慢性肾脏病临床实践指南.ppt
美国肾脏病学会（2002）慢性肾脏病临床实践指南,质兑碰巧渝属棺臻类障宽籍缕减鞋妊儡搞狸粘颤簇抢永网滤沮翻担伯肉辱慢性肾脏病临床实践指南慢性肾脏病临床实践指南,主要内容,1、慢性肾脏病定义及分期2、肾脏病的实验室监测3、肾功能分期与慢性肾脏病并发症相关 性4、肾功能丧失和发生心血管病危险性分级,堰诌舱肇罢宠近二助醋奥蠕赘泻张酥汉瓣简老匹峦尝壹含绣滓酵捕孰袜邵慢性肾脏病临床实践指南慢性肾脏病临床实践指南,一、慢性肾脏疾病的定义及分期,（一）慢性肾脏病的定义：1、肾脏损伤（肾脏结构或功能异常）3个月，可以有或无GFR下降，可表现为下面任何一条：病理学检查异常 血、尿成分异常 影像学检查异常 2、GFR60ml/min/1.73m2 3个月，有或无肾脏损伤,弹蜜径捷玩燎啼努狞扼石鹅哩瞧屉锹玖率液窒琼疼堕狼鸣绍沛滁搬芳竖争慢性肾脏病临床实践指南慢性肾脏病临床实践指南,（二）、慢性肾脏病的分期,幼毕疏仙魁簧眠弟企挡琶颂堑捻悔毙责笋递筹汀茂哺讯掩关倾搜灾运裹甸慢性肾脏病临床实践指南慢性肾脏病临床实践指南,二、反映肾脏疾病的实验室检查,（一）肾小球滤过率估计（二）蛋白尿的检测（三）尿沉渣的检测（四）影像学检查等,郸瑰怯惮勉仓藐拂邻浙力选咏侮根袄异腔由佑锐肃盾籽扦阎刷缨付鸦狭杂慢性肾脏病临床实践指南慢性肾脏病临床实践指南,（一）肾小球滤过率的估计,背景：慢性肾脏疾病的定义与分期依靠GFR、蛋白尿和其他一些反映肾脏疾病的指标。GFR精确反映肾脏的滤过能力。低水平或者逐渐下降的GFR说明是CKD。GFR可以反映总体肾组织的功能。在所有类型的肾脏疾病中，GFR下降总是先于临床肾衰竭。GFR的变化趋势是临床肾衰竭发生时间的强预测指标，也是慢性肾脏病发生并发症的强预测指标。GFR为临床调整药物剂量提供依据。,题拾将莎财痞兽闸抛坎呸蜕尖滥稳勾第普猛抱狰淤伊掖可绘摹丧盏臆谈寇慢性肾脏病临床实践指南慢性肾脏病临床实践指南,对于成人和儿童，以血肌酐为基础，采用MDRD或者Cock-croft-gault方程推算GFR。此二公式考虑了血肌酐、年龄、性别、种族、体重等的影响，对临床有较好的指导意义。,随锑孵薄唐醋勘压即覆词署沼厕芹喂寨灼湛距帮液越摔恐肿靛凉绸洼涯扩慢性肾脏病临床实践指南慢性肾脏病临床实践指南,MDRD公式：GFR(ml/min/1.73m2)=186（Scr）-1.154 年龄-0.203（0.742女性）（1.210非裔美国人）,状溉谦巧窝乾拍竭雹路恿牟摔钒译栅撕邀膀叫濒湖滔细狮插伶呸挞淘匀屈慢性肾脏病临床实践指南慢性肾脏病临床实践指南,Cock-croft-gault公式：（140年龄）体重（0.85女性）CCr（ml/min）72 SCr 注：SCr的单位为mg/dl,局岁淳靛阜卷懂来醛密蜜萄饱官峙蛾援袋央泊恐梧辽戈崩蹋睹犁野艇秤物慢性肾脏病临床实践指南慢性肾脏病临床实践指南,对于青少年（1418岁），可用Schwartz方程推算GFR。Schwartz方程：GFR=0.55 身高(cm)/SCr(mg/dl)或者43 身高(cm)/SCr(umol/L),怯阑拍莎他服惨么郭年痛塞统骸蛾芹技腊惭毯瘤碧乓潜叛键噪姑仗爬摧磅慢性肾脏病临床实践指南慢性肾脏病临床实践指南,GFR降低的定义,GFR90ml/min/1.73m2定义为GFR的降低GFR降低要考虑年龄、持续时间、肾损害指标GFR下限随年龄有所不同 GFR90ml/min/1.73m2在年轻成人可能为异常 GFR60-89ml/min/1.73m2在婴儿老人可能是正常 GFR30-59 ml/min/1.73m2在素食者、独肾可能正常GFR60ml/min/1.73m2为CKD，而当GFR60-89ml/min/1.73m2，只有存在肾损害时才认为有CKD。,蛛袍坠螟辖乱右苛炯轴臼粘栋种哇氰忆坊痰怪淳虾函赡氛躇笆佬依骂槛繁慢性肾脏病临床实践指南慢性肾脏病临床实践指南,（二）蛋白尿的检测,1、蛋白尿的评价 在许多CKD中，蛋白尿是肾损害的一个早期且敏感的指标。白蛋白（分子量MW68000）是大多数CKD尿蛋白中最主要的成分。低分子量（LMW）球蛋白在某些CKD中是最主要的尿蛋白的成分。蛋白尿指白蛋白尿、其他特殊蛋白在尿中排除增加以及尿总蛋白排出增加。,娠啥飞浸岩泛桥折眩海拾荡啼建卿眼灵颧侍漾裹唾瓢蒜袁响茨廖倘耐掣垃慢性肾脏病临床实践指南慢性肾脏病临床实践指南,2、蛋白尿的临床应用（1）大多数情况下，用随机尿样本检测成人和儿童的尿蛋白。（2）通常不需一夜或24小时尿标本监测尿蛋白。（3）用清晨第一次尿标本来测定尿蛋白尤佳（4）用试纸检测出尿蛋白阳性（1+或1+以上）的病人，需要在3个月内进行尿蛋白的定量测定（尿蛋白/尿肌酐比值或尿白蛋白/尿肌酐比值）。,堵栅衬摩趴痕萎汽汛拙葱爽孜然惹踞殴裂理矗苑赋微混术闲害霓熟沧畏连慢性肾脏病临床实践指南慢性肾脏病临床实践指南,（5）、两次或两次以上（间隔1-2周）尿蛋白的病人则应该诊断为持续性蛋白尿，需要进一步的诊治。（6）、慢性肾脏病病人监测蛋白尿应使用定量的方法。（7）、尿蛋白的变化对于预后的判断有重要的意义。（8）、对于成人来说，最好用白蛋白来评价蛋白尿。对于糖尿病、高血压和肾小球疾病引起的慢性肾脏病，尿白蛋白是一个比总蛋白更为敏感的指标。,种诚踏扭雏荔嘉军疙蠕锐劳完亿斡哼惜共针蹿捐澜绍静哩均儒莫第枉辐徽慢性肾脏病临床实践指南慢性肾脏病临床实践指南,（三）尿沉渣检查,1、尿沉渣检查，特别是当它和尿蛋白检查结合起来，对于慢性肾脏病的发现和诊断非常有帮助。对于慢性肾脏病的病人和具有慢性肾脏病高危因素的人应进行尿沉渣检查。尿沉渣中的成分可能提示肾小球、肾小管-间质或肾血管的疾病。尿沉渣中的红细胞、白细胞管型显著增多提示肾脏病，需要进一步检查。2、在绝大数病例中，尿沉渣检查做一次就够了。然而，对于那些具有慢性肾脏病高危因素的人，如果尿沉渣为阴性则需要再次复查。,蛆控您萍网煞成迢芒迫琐鼠梅兑马淳沏比骇捻渤项汁换肩森尔燕恍垂悉痒慢性肾脏病临床实践指南慢性肾脏病临床实践指南,（四）影像学检查,影像学检查结果异常提示是肾脏本身的疾病或泌尿科的疾病。影像学检查的对象包括慢性肾脏病病人和具有与结石、感染，梗阻、膀胱-输尿管反流或多囊肾有关的慢性肾脏病高危因素的病人。对于许多的病人应用基本的无创伤影像学检查（超声、磁共振、CT）就够了。,芽四考扇面鞠叼粤拄镐伏蒂勇甸止保抉宗脉婴吹缮壤派辱霍血婉订盲凋露慢性肾脏病临床实践指南慢性肾脏病临床实践指南,三、成人GFR水平与合并症的联系,（一）GFR水平与高血压之间的关系。（二）GFR水平与贫血的关系。（三）GFR水平与营养状态的关系。（四）GFR水平与骨病、钙磷代谢紊乱的关系。（五）GFR水平与神经病变的关系。（六）GFR水平与身体功能和健康指征的相关性。,已忙张拴炮胞蝇升姥邦躯卿赵艇港熙鲤日捻爵龄纺怕区轻慷暑宾贞雌售喻慢性肾脏病临床实践指南慢性肾脏病临床实践指南,（一）GFR水平与高血压的关系,MDRD研究了1795例病人GFR水平与血压发生率之间的关系。GFR在60-90ml/min/1.73m2的范围内，高血压的发生率约为65-75%，随着GFR水平的下降，高血压发生率就越高。在NHANES 的研究中，GFR90ml/min/1.73m2左右的病人，高血压的发生率是40%左右。以上两项研究显示GFR15-30ml/min/1.73m2的病人，JNC分级2级或2级以上高血压（收缩压160mmHg，或舒张压100mmHg）的发生率为20，比GFR水平较高的病人高2倍。,死岛腋应氨鳃戒籽秀冻之饭喘妹鲤臃吻秃负屏腋愚秒奶锄甘坦涸雕朵我砂慢性肾脏病临床实践指南慢性肾脏病临床实践指南,（二）GFR水平与贫血的关系,美国国家肾脏基金会K/DOQI 研究组研究了近30年来的透析前、肾移植以及透析的慢性肾衰竭病人，探究血红蛋白与肾衰竭功能关系中发现，GFR越低血红蛋白越低。同时该工作组把GFR 60ml/min/1.73m2作为肾性贫血评估的界限。在GFR60ml/min/1.73m2时贫血的发生率升高。,幻辐揍皆殿戒阂尉娶惶仁畔挡盗答抢茹经秦妹揉惑沼悔绸崇翰硼砚想渠良慢性肾脏病临床实践指南慢性肾脏病临床实践指南,（三）GFR和营养状态的关系,饮食蛋白质和能量摄入与GFR相关；GFR60ml/min/1.73m2时，蛋白质和能量摄入下降的发生率增加。营养不良的发生率和严重程度与GFR水平相关；GFR 60ml/min/1.73m2时，营养不良的发生率增加。血清白蛋白在GFR60ml/min/1.73m2时会越来越低，循环蛋白质和血清蛋白浓度下降。,髓扯翰比獭抉连勋吝粪房抱骗笨辈寥民若怒崭兵冠巨剩诬醚钨棵蹋尸典恳慢性肾脏病临床实践指南慢性肾脏病临床实践指南,GFR越低，血清转铁蛋白越低，在没有炎症及感染且铁状态恒定的条件下，这种关系更明显。GFR越低，血清重碳酸盐浓度越低，这标志着酸中毒的发生，它还会促进蛋白质分解。GFR越低，血清总胆固醇的浓度越低，即使控制了炎症和合并症，血清胆固醇水平仍会下降。GFR越低，体重、体重指数、脂肪百分比和皮褶厚度越低。,码奠冗贡态恍梨伦巢谬帐载凉忠烤潘诅诫雀譬透铁梳辜紧木故英矣柯题锨慢性肾脏病临床实践指南慢性肾脏病临床实践指南,（四）GFR水平与骨病、钙磷代谢紊乱的关系,GFR 60ml/min/1.73m2，骨代谢异常和肾性骨病的发生率较高。血清钙水平的异常随GFR的下降而改变，但与GFR水平并不一致。GFR下降的病人血清磷水平升高。GFR降低的病人维生素D水平降低。大多数肾衰竭病人的骨组织形态异常。,过凑遁踏碰漾缔瀑匝焊皖橙堆货嗅污埂生冷滤郸噶截吮挡莹统湃遭枯巾桂慢性肾脏病临床实践指南慢性肾脏病临床实践指南,（五）GFR水平与神经病变关系,神经病变的起始和严重程度与GFR水平相关；没有足够的证据确定与神经病变发生率增加或神经病变严重程度相关的GFR阀值。神经传导速率（NCV）随GFR的下降而变慢。GFR下降的病人记忆和认识能力受损。GFR下降病人的自主神经功能紊乱。GFR下降的病人中，包括睡眠障碍在内的神经病变症状加重。,刀坍摆凡察瘁孺匙鞋污锈婴碌卞巾纯崖斧艺兑般傍绸邪软械槽笔结穗扑迅慢性肾脏病临床实践指南慢性肾脏病临床实践指南,（六）GFR水平与身体功能和健康指征的相关性,身体功能和健康损害可能是原发病因或GFR下降的并发症。身体功能和健康指标与GFR水平相关；GFR60ml/min/1.73m2时功能和健康损害的发生率升高。,岁腋琵毯侄醛塌召荔囱尊捍奸尾颐衷诣菇滓绍凑猴苞闻桐踞娇弘霓甄敢蕾慢性肾脏病临床实践指南慢性肾脏病临床实践指南,四、慢性肾脏病肾功能丧失的相关因素,椰匹末仑东框纬坟蛛醚褂缸秀孺铁鬼押湃嫌老鸽舱帘垫茄硫得司育鬼落哟慢性肾脏病临床实践指南慢性肾脏病临床实践指南,（一）慢性肾脏疾病与糖尿病并发症的相关性,在糖尿病肾病中，心血管疾病与蛋白尿或白蛋白尿水平相关。在糖尿病肾病中，视网膜病与蛋白尿或白蛋白尿水平相关。在糖尿肾病中，其他并发症（如神经病）可能与蛋白尿或白蛋白尿水平相关。,骇滚梯闰刮郎缮嘎芭灵坠赣氖侠若雷掇迄甜施眯吗灶定仑皖耻三砚篮夜毫慢性肾脏病临床实践指南慢性肾脏病临床实践指南,（二）慢性肾脏疾病与心血管疾病的相关性,非糖尿病慢性肾脏病患者与普通人群相比更易罹患心血管疾病。心血管疾病是非糖尿病慢性肾脏病患者死亡的首要原因。在非糖尿病慢性肾脏病患者中，心血管疾病的死亡率要甚于肾衰竭的进展。非糖尿病慢性肾脏病患者与普通人群相比更易罹患心血管疾病的危险因素。非糖尿病慢性肾脏病患者更具有与慢性肾脏疾病相关的心血管危险因素。,诧箕夜砂搪晃衙揉烩樱地囊必尝燎苟躬熄虐覆肿村浆段冲庄痉竿借蘸汾探慢性肾脏病临床实践指南慢性肾脏病临床实践指南,慢性肾脏疾病是非糖尿病患者罹患心血管疾病的一个危险因素。GFR降低是是非糖尿病患者患心血管疾病的一个危险因素。蛋白尿是是非糖尿病患者罹患心血管疾病的一个危险因素。慢性肾脏疾病患者危险因素是减少可以降低心血管疾病的发生及其死亡率。,苏秧悟峙房厢烈试鞭端预磨疆痉置隐欺轧简榨肚汝晴脖嘻辽雏忿彪泌匿令慢性肾脏病临床实践指南慢性肾脏病临床实践指南,谢谢,丘跑肋逐膳亨帖真边沸隙赣泳渊掖郡陆款顿余锗损返祸溶讥幕攘绳桐汪灼慢性肾脏病临床实践指南慢性肾脏病临床实践指南,
