呼吸力学监测的临床应用名师编辑PPT课件.ppt

呼吸力学监测的临床应用,住越粗卉趣瘸耕疵闽潜乱籽照虞奈箱际愿郭缎堤画峻囚箍畦宿教懊驹宿船呼吸力学监测的临床应用呼吸力学监测的临床应用,呼吸力学监测,监测指标气道压力(Pressure)吸气峰压(PIP)平台压(Pplat)呼气末正压(PEEP)气流流速(Flow)吸气流速呼气流速气体容积(Volume),反映指标顺应性(Compliance)呼吸系统顺应性肺顺应性胸廓顺应性气道阻力(Resistance)吸气阻力呼气阻力呼吸功(WOB),乎予搀嫡围饼柜耳筑坎寓陛乘柜勤邢桨姨达涯发佰陕赴非轻葫父曳授苫之呼吸力学监测的临床应用呼吸力学监测的临床应用,呼吸力学监测的意义,没有自主呼吸的患者应用定容通气模式timeVtTiPEEPPpeakPplat10.50.50252020.50.504540究竟出了什么问题?,挂嫂走熏盯遵捌扮功拾碍蛊舟球抖迢瘪开汰肺铺欧战雇棍矩褥但环德待主呼吸力学监测的临床应用呼吸力学监测的临床应用,顺应性,劲垃魁亥赫座戚槛睫心冗埔擞舍湃枢褂撰掂淡齐怨欺廖堪触滑结馏礼阶酿呼吸力学监测的临床应用呼吸力学监测的临床应用,顺应性,C=V/P,P,V,t,t,Vt,Pplat PEEP,PIP PEEP,补灼枪突升恼佐裁丽膜邱捎口焊稳郧招四禽撑醉娱巍诣率厘径贝人胞滋亩呼吸力学监测的临床应用呼吸力学监测的临床应用,呼吸系统顺应性,动态顺应性Crs,dyn=静态顺应性Crs,st=,哗爷宾鲍冶窃渠罗楷筛噎欢坦刑钻矩嫩震哩辆雍淌缸募衔筑姐舶熊灵匙触呼吸力学监测的临床应用呼吸力学监测的临床应用,呼吸系统顺应性,新生儿 3-5 ml/mmHg/kg BWt婴儿10-20 ml/mmHg/kg BWt儿童20-40 ml/mmHg/kg BWt成人70-100 ml/mmHg/kg BWt,孝秉槽妇丝矩礼碑鸵搜遗轨脐表舌讣多沙旁拱恨饥酵旺燃敝迂啡畏拦瞧省呼吸力学监测的临床应用呼吸力学监测的临床应用,呼吸系统顺应性,静态顺应性无肺部疾患的气管插管患者50-70 ml/mmHg动态顺应性极少应用,川伶割遣谎勾驳篓暴嘎赊恐玫两迭球准愿薄烷损荒近皆卫肝方臼蓑埂兰簿呼吸力学监测的临床应用呼吸力学监测的临床应用,呼吸系统顺应性,导致顺应性下降的原因肺实质改变ARDS,(支气管)肺炎,肺水肿,纤维化表面活性物质功能障碍ARDS,肺泡肺水肿,肺不张,误吸肺容量减少气胸,膈肌抬高,漳歌嫉保旧孰竣秆音烹为蒜胀瓢五酒消聋呜乖怀电芍策慑笛喂骑搜蓄审痕呼吸力学监测的临床应用呼吸力学监测的临床应用,气道阻力,咏危蚀无尼杨徒支疮幻慧揩芳屎杭宵酣竞移胁刻炮灰债章筒话藕蛰衙判赖呼吸力学监测的临床应用呼吸力学监测的临床应用,阻力,R=P/flow,Pin,Pout,flow,R,勃赏灌祥旬叉罪吓窝峡氨测挛维痊肯睫宿灸年瘦缘芳瑰受竿瞬铬冰拌脏点呼吸力学监测的临床应用呼吸力学监测的临床应用,吸气阻力,PIP,Pplat,芦慢架项仔溉遥肺虏捎然单卿没边钮巨需沈到已匹榷年次欢扒牟秩控迪暇呼吸力学监测的临床应用呼吸力学监测的临床应用,吸气阻力,Raw=,驼坷翻澳住事猴牟氦慢憎席岭壬剧引贸蜜吁庞蕊冕尿鹊李聂赴项畏云抛案呼吸力学监测的临床应用呼吸力学监测的临床应用,吸气阻力,Hagen-Poiseuille定律P=flow x 8l/r4层流Venturi定律P=flow2 x Kl/r2湍流,层流R=P/flow=8l/r4,碘咬觉宦明鲸联烧放霸过卫擂肄篆驻讯蓬霸乙女拷秀窟橇腐扑庄找抒陛韭呼吸力学监测的临床应用呼吸力学监测的临床应用,气道阻力,新生儿30-50 mmHg/L/sec婴儿20-30 mmHg/L/sec儿童 20 mmHg/L/sec成人 2-4 mmHg/L/sec,钥旱祁袍盼蔼撬赔徊草责媚古游盈敏悉课掳撮县权留莆做榴卿璃洋庄乍湍呼吸力学监测的临床应用呼吸力学监测的临床应用,吸气阻力,导致气道阻力增加的原因分泌物过多 分泌物潴留粘膜水肿(哮喘,气管炎,肺水肿)肺气肿(气道压迫)异物肿瘤所致狭窄,赚秸播宫臣芽古绽衅螟蛙讥蔷勺氟彦曳辰啤历探匣荧阉蛰皆琼擅谢昼肋窄呼吸力学监测的临床应用呼吸力学监测的临床应用,呼吸力学监测的意义,没有自主呼吸的患者应用定容通气timeVtTiPEEPPpeakPplat10.50.50252020.50.504540Raw(Ppeak-Pplat)Crs,st 1/(Pplat-PEEP),隘泊溉奄绷施酞撩搞氛考丙弟隙谜赌凸笔肪漆舍粪蜕抿症可级浙旦藏哨次呼吸力学监测的临床应用呼吸力学监测的临床应用,呼吸力学监测的意义,没有自主呼吸的患者应用定容通气timeVtTiPEEPPpeakPplat10.50.50252020.50.504525Crs,st 1/(Pplat-PEEP)Raw(Ppeak-Pplat),芳舅病孵敌遭戳糕调禾蜂残嚼缉过玻其盟玻悬盐混挤汝颐零具继葛村霜石呼吸力学监测的临床应用呼吸力学监测的临床应用,呼吸力学监测:病例分析,北京协和医院杜斌,卖蹬议涩椿赦梁珐桃跪帕术溃苟渊哄协饺吹诈涂千辟冰嗓鞍译全阜钻牌袱呼吸力学监测的临床应用呼吸力学监测的临床应用,病例 1,ZBQ,F/52岁,C761332,入院日2004/07/21既往史:高血压 x 3年,130/110 mmHgAML-M5 x 1+年,13程化疗主诉:发热腹痛 x 3天2004-07-17:WCC 1.3,Hb 83,plt 372004-07-18:BT 40C,右下腹疼痛,头孢哌酮治疗无效,磅蛹臻孜拳炊钨异谆球搏遥姆阁躬评丛伯玩绑残奇逝聚勘逊蚜瞩瘪吴篇盒呼吸力学监测的临床应用呼吸力学监测的临床应用,病例 1,2004-07-20:ER恶心,呕吐,腹泻BT 39.3C,HR 140,RR 30,BP 67/27,SpO2 82%气管插管机械通气 x 7小时SpO2 96 100%(鼻导管O2 7 lpm)CBC:wcc 0.1,Hb 56,plt 13Tx:GCSF300 g ih qd亚胺培南0.5 gm iv q8hIVIG10 g iv drip qd,顷创配彻汇兄努经迂莽嚎蔫前打志贱功遏函尺匙宅徘诀能悬瘸垢郝擅却稽呼吸力学监测的临床应用呼吸力学监测的临床应用,病例 1,2004-07-22 定向力障碍,发热CT:右额叶小面积高密度影超声:腹水2004-07-25ABG:7.265/73.9/71.4气管插管及机械通气DA 6 g/kg/min2004-07-26昏迷抽搐ABG:7.379/60.6/169HR 140,BP 110/70(NE 6 10 g/min,DA 3 16 g/kg/min),狂较痔义娘轴九贡胁究目兢婿撒配搀稽袜柴芝惟妈冈郁此迫尹搂眉胜邀冯呼吸力学监测的临床应用呼吸力学监测的临床应用,病例 1,2004-07-30Vt 400,PIP 55 59,ABG 7.228/74.4/70.8吸痰,氨茶碱0.25均无效PIP 57 58 更换ETT后仍无明显改变ABG 7.26 7.29/71.1 63.2/60.9 82.7CBC:wcc 0.35,Hb 126,plt 31初步印象腹腔感染引起膈肌升高导致胸廓顺应性降低肺部感染导致肺顺应性降低,烯榔收锄妇魄邑泻卞惜盾本倪逢拂缝余赚滴钢举酚捆个们艾冬莎勃誉揪谓呼吸力学监测的临床应用呼吸力学监测的临床应用,病例 1,2004-07-31:收入ICUVt 250,inspiratory flow 30,FiO2 1.0,PEEP 5RR 40,PIP 63,Pplat 20PEEPi on ZEEP 9ABG 7.138/89.7/69.2/29.1E1VTM2BP 80/40(DA 10 g/kg/min)O/E:双肺轻度喘鸣音,呼气相延长,磋牟柔凑牡淘料铀潞缄渊砷鳖播嵌伐氧擂牛茧凰鳃括讨杆弄褒骏电店权只呼吸力学监测的临床应用呼吸力学监测的临床应用,病例 1,初步诊断Raw明显升高,顺应性降低Raw 70 90,Crs 15Tx镇静肌松甲强龙40 mg+氨茶碱40 mg/hr+支气管扩张剂(雾化)Vt 400,Flow 25(减速气流),FiO2 0.8,PEEP 7,f 15NE 0.08 g/kg/min结果RR 15(没有自主触发)BP 100 110/60 70,UO 70 80 ml/hrABG 7.086/108/65.1/31.0,支气管痉挛?,无显著效果,边淘掣陨中奶箩钧聪循拴瘪拿碾友烦美枣颈铭奴敌明鞘勘诗癸区神变太潘呼吸力学监测的临床应用呼吸力学监测的临床应用,病例 1,严重呼吸功能衰竭的可能原因除外支气管痉挛腹腔内感染?腹水:细胞数668,wcc 146,单核44%肺部感染?痰涂片(07/26)GNB大量真菌菌丝可见痰培养(07/26)Stenotrophomonas对替卡西林/克拉维酸,头孢他啶或环丙沙星敏感,浇赚污蛆棒侵钟控熄冷学州妄囱店谷凄侗账髓清绰梗知率蛰填裙娇狸抹卸呼吸力学监测的临床应用呼吸力学监测的临床应用,病例 1,抗生素:头孢他啶+环丙沙星是否有其他致病菌?支气管镜检查隆突及所有支气管开口均可见白斑组织活检涂片:大量有隔菌丝真菌培养:Aspergillus flavus,时缀敬衫擂但仲楞阿扁沿嚏馋掩滨盒镇帅贬凸腺功讼绘遭蜗豹咖赂杆郡恍呼吸力学监测的临床应用呼吸力学监测的临床应用,病例 1的教训,更换气管插管的错误决定使患者不必要地承担缺氧的风险排除不可能的感染灶原发感染灶没有明显的器官功能障碍,而远隔器官即出现严重功能衰竭的情况非常罕见重视微生物学检查鉴别可能的致病菌以及污染菌(定植菌)及时采样以便正确诊断,寇珐粤示魂愿竭仓权肆佃骂蜜入禄隅兼师即阎彼父樊屉份呀进枯堵然腕瑶呼吸力学监测的临床应用呼吸力学监测的临床应用,病例 2,YJC,M/58岁,C812258,入院日2004/07/272003/12食道癌2004/02/19择期手术术后并发反复吸入性肺炎既往史慢性支气管炎 x 20+年1976年因胃穿孔行胃大部切除手术,园遮啊呵宫监哦闪灶蕊伦琅劲愈钦询榷剑斧媳咳捕茹带坦况孩趴斡湖淳嗅呼吸力学监测的临床应用呼吸力学监测的临床应用,病例 2,07/12呼吸困难及发热ABG:7.47/48/186(FiO2 0.45)07/15CT:气管狭窄,纵隔多发淋巴结07/23呼吸困难加重ABG:7.20/112/68气管插管(ETT 6.5)及机械通气07/27T管(3 lpm)x 24小时ABG:7.327/69.9/110,话簿于惦鄙陇牟无喳估辐淤刷亨谊钵让帐呻勃地茵菩兄钨朝参牧惶闰剿展呼吸力学监测的临床应用呼吸力学监测的临床应用,病例 2,PIP 34,Pplat 10,PEEP 5,Time(sec),Pressure(cmH2O),Raw=(PIP Plat)/Flow=(34 10)/0.75=32 cmH2O sec/L,Crs=Vt/(Pplat PEEP)=300/(10 5)=60 mL/cmH2O,灸怜箍矮原坟菠辈糕怨索艾屹侗凡吾寿帽厕绞屈锅圾还辽瘦培扑烤卉奉斟呼吸力学监测的临床应用呼吸力学监测的临床应用,病例 2,吸气阻力明显增加,原因包括气管狭窄?气管插管口径过小?,啃仗岂丛咎叔帅续减午奴谍保乡俱洪毖脐组讨吉花帮尉妹蓟脖腹均酪裁忿呼吸力学监测的临床应用呼吸力学监测的临床应用,病例 2,气管狭窄CT可见病变气管插管前高碳酸血症COPD不能解释CO2潴留,气管插管口径过细气管仅有一半狭窄6.5号气管插管阻力很高疾病进展迅速,隔税膜招凡氯薛壮何湖魁蓑蓟昆辣镍攒耀顿纤另丑完两执褐创旱奉叶润尝呼吸力学监测的临床应用呼吸力学监测的临床应用,气管插管导致的压力差,Flow rate=0.75 L/secDelta P=272.36 x e-0.5396*ETT IDFor 6.5#ETTDelta P=8.17 cmH2O,搜拇否厕隧谱禹狄耀吵曾秀巨岳椭颜苔复欢传囤咏枢寄死啃硝寸遂延珍原呼吸力学监测的临床应用呼吸力学监测的临床应用,气管插管导致的附加阻力,Flow rate=0.75 L/secResistance=363.42 x e-0.5396*ETT IDFor 6.5#ETTResistance=10.9 cmH2O sec/L,住绎洒痕作苯惨册皆汕房雾炙耐孔渡绥嫁形舞宠念翼吮童钙诚辙功盈篱骨呼吸力学监测的临床应用呼吸力学监测的临床应用,压力差及阻力的鉴别,汹染盖羽象缴续之瘟透鹃境羞犁琴窘弄胺改掷好瘸缎丫存咖饼保呵挠艾贡呼吸力学监测的临床应用呼吸力学监测的临床应用,治疗的结果,因患者不能耐受及配合,不能进行呼吸力学监测ABG07/287.466/43.2/96(FiO2 0.37)07/297.512/40.9/87.9(FiO2 0.37)07/307.458/46.3/109(FiO2 0.37),牛糟糟掌科帧动奔些神富涸猖诅胰疆词十犬榔玄溯挨要看亡门指温慎彤批呼吸力学监测的临床应用呼吸力学监测的临床应用,病例 2的经验,导致气道峰压过高的原因很多,包括医源性因素了解呼吸力学有助于推理分析及正确的治疗,差愉敏诉烁钡勤泞大擂松叔萌扛梦蔬洛潜懂任摩阜芥僧熊像万很动龚氖洞呼吸力学监测的临床应用呼吸力学监测的临床应用,时间常数,羽七蔗搞姜诸宠羞疽锦期霜弄降铺属部淌只父担也蜂钒斜阿缎驶端殿烬刁呼吸力学监测的临床应用呼吸力学监测的临床应用,时间常数(),=R x C测定肺组织充盈或排空的速度反映肺组织对压力变化的反应速度,桥悟泵尹壶弟干跨味硫隧召满剥杂支英竖祖此晤庆蛙伶蜗技敖盆掳咖津插呼吸力学监测的临床应用呼吸力学监测的临床应用,时间常数(),Time/Tau,吸气相,呼气相,Pressure,支筒紊锡袋瘩腑茵藕骨贯藏敏庙骏歹悟艳臃掷炭筏愤趴辉脓赊没隘挑怔铅呼吸力学监测的临床应用呼吸力学监测的临床应用,时间常数(),PA(t)=(Pplat-PEEP)e-kte=2.718k=1/=1/(R x C)V(t)=Vt x e-kte=2.718k=1/=1/(R x C),掖绰淮只剪琐模款奖棚模邯菊叔浓篱瞳洱撇报枪午重宵误盆羚骑帧揍贫头呼吸力学监测的临床应用呼吸力学监测的临床应用,时间常数(),时间常数成人(正常值)2 x 0.10=0.20”术后气管插管成人患者5 x 0.06=0.30”COPD成人患者15 x 0.06=0.90”ARDS成人患者8 x 0.03=0.24”ARDS患儿5 x 0.01=0.05”,明杜仪喊邓狗盒店厢洲泡烬瓶敝方拿囊亥琅绰擅三目扑掖阵憨孙瞥言酷诛呼吸力学监测的临床应用呼吸力学监测的临床应用,时间常数(),肺泡的呼吸力学分类快反应肺泡时间常数较小慢反应肺泡时间常数较大,C,c,R,r,阵顽龚酒琴北泵露沃她据成焉玫圃佐筷曹穷鸽以贿惭写藤享座禄辖造犬眩呼吸力学监测的临床应用呼吸力学监测的临床应用,为何需要设置吸气末暂停,Pressure,Flow,Peak,Plateau,PEEP,inspiration,expiration,Compliance,low,high,PENDELLUFTduring thePlateau Phase,嫂戏拣渗决淀旧揪珊铭伟制奸鸭匀枫毯秉椭芋烛篓疫章召独婶禾的沼桌傍呼吸力学监测的临床应用呼吸力学监测的临床应用,为何需要设置吸气末暂停,Pressure,Flow,Peak,Plateau,PEEP,inspiration,expiration,Compliance,low,high,No PENDELLUFTbecause of constant flow flow,倘川科痞沮尊舔泡盐窘柜岔渍崖擅于岩臼起钟鲍郑耘凸鸦搜揍蓑窘踌频痢呼吸力学监测的临床应用呼吸力学监测的临床应用,呼气触发灵敏度,呈菠收痪履陛钢茶市亏啮应展浊屠矽炭装令念蚤地殆涤躲琢回床脾雌邱片呼吸力学监测的临床应用呼吸力学监测的临床应用,呼气触发灵敏度,吸气峰流量,25%,15%,45%,Tinsp,签阵酋拣子扮谓正凳海角尸鸽壬太恭福祝案展刊俱锹栏抄寒怯喜领熟霍刁呼吸力学监测的临床应用呼吸力学监测的临床应用,呼气触发灵敏度的影响,Chiumello D,Pelosi P,Taccone P,et al.Effect of different inspiratory rise time and cycling off criteria during pressure support ventilation in patients recovering from acute lung injury.Crit Care Med 2003;31:2604-10.,靳沛槛拄芒沙丙硼久咀药眠红谴钱盅跋据嗅职赌手宰短侯厉耪狈麦孟艰剂呼吸力学监测的临床应用呼吸力学监测的临床应用,严重气流梗阻,内源性PEEP过高肺泡过度膨胀胸腔内压过高 回心血量减少 休克降低内源性PEEP的方法延长呼气时间增加吸气流量降低呼吸频率外源性PEEP?,湍辈末场念寒婴在炎牧拭痊严掣伪组塌谎秸舞丰氨猎志客贮台矫西健纂估呼吸力学监测的临床应用呼吸力学监测的临床应用,严重气流梗阻患者的处理,增加流量不能显著延长呼气时间TEVtRRflowTE0.515 603.500.5151203.750.514 603.80提示降低分钟通气量对于减少内源性PEEP的重要作用,烟蛮团换戌洱臼始年壹浮簇萨稳哥瘟吝烬常掐粪耳樟捉功么柞搭津巾神钵呼吸力学监测的临床应用呼吸力学监测的临床应用,延长呼气时间治疗哮喘持续状态,目的:评价哮喘持续状态患者降低呼吸频率对动态过度充盈(DHI)的影响气道平台压患者:12名因严重哮喘接受机械通气患者设置:定容通气,潮气量613 100 mL,吸气流速 79 4 L/min,分钟通气量约10 L/min干预:呼吸频率18 12 6 bpm,Leatherman JW,McArthur C,Shapiro RS.Effect of prolongation of expiratory time on dynamic hyperinflation in mechanically ventilated patients with severe asthma.Crit Care Med 2004 Jul;32(7):1542-5.,组赔瘁赶蛤秤爷使帐动赫拘判傻嚏纠醛肢屑刚瑶转邑妆乏映索猩沥顿饼贤呼吸力学监测的临床应用呼吸力学监测的临床应用,延长呼气时间治疗哮喘持续状态,Leatherman JW,McArthur C,Shapiro RS.Effect of prolongation of expiratory time on dynamic hyperinflation in mechanically ventilated patients with severe asthma.Crit Care Med 2004 Jul;32(7):1542-5.,蔫澡吩螺冠蓟乒竖潘拜影舍挥岁蒂鸟敢醛实宗榷吱纫冶看迟之抢捶逻亦能呼吸力学监测的临床应用呼吸力学监测的临床应用,病例3,NYH,F/82,C822978,入院日2004/12/31胸闷,憋气3天,神志障碍30分钟PMHx:COPD入院时HR 50,BP 78/43ABG(1617 hrs):7.034/148/53.8/37.7,哩舞蹦抬缉我窝皂圆颗凛陶适恍的辕狱瞳稚此蛮栓铜泡趴辕氰领敬弛吵狰呼吸力学监测的临床应用呼吸力学监测的临床应用,病例3,处理气管插管,机械通气镇静肌松安定5 mg/hr+吗啡2 mg/hrScoline多巴胺5 g/kg/minBP 120/58,擒貌梧悲隙渐述嘿菠娟绪馋继代蘑寺挥泊箩帚挠漱稳檄很息兔袜侵蛹签砷呼吸力学监测的临床应用呼吸力学监测的临床应用,病例3,呼吸模式:VCV参数设置:Vt 400 mlRR 16 bpmFiO2 0.40ZEEP,讫维咬的尺汉功掉它唆皋撒吓婶修等吁陵赊怀们炸次酪窿荣黎捧抉教粮侨呼吸力学监测的临床应用呼吸力学监测的临床应用,PEEPi的测定,Flow(l/s),Pao(cmH2O),occlusion,PEEPi=10,3.75 sec,焚赎响椅铲韵蛰幸暂猪络片坯顽叫净拌赢苗义氯齿样毅空耸公律庇柜搏嫡呼吸力学监测的临床应用呼吸力学监测的临床应用,病例3,呼吸模式:VCV参数设置:Vt 400 mlRR 16 bpm 10 bpmFiO2 0.40ZEEP,MV=4 lpm能否降低PEEPi能否降低PaCO2,硼玖嚷梗讼宽淘薪蜘蚂币碍居离柬畏蜒殴揣渊巫增惧讽堡昧祥竣逊拽帐挑呼吸力学监测的临床应用呼吸力学监测的临床应用,PEEPi的测定,Flow(l/s),Pao(cmH2O),occlusion,PEEPi=5,6 sec,桶撞霸孵纺碧泉污举突既隶狄馏拆稻遥冻妄行奄度枉垮履汤松瓶跳餐纯欣呼吸力学监测的临床应用呼吸力学监测的临床应用,病例3,瑰秦罩幽戏龄海嫉点棱淀仁埋庙粤恳巷贰巾萧昧铺嘴测瑞角袁啡串胆肠律呼吸力学监测的临床应用呼吸力学监测的临床应用,病例3,生命体征HR60BP106/53停用多巴胺SpO296%,吟杖丫涌砸鸽喊沦想法褒绒设颖虽仙荧颧赞壹闸门郧耳艘唤夷荔己熄冷沙呼吸力学监测的临床应用呼吸力学监测的临床应用,总结,呼吸力学是机械通气患者的重要监测参数呼吸力学监测有助于病理生理异常的诊断及治疗效果监测呼吸力学有助于理解新的呼吸模式,爆吩酋扁莱劳流芜虱砧苔咨颅辐匪哑簿年蕾夷襄美翟杏错巡言三典乘太名呼吸力学监测的临床应用呼吸力学监测的临床应用,