响：坐位：PaO2（mmHg）=104.2-0.27年龄（岁）卧位：PaO2（mmHg）=103.5-0.42年龄（岁）,氧分压（PO2）,新生儿参考值：40 70 mmHg老年人参考值：60岁 80 mmHg 70岁 70 mmHg 80岁 60 mmHg 90岁 50 mmHgPO2 70 mmHg为轻度低氧血症PO2 60 mmHg为中度低氧血症PO2 50mmHg 为重度低氧血症,（三）二氧化碳分压（PCO2）,PaCO2是指物理溶解于动脉血浆中CO2所产生的压力正常值：3545mmHg临床意义：PaCO2是反映通气的最佳指标，不受弥散的影响。是反映呼吸性酸（碱）中毒的重要指标。45mmHg为通气不足，CO2潴留，呼酸；45mmHg为通气过度，CO2排出过多，呼碱；,（四）碱剩余（BE）,表示血浆或全血碱储备的情 况，是观察代谢性酸(碱)中毒的重要指标正常值：0 3 mmol/L代酸时BE负值增大代碱时BE正值增大意义：反映体内碱贮备水平，不受呼吸影响,（五）碳酸氢根（HCO3-）,病人血浆中实际HCO3-含量。正常值：2227mmol/L，平均值 24mmol/L 意义：是体内代谢性酸碱失衡的一个重要指标。代谢性酸中毒时，血中HCO3-下降；代谢性碱中毒时，血中HCO3-增加。,（五）碳酸氢根（HCO3-）,AB：血浆中实测HCO3-的含量，受呼吸因素影响SB：标准状态下测的HCO3-含量，不受呼吸影响 ABSB，通气不足，呼酸；AB 代碱 ABSBC呼酸。HCO3-SBC呼碱。,（六）血氧饱和度（SaO2）,在一定氧分压下单位血液中血红蛋白（Hb）实际结合氧量与应当结合氧量之比与Hb的多少无关。正常：值为9299%。临床意义：SaO2反映了血的氧合情况，但不及PO2敏感,无创脉搏血氧饱和度（SPO2）,脉搏血氧饱和度仪是利用氧合血红蛋白和还原血红蛋白吸收光谱不同设计而成。当低温（35度）、低血压（50mmHg）或周围微循环障碍时影响SPO2。,（七）氧合指数（IO）,IO=PO2/FiO2正常值：400500mmHg反映机体的缺氧状态ALI:200mmHg300mmHgARDS:200mmHg,（七）二氧化碳总量（TCO2）,定 义：TCO2是血浆中各种形式存在的CO2的总含量，主要受代谢因素影响而改变。正常值：2432 mmol/L意义：代酸时下降,电解质,Na：正常值135145mmol/LK：正常值3.55.5mmol/LHb:正常值 12.016.5g/dL Ca:正常值 1.11.3mmol/L,酸碱紊乱的诊断方法,（一）诊断程序1:确定有无酸碱平衡紊乱？pH 7.357.45 为酸碱正常或已代偿；pH 7.45 为碱血症；2:呼吸性?/代谢性?pH：PaCO2，呼吸性酸中毒pH：BE负，代谢性酸中毒pH：PaCO2，呼吸性碱中毒 pH：BE正，代谢性碱中毒,混合性酸碱失衡,pH：PaCO2同时HCO3-、BE值负值增大：呼酸合并代酸；pH：PaCO2同时伴HCO3-、BE值正值增大：呼碱合并代碱；有无代偿？若pH 7.357.45 之间为已代偿；应进一步判断是完全代偿，还是部分代偿？,酸碱分析注意事项,标本：一定是动脉血。抗凝：肝素湿润的注射器，采血后针头刺入橡皮盖与空气隔离，立即混匀、无气泡。时间：抽血后立即测定，愈快愈好。混匀：测定时必须充分混匀（Hb与计算值）申请报告单必须填几个数据：体温、年龄、吸入氧浓度、坐位还是卧床,体温监测,1正常体温 2测温部位3临床意义 4发热程度分类(口腔温度),神经系统功能监测,(一)颅内压监测正常值：0.72.0kPa(70200mmH2O)升高：脑水肿、脑积水、血管瘤、恶性高血压、占位降低：腰穿、引流、外漏、脱水、休克等(二)脑电图监测(三)脑血流图监测,颅内压监测,颅内压ICP:是颅腔内容物对颅腔产生的压力正常值：0.72.0kPa(70200mmH2O)升高：脑水肿、脑积水、血管瘤、恶性高血压、占位降低：腰穿、引流、外漏、脱水、休克等,颅内压监测,有创颅内压监测 通过颅骨钻孔或开颅手术后，将压力传感器植入颅内，或置入引流管与压力传感器相连，使压力信号转换成电信号，再经电信号处理装置将信号放大后在监护仪显示ICP压力数据和波形，并可在记录纸上连续记录，从而及时、动态地观察ICP的变化。具体有5种方法可进行有创颅内压监测，分别是：脑室内、蛛网膜下、硬脑膜外、硬脑膜下、脑实质内测压。,颅内压监测,无创颅内压监测原理 通过各种监测仪器来测定颅内压的一种非创伤性的监测方法，包括颅内多普勒、前囟测压法、脑电图、脑诱发电等方法进行监测并记录。由于其创伤性较小、价格低廉、并发症少等特点，较适合颅内脑功能损伤病人的应用。,颅内压监测,注意事项（1）严格执行无菌操作：置入传感器或导管、换药、留取标本时，必须遵守无菌操作原则，防止颅内感染；（2）密切观察颅内压监护仪的动态变化，颅压高时及时遵医嘱给于降颅压药物治疗，颅压低时给于补液，并做好记录；（3）保持管路通畅，并妥善固定，防止受压、折曲；（4）提供安全舒适的环境，操作时动作要轻柔，避免刺激，必要时酌情应用镇静剂。因测压时病人挣扎、躁动、用力咳嗽、憋气等因素都会影响其压力的准确性；（5）拔管时避免感应器断在颅内；（6）注意观察有无并发症的出现：感染、颅内出血、脑脊液漏、导管堵塞、脑实质损伤等并发症。,Glasgow评分,昏迷指数测定法（格拉斯哥昏迷评分法）睁眼反应 语言行为 运动反应自发睁眼 4 回答正确 5 遵命动作 6呼唤睁眼 3 胡言乱语 4 定位动作 5刺痛睁眼 2 含糊不清 3 刺伤回缩 4不能睁眼 1 只能发音 2 异常屈曲 3 不能发音 1 异常伸展 2 无反应 1,肾功能监测,(一)尿量(二)肾浓缩稀释功能(三)血尿素氮(四)血肌酐(五)尿渗透压比值(六)内生肌酐清除率(七)酚红排泄率,肾功能监护,尿量异常1、正常值：10002000ml/d2、多尿：2500ml/d 见于内分泌障碍、慢性肾盂肾炎、急 性肾衰非少尿期3、少尿：400ml/d或17ml/h 无尿（尿闭）：100ml/d或5ml/h 见于血容量不足、肾毒性损害或梗阻,肾功能监测,尿液异常1、正常：淡黄透明、尿骚味、弱酸性、比重1.0151.0252、血尿、血红蛋白尿、脓尿、菌尿、胆红素尿、乳糜尿3、氨臭、烂苹果味4、酸性尿、碱性尿5、高比重、低比重,肾功能监测,血清尿素氮(BUN)：2.9-6.4mmol/L血肌酐(Cr)：83177mol/L内生肌酐清除率(Ccr)：80100ml/min前两者改变较晚，Ccr变化较早尿钠：35g/24h升高：急性肾小管坏死降低：各种肾前性因素，如呕吐、腹泻等血钾：3.55.5mmol/L,紧急气道开放技术,紧急气道开放技术,在急救复苏中，保持呼吸道通畅，进行呼吸道管理是一项重要措施，也是必须掌握的基本技能。病人舌根后坠、异物、分泌物、黏膜水肿、喉或支气管痉挛等均可引起呼吸道阻塞，多见于各种原因引起的昏迷病人。气道完全阻塞时呼吸气流完全中断，若不及时予以开放气道，病人将于数分钟内因室息而出呼吸及心搏停止；气道部分阻塞可因通气不足或通气障碍导致缺氧和CO2蓄积，危及心、脑等重要脏器功能，危及生命。气道开放的方法有手法、咽插管、气道插管、环甲膜穿刺或切开和气道造口术等，临床上可根据病情和条件选择应用。,紧急气道开放技术,一 手法开放气道采用开放气道的三种手法，即仰头抬颈法、仰头抬颏法、托颌法，能有效地使阻塞的气道开放。1、仰头抬颈法病人去枕仰卧，术者位于病人头侧，一手置于病人前额下压其头部后仰，另一手置于病人的颈后上抬，使病人头后仰，口微张。2、仰头抬颏法术者一手置于病人前额下压，另一手的食指与中指置于其下颌骨近下颌骨处，托起病人下颌。3、托颌法在实施上述三步手法时，对疑有颈椎损伤的病人，绝对禁忌头部前屈或旋转，过度的后仰也会加重脊髓损伤。,仰面举颏法,患者仰卧位急救者站于患者的一侧将一只手的小鱼际放在患者前额用力使头后仰。另一只手放在下颏骨性部向上抬颏。使下颌尖、耳垂连线与地面垂直。,托颌法,患者平卧急救者位于患者头侧两拇指至于患者口角旁，余四指托住患者下颌部位。用力将患者下颌抬起，使下齿高于上齿。,咽插管,二 咽插管手法开放气道虽有效，但不完全畅通气道。因此，临床上常借助于放置口咽或鼻咽通气导管，以抵住舌根、舌体，使其前移，离开咽后壁，从而解除气道梗阻。1、口咽管2、鼻咽管：优点是可以在病人牙关紧时插入咽腔，但鼻咽导管常会引起鼻咽组织损伤和鼻衄，应注意导管的移过择和充分润滑，插管操作要正确。轻柔，切记粗暴行事，必要时，可先用麻黄素液滴鼻，以收缩鼻黏膜血管，减少鼻衄。,人工气道种类：口咽通气管,咽部气道（Pharyngeal Airway）口咽通气道鼻咽通气道气管内气道（Tracheal Airway）气管插管气管切开,人工气道的种类,咽插管,适用于大多数昏迷的患者。是防止昏迷患者舌根后坠的有效方法。,咽插管的方法,将咽插管反向进入口腔，咽插管触及患者的硬腭后，进行反转180后再顺势插入至舌根部。借助另一物体将舌体压住后顺势插入咽插管。,开放气道的基本手法,平行于鼻底部插入,开放气道的基本手法,注意事项,注意在咽插管前需要清理呼吸道，尽量将呼吸道的分泌物清理干净。充分暴露舌体，防止咽插管压迫舌体而出现加重气道阻塞的作用。,环甲膜穿刺术,（一）适应证 各种原因引起的上呼吸道完全或不完全阻塞。牙关禁闭经鼻插管失败。喉头水肿及颈部或面颌部外伤所致气道阻塞需立即通气急救者。3 岁以下的小儿不宜作环甲膜切开者。,操作方法,用左手示指摸清甲状软骨与环状软骨间的环甲膜，右手将 16 号粗针头在环甲膜上垂直下刺，通过皮肤、筋膜及环甲膜，有落空感时即挤压双侧胸部，发现有气体自针头逸出或用空针抽吸时很易抽出气体时，即以 T 型管的上臂一端与针头连接，并通过 T 型管的下臂接氧气瓶而输氧。,环甲膜穿刺术,气管插管术,将特制的导管经口或鼻插入病人气管中进行通气,气管插管术的作用,任何体位下均能保持呼吸道通畅便于呼吸道管理及进行辅助和控制通气减少无效腔和降低气道阻力从而增加有效气体交换。便于清除气管支气管分泌物或脓血防止呕吐或反流导致误吸窒息的风险便于气管内用药,急救时的适应症,心脏骤停或呼吸停止呼吸衰竭任何原因导致的低氧血症和二氧化碳的储留；任何原因引起的自主呼吸障碍任何原因引起的呼吸保护反射迟钝或消失严重的气道感染造成气道分泌物增多存在气道阻塞,气管插管的禁忌症,急性喉头水肿、气道炎症；咽喉部血肿或脓肿胸主动脉瘤压迫或侵蚀血管壁严重出血倾向。,插管的方法,经口明视插管法经鼻插管法以中心静脉导丝引导插管法,插管物品,手套防护面罩吸引装置,插管物品,喉镜带导丝的气管导管10ml注射器,插管物品,简易呼吸器和氧气口咽通气道固定器或胶布,插管物品,听诊器呼吸末CO2监测面罩,喉镜,喉镜分为喉镜柄和镜片镜片有弯曲镜片和平镜片,气管导管,3.0-8.5mm，成人常用7.0，7.5，8.0。小儿选用导管可根据（年龄+4）4检查气管导管并导入导丝。,n engl j med 356;17 www.nejm.org april 26,2007,气管插管的程序,充分暴露会厌，镜片的尖部置于会厌谷。过会厌向上提喉镜，暴露声门。避免以患者的牙进行旋转,气管插管的程序,保持喉镜和镜片的位置，充分暴露视野。引入气管导管至声带内3-4cm。拔除气管导管内的导丝。用注射器注射5-10ml注射气囊。,气管插管程序,进行通气，用听诊器进行听诊，以确认双侧肺部有气流通过。进行二氧化碳监测。,气管插管的程序,气管插管位置 成人气管插管的深度为平门齿22-24cm。儿童气管插管的深度=年龄/2+12（年龄2）+12。,气管插管的程序,固定器固定气管插管胶布固定气管插管。,气管插管程序,拍胸片确认气管插管的位置,气管插管的注意事项,插管前应给予纯氧数分钟确定气管插管的深度，通常据成人门齿22-23cm。插管深度以隆突上2-3cm为最佳位置检查患者牙齿有无松动或有无义齿上提喉镜时着力点始终放在喉镜片的顶端，严禁以上门齿做支点用力插管动作要轻柔选择合适的气管导管插管后应常规拍X线片以确定深度。,气管插管的拔管指征,自主呼吸恢复、气道分泌物减少。咳嗽反射良好吸入30%的氧的情况下血气基本正常。SIMV频率10次/分,Peak 18mmHg,拔管方法,充分吸引咽部及气管内的分泌物以纯氧过度通气10分钟如使用带套囊的导管，应先将气囊内的气体放出拔管时在呼气相将导管拔除，以便拔管后第一次呼吸将咽部的分泌物吸入。,气管插管的并发症,气管插管的并发症损伤：常见有口腔、舌、咽喉部的损伤、出血、牙齿脱落以及水肿。误吸。缺氧。插管位置不当：由于操作不当，导管误插入食管内。喉痉挛：是插管严重并发症，可导致缺氧加重，甚至心搏骤停。必要时立即行环甲膜穿刺或气管切开。插管过深：进入一侧主支气管，导致单肺通气，产生低氧血症。,气管切开术,气管切开：通常用于已行气管插管和环甲膜切开术等气道保护措施后，气管切开术在气道阻塞不作为首选的气道开放措施。优点：死腔小 阻力低 吸痰容易 患者易耐受 进食,气管切开置管术,适应证喉阻塞下呼吸道分泌物潴留预防性气管切开取气管异物需要较长时间应用呼吸机辅助呼吸禁忌证严重出血性疾病或气管切开部位以下占位性病变引起的呼吸道梗阻者,手术方法,气管切开术的体位,插入气管套管 第2、3或3、4气管环,固定气管套管,临床护理中要做好以下几点,气管套管放置前应检查套管气囊有无漏气。防止套管脱出，牢固固定气管切开套管，松紧度以能伸进固定带一小指为宜密切观察有无出血、皮下气肿、气胸、感染等并发症的发生。保持呼吸道湿润通畅，遵医嘱给予气道湿化、雾化吸入。每日给予气管切开伤口处消毒、换药，保持气切伤口周围皮肤清洁干燥严格执行无菌操作，及时更换吸引管，吸引用的无菌盐水定期更换，一般4小时更换一次。防止意外拔管,主要作用封闭气道预防或减少误吸的发生 副作用气管狭窄气管软化气管食管瘘气囊内压力20-30cmH2O,气囊的管理,气囊的压力要求,有研究显示：气管的毛细血管压力在2030mmHg,达22mmHg时可见对气管血流具有损伤作用，在37mmHg时可完全阻断血流。,气囊测压表,可调节控制气囊压力 可直接为气囊充气 放气钮使气囊压力 的改变十分简便,正常时鼻咽腔呼吸道粘膜对吸入气体有加温、湿化作用，当建立人工气道时，吸入气体的加温和湿化功能由气管支气管粘膜来完成，易引起气管粘膜干燥，分泌物增加，形成痰栓，肺部感染率随气管湿化程度降低而升高。正常人每天要吸入1000012000L的空气，鼻腔及口咽部粘膜表面积很大，血液循环很旺盛，当吸入的气体到达肺泡时，温度接近体温(37)，相对湿度百分之百(100%)。普通环境中，成年人静息时，每日从呼出气中消耗250ml水份及350cal热量。吸入气愈干愈冷，丢失水分及热量愈多。,人工气道的湿化,MR850,MR730,MR410,各种人工鼻,有效咳嗽气道湿化叩背排痰：手工、机器机械吸痰气管镜吸痰,气道管理-促进排痰的措施,插入时不带负压遇到阻力回撤1cm 带负压边回撤边吸引,带多个侧孔的吸痰管可以不必旋转,吸痰手法:旋转 vs 不旋转?,发生率：8.513%再插管率：3588，平均约50 有慢性呼衰无慢性呼衰者（88vs 43%）上机初期低于撤机过程中（76vs 44%）85再插管需在拔管后1小时内进行 FiO240%者多不需要插管,气道管理-意外拔管,Thank You!,