感染性心内膜炎抗菌药物的选择.ppt
现病史,患者4月余前受凉后出现鼻塞流清水样鼻涕，伴咽痛，伴发热畏寒寒战，体温未测，无咳嗽咳痰，无胸闷气急等不适，就诊于当地卫生院，予补液对症处理后，症状好转。3月余前患者无明显诱因下出现乏力，头晕，伴发热，体温波动于37.5-38度，多于下午出现，伴夜间盗汗，无咳嗽咳痰，无胸闷气急，无腹痛腹泻，无尿频尿急尿痛等不适，3.1就诊于衢江区人民医院，查CBC示：6.3*109/L,Hb123g/L,PLT118*109/L，N80%。ESR33mm/hr。hsCRP33.5mg/L。胸部CT提示：两肺感染考虑，结核不除外，隔期复查。予左氧氟沙星片0.5g qd抗感染治疗9天，体温恢复正常。,现病史,3.24衢江区人民医院复查胸部提示：右肺下叶少量炎症性病变。约半月后患者再次出现发热，症状基本同前，4.19日复查胸部CT：右肺下叶肺炎，心影增大。4.29查CBC示WBC5.66*109/L,Hb118g/L,N82.2%。hsCRP28.72mg/L。ESR21mm/hr。予莫西沙星片1#qd抗感染约2周，症状基本缓解。停药后约1周，再次出现发热伴乏力，头晕，夜间盗汗等，症状基本同前，5.20复查CBC：WBC5.3*109/L，HB114g/L，N75%。胸部CT：双下肺间质性改变。予头孢克洛抗感染。自病以来，神清，精神可，胃纳一般，偶有大便颜色发黑，成形，小便无殊，体重减轻约10斤。,体格检查,体温(口):37.8 度；脉搏:89 次/分钟；呼吸:20 次/分钟；血压:141/44 mmHg，疼痛：0分。神清，精神可，口唇无紫绀，颈静脉无充盈怒张，两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心律齐，心前区可闻及4/6级收缩期杂音，可触及震颤。腹软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音（-）。双下肢无水肿。双侧巴氏征阴性。,初步诊断,发热待查：结核？感染性心内膜炎？肿瘤？自身免疫性？,肺部CT,心超,接下来我们需要做什么？,血培养,如何选择抗菌药物,A 青霉素类B 头孢菌素C 糖肽类D 喹诺酮类E 联合治疗F 其他,抗炎：阿莫西林克拉维酸钾1.2g q6h,病史是关键:第一次住院,患者男性，25岁主诉：反复寒战、发热半年，再发1周现病史：患者入院前半年反复寒战，持续时间20余分钟，寒战后出汗，具体体温未测，类似的寒战约20天1月发作一次心超发现：右心内膜广泛增厚，三尖瓣腱索赘生物，考虑心内膜肿瘤？心内膜炎？心脏手术：“右心室肿块切除三尖瓣成形术卵圆孔修补术”术后 病理报告：符合亚急性细菌性心内膜炎病理表现,第二次住院,体温从3天寒战发热一次，逐渐发展到每天寒战寒战发热一次，并在入院第7天出现痰中带血丝此后患者寒战频繁，出现颜面肿胀，有时在剧烈咳嗽以后咯血10-30毫升心超提示：右室附壁高回声右心增大，三尖瓣重度关闭不全，三尖瓣上可见赘生物，右心扩大，下腔静脉、肝静脉扩张，提示肝淤血颈部血管B超提示颈动脉内膜增厚，提示大动脉炎右颈部深静脉穿刺地方有直径2mm的毛囊炎样丘疹，顶上有黑色结痂,追问病史,三年前有结节性红斑，以四肢末端为主，当劳累时复发，以四肢末端为主近年患者近23前有龟头溃疡病史,白塞病,感染性心内膜炎,感染性心内膜炎(infective endocarditis)为微生物感染心内膜、心瓣膜、大动脉内膜所引起的炎症性病变，可伴赘生物(vegetation)形成。感染性心内膜炎根据病程可分为急性和亚急性，并可分为自体瓣膜、人工瓣膜和静脉药瘾者的心内膜炎。以自体瓣膜心内膜炎多见。,2023/10/8,Infective endocarditis（IE）,概念：,微生物 microbe,心内膜endocardium,赘生物vegetation,2023/10/8,Infective endocarditis（IE）,分类：根据病程分为急性和亚急性,2023/10/8,Infective endocarditis（IE）,分类：自体瓣膜心內膜炎 native valve endocarditis人工瓣膜心内膜炎 prothetic valve endocarditis静脉药瘾者心内膜炎 endocarditis in intravenous drug abusers,感染性心内膜炎病原菌,感染性心内膜炎病原学,S.aureus 31%Viridans group streptococci 17%Enterococci 11%Coagulase-negative staphylococci 11%Streptococcus bovis 7%Other streptococci 5%Non-HACEK gram-negative bacteria 2%Fungi 2%HACEK 2%;Organisms in this category include a number of fastidious gram-negative bacilli:Haemophilus aphrophilus;Actinobacillus actinomycetemcomitans;Cardiobacterium hominis;Eikenella corrodens;and Kingella kingae.,UPTODATE,2023/10/8,静脉药瘾者心内膜炎,年轻男性皮肤 金黄色葡萄球菌正常瓣膜，三尖瓣50%急性 迁移性感染灶脓毒性肺栓塞,What about us?,血培养结果,2009.1-2011.6期间28例感染性心内膜炎,2023/10/8,临床表现,发热 全身不适、食欲不振、盗汗、头痛、背痛、心衰和栓塞症状。心脏杂音 基础心脏病 继发瓣膜损害,2023/10/8,临床表现,2023/10/8,Roth斑:视网膜卵圆出血斑，中央为白色,SBE的结膜瘀点,Jane-way 损害,Oslers 结节,动脉栓塞 脑 心脏 脾 肾 肠系膜 四肢 肺栓塞非特异性症状 1 脾大splenomegaly 2 贫血anaemia 3 杵状指/趾,临床表现,并发症,（一）心脏 心力衰竭为最常见的并发症；心肌脓肿常见于急性者；急性心肌梗死；化脓性心包炎；心肌炎（二）动脉栓塞 急性较亚急性者常见。栓塞可发生在机体的任何部位。有左向右分流的先心病或右心内膜炎时，肺栓塞常见。（三）细菌性动脉瘤 多见于亚急性者，受累动脉依次为近端主动脉(包括主动脉窦)、脑、内脏、四肢。,（四）转移性脓肿 多见于急性者，亚急性者少见。（五）神经系统 脑栓塞；脑细菌性动脉瘤 脑出血；中毒性脑病；脑脓肿；化脓性脑膜炎 后三者主要见于急性患者，尤其是金黄色葡萄球菌性心内膜炎。（六）肾脏 大多数患者有肾损害，包括：肾动脉栓塞和肾梗死，多见于急性者；免疫复合物所致继发性肾小球肾炎，常见于亚急性者；肾脓肿,并发症,症状与体征,研究结果,2009.1-2011.6期间28例感染性心内膜炎,研究结果,基础心脏疾病,89.3%的患者至少伴有1种基础心脏疾病（n=25）,2009.1-2011.6期间28例感染性心内膜炎,心超表现,2023/10/8,实验室和其他检查,心脏彩超基础疾病：瓣膜病、先心病赘生物：经胸壁 50%75%经食道 95%心内并发症：瓣膜关闭不全、穿孔、腱索断裂、瓣周脓肿、心包积液,超声心动图 心超是诊断IE的主要手段，疑似IE的病人必须尽快行心超检查，未确诊前应每周检查1次心超，经胸心超（TTE）应为首选。最常受累的瓣膜为二尖瓣（39.3%），其次为主动脉瓣（25.0%）。这与ICE-PCS（International Collaboration on Endocarditis-Prospective Cohort Study）的结果相似15。,图1 心超检查流程图,血培养（双侧双瓶）是诊断感染性心内膜炎的最重要方法。感染性心内膜炎的菌血症呈持续性，无需在体温升高时采血。每次取静脉血1020ml作需氧和厌氧培养。血培养阳性率为97.5%36%。影响血培养阳性率的因素：真菌或其他微生物致病时；2周内用过抗生素；采血、培养技术不当。,实验室和其他检查,感染性心内膜炎诊断标准,主要标准（2项）血培养阳性 A2次血培养获感染性心内膜炎常见病原菌(1)草绿色链球菌 牛链球菌(2)金黄色葡萄球菌、肠球菌，且无明 确原发病灶 B持续血培养阳性(1)间隔12小时，2次血培养阳性(2)连续3次，或4次血培养中大多数为阳 性，每次间隔1小时）,主要标准,累及心内膜的证据A超声心动图提示感染性心内膜炎(1)在瓣膜或支持结构上、移植物上、血流途径 中的漂浮物，而又无其他解剖解释(2)脓肿(3)人工瓣膜出现新的裂痕B新出现的瓣膜返流(原有杂音增强或改变不是充 分依据),次要标准（6项）,心脏易患因素，IVDA发热：T38.0血管表现：主要动脉栓塞，化脓性肺梗死，室壁瘤，颅内出血，结膜出血，Janeway现象免疫表现：肾小球肾炎，Osler结节，Roth点，类风湿因子阳性微生物学证据：血培养阳性，但尚不符合主要标准的要求，或心内膜炎病原血清学试验阳性超声心动图发现：与心内膜炎类似，但尚不符合上述主要标准,感染性心内膜炎诊断标准（Duke诊断标准）,确诊标准病理学标准微生物：赘生物或组织学培养依据病理损害：呈现赘生物或心内脓肿，组织学活动性心内膜炎临床标准2项主要标准或1项主要标准和3项次要标准或5项次要标准拟诊标准持续有感染性心内膜炎的表现，但尚未达确诊标准,2023/10/8,系统性红斑狼疮,急性风湿热,鉴别诊断,2023/10/8,治 疗,一、抗微生物药物治疗原则：早期应用充分用药：杀菌性、大剂量、长疗程46周静脉用药为主病原微生物不明时：急性者针对金葡菌、链球菌、革兰氏阴性杆菌均有效广谱抗生素病原微生物已分离时，据药敏结果可能需要外科介入,感染性心内膜炎经验治疗,自身瓣膜病变 草绿色链球菌首选：青G+庆大或丁卡过敏:头孢唑啉瓣膜修补术后心内膜炎（PVE）：早期（术后2月）表葡、金葡、G-菌、真菌去甲万古与万古磷霉素或利福平静脉注射毒品：沙雷菌、绿脓、金葡、真菌哌拉西林+阿米卡星等头孢他啶或头孢哌酮+阿米卡头孢唑啉 氟康唑,感染性心内膜炎病原治疗,感染性心内膜炎病原治疗,为何需要联合庆大霉素？,感染性心内膜炎病原治疗,感染性心内膜炎病原治疗,血培养阴性如何治疗？,其他病原菌感染（1O30）,巴尔通体-脊椎动物红细胞内的革兰染色阴性杆菌 占IE 117 猫抓病立克次体 O热性IE厌氧菌HACEK族 嗜血菌属、放线杆菌属、人心杆菌属、埃肯菌属及金格杆菌属其它少见布氏杆菌 军团菌 衣原体,42.9%的患者抗感染疗程达4周以上（n=12），最长的为12周（n=1）抗感染疗程未满4周的原因包括：转院或出院（25.0%，n=7）死亡（3.6%，n=1）接受手术（28.6%，n=8）,治疗抗感染药物治疗,研究结果,（二）外科治疗 人工瓣膜置换术的适应证为：严重瓣膜反流致心力衰竭；真菌性心内膜炎；虽经充分抗生素治疗，血培养持续阳性或反复复发；超声证实赘生物10mm，或赘生物活动度大、不稳定，易导致大动脉栓塞；心肌或瓣环脓肿；有需要纠正的先天性心脏病。,治疗手术治疗,64.3%（n=18）的患者有手术指征 46.4%（n=13）接受了手术治疗 无手术死亡病例,研究结果,小 结,1、诊断怀疑感染性心内膜炎时，尽早的行血培养获得病原学依据。2、对于长期低热或者反复发热的患者需考虑是否心内膜炎的可能。3、需准确评估病原菌及耐药性。,
