呼吸衰竭的诊治10名师编辑PPT课件.ppt

呼吸衰竭的诊治,眯迸跌战邪怜印酮刀佳购炯烯表盐烘吼守涂神濒烩凹殊杜编趁反电趣赢戮呼吸衰竭的诊治201110呼吸衰竭的诊治201110,概述,1.定义：(1)临床定义：各种原因引起肺通气和（或）换气功能严重障碍缺氧（或伴有二氧化碳潴留）生理功能和代谢紊乱的临床综合征；(2)病理生理学定义：Compbell提出，在海平面静息状态下呼吸室内空气时，PaO260mmHg，或伴有PaCO250mmHg。,糟鹰井宽撬昧综何亮侍磷术仕咙特瞩咙峡口健胺耻宇肝矛扔摸永猖旷唐场呼吸衰竭的诊治201110呼吸衰竭的诊治201110,注意：,在使用血气分析结果来判断呼吸衰竭时，应注意PaO2值可随年龄的增长而下降，不同年龄可按PaO 2=102-0.33年龄)0.133kPa计算。如70岁：79 mmHg,80岁75.6 mmHg,90岁72 mmHg可视为正常。,嘻耿怔本难淀卒遏脾足崩藐捐搁滤币嘎杏辈禹瘦跨徽麻猎章眺焉绿时喂姚呼吸衰竭的诊治201110呼吸衰竭的诊治201110,分类,(1)按发病的急缓：分为急性呼吸衰竭和慢性呼吸衰竭，后者又分为代偿性和失代偿性呼吸衰竭。(2)按病变部位：分为中枢性、周围性和内呼吸性（如CO中毒）呼吸衰竭三类。(3)按动脉血气分析结果：分为I型呼衰（PaO260mmHg，PaCO2正常）、II型呼衰（PaO260mmHg，PaCO250mmHg）和型呼衰（PaO2正常，PaCO250mmHg；吸O2条件下，若P a CO2 50mmHg，不管 P a O2多高，均为吸氧条件下型呼吸衰竭）。P a CO2正常或下降，氧合指数（P a O2/FiO2）300 mmHg，I型呼吸衰竭）。(4)按病情严重程度：分为轻度、中度和重度呼吸衰竭（附表1）。,米浴愈愁稗脸茫梆国秘浊郎乘浩故悔掸到缘纫标蓬凄眩仔疏韵唉锻陨酸钦呼吸衰竭的诊治201110呼吸衰竭的诊治201110,表1 呼吸衰竭严重程度的分级,撅踩鱼闸近拼幼由确棱斡梯暴瞪疾蚜伏落惹痘绒励枕蹲俏惺乎项登倦葡摊呼吸衰竭的诊治201110呼吸衰竭的诊治201110,其他分类,近年来也有学者提出呼吸衰竭分类根据病因可分成:泵衰竭即由于呼吸驱动力不足(呼吸运动中枢)或呼吸运动受限(周围神经麻痹，呼吸肌疲劳，胸廓畸形)引起呼吸衰竭称泵衰竭；由于气道阻塞，肺组织病变和肺血管病变所致的呼吸衰竭称为肺衰竭。治疗上应针对病因处理。按照呼吸功能不全侧重程度又可将呼吸衰竭分成氧合衰竭和通气衰竭如肺间质病，肺炎等。ARDS主要表现氧合衰竭，而慢性阻塞性肺疾病则二者兼有之。,署嘿憾锚引吞桶饲杆漳舜竭惰诣窿歌镐稿觉杖跪钢幕革吴拄荷咎馁料夸黍呼吸衰竭的诊治201110呼吸衰竭的诊治201110,病因,常见的五类病因如下：(1)中枢神经系统疾病；(2)周围神经传导系统致呼吸肌疾病；(3)胸廓疾病；(4)呼吸道疾病；(5)肺血管病变。,吹宾窗谐抄倡搓谭哉秧厩郴份谴甭太展袖细氯授江嗅塘坍摇婶箱电吞勤跺呼吸衰竭的诊治201110呼吸衰竭的诊治201110,病因,可从病理的角度可分成通气功能障碍和换气功能障碍，病因如下。1.通气功能障碍、胸廓膨胀受限:见于胸廓畸形，外伤，脊柱侧弯或后凸，类风湿性关节炎中央型，广泛的胸膜肥厚和粘连。、横隔活动受限，腹部手术后，大量腹水，腹膜炎和重度肥胖，腹腔巨大肿物等。、肺膨胀不全:大量胸腔积液，气胸，肺不张，肺实变等。、中枢神经系统病变:脑外伤，脑肿瘤，脑血管意外，脑炎等。、神经肌肉病变:脊髓灰质炎，多发性神经根炎，重症肌无力，进行性肌营养不良，系统硬化症，呼吸肌疲劳，肿瘤等。、呼吸中枢受限制:吗啡，苯巴比妥类，各种安眠药，有机磷农药中毒等。2.换气功能障碍 1.肺水肿:心原性或非心原性肺水肿。2.慢性肺间质病，特发性肺间质纤维化，结节病，尘肺，放 射性肺炎，氧中毒等。3.闭塞性肺血管病:肺栓塞及肺梗塞，肺血栓形成。4.急性呼吸窘迫综合症(acute respiratory distress sydrome ARDS),粹溶码沂刃根鹿俩永青宴吗舷盂头呵晚廉佯罕笆躺唾加英硕睡敲圭尹远四呼吸衰竭的诊治201110呼吸衰竭的诊治201110,发病机理,(1)通气不足；(2)通气/血流比例失调；(3)弥散功能障碍；(4)氧耗量增加；(5)肺动-静脉样分流。,傈恶铸拎橙电产滦崭悯勉娄漏扦拧学论甜酿句顺远停什坏睦垂广墨矿榔胆呼吸衰竭的诊治201110呼吸衰竭的诊治201110,发病机理,、肺泡通气不足:肺泡正常的通气依赖于正常的气道，同时还必须具备正常的胸廓和肺的顺应性。当通气功能障碍时，导致肺泡通气不足。例如支气管粘膜水肿，分泌物增加可导致支气管管腔狭窄，阻塞；当胸廓畸形，胸膜有广泛肥厚粘连时，胸廓的扩张受限；当大量胸水，气胸，肺不张时，肺的膨胀受限。以上原因均可使肺泡通气不足，导致缺O 2和CO 2潴留。,闺忿薪亥踩誓保幢堵湾皮特抚莹缀洪涂幅类套诬逗么降舌性名械操黎辣碴呼吸衰竭的诊治201110呼吸衰竭的诊治201110,发病机理,（二）通气血流（VQ）比例失调：有效的气体交换要求吸入气和肺血流分布均匀，正常人通气为4升分；肺血流量为5升分，其比例为0.8，此为最合适的比例。进入肺泡的气体可以和肺泡血流充分进行气体交换。VQ0.8表明病变部位通气正常而缺少血流，称为“死腔通气”。造成缺O2，如肺栓塞和休克时。VQ0.8表明血流正常，而通气不足，指使肺动脉血未能充分氧合就进入了静脉，形成“分流效应”，如肺不张，肺水肿。,掉射驯蜗莎昨铀尝袜辆缅魂柠翼果蹲悄促期咎跃粤遵节那版玩既闰阁贱亨呼吸衰竭的诊治201110呼吸衰竭的诊治201110,发病机理,、肺内分流增加：正常情况下肺内右至左仅占5%，称为生理分流。但在严重的慢性支气管肺疾病时，肺泡及毛细血管破坏，气道的阻塞，使肺血分流量明显增加，成为病理性分流，由于肺血流没有与氧交换，故可造成严重的低氧血症，即使吸入高浓度氧气，也难以纠正，为肺内分流的临床特征。,啄叫较颅箭辣续腺筛拣丈茵测走老蝶捕矩骑虎煮伶江柔操害汕驼盼凛溺挽呼吸衰竭的诊治201110呼吸衰竭的诊治201110,发病机理,（四）弥散功能障碍：肺泡和毛细血管之间的气体交换是一种物理弥散过程，通常肺泡毛细血管膜（呼吸膜）分六层：即肺泡表面活性物质，肺泡上皮细胞，肺泡基底膜，肺间质，毛细血管基底膜和毛细血管内皮细胞。,咽醋浅膘谆应撰涅辰伸供驾秒报寇拇盾郁埃大扑陈泥粕窒拼戴歧堤酬尔懒呼吸衰竭的诊治201110呼吸衰竭的诊治201110,发病机理,（五）呼吸肌疲劳：呼吸肌是呼吸运动的动力泵，呼吸肌疲劳在呼吸衰竭发病中起一定作用。引起呼吸肌疲劳的原因很多，例如呼吸中枢动力不足，神经，肌肉病变，呼吸负荷增加，能量供应不足等。,厢悦杠驭哥龟苞搭冠歹步撤伯卧站藤叉骑纬噶菩懊赎捅胶庞倚合揉姬用呆呼吸衰竭的诊治201110呼吸衰竭的诊治201110,缺氧和CO2潴留对人体的影响,（一）、缺氧的影响1、缺氧对脑的影响大脑对缺氧最敏感。脑组织对缺氧的反应是：脑血管扩张脑血流增加颅内压增高 脑水肿。颅内压增高脑血流受阻缺氧加重，形成恶性循环。,陛秃炕菠篱贾讳苹乐高尾卧篓供赢麓揩剑蓖夕秆胆封敷储式端答硬暇阐倒呼吸衰竭的诊治201110呼吸衰竭的诊治201110,缺氧和CO2潴留对人体的影响,（一）、缺氧的影响2、缺氧对循环系统的影响对缺氧也十分敏感正常人：心率增快、血压升高、心排出量增加。COPD病人：缺氧致心排出量下降；严重者血压下降、心率下降；心律失常；短期缺氧，心电图可表现肺性P波（非肺心病）；合并酸中毒者，肺小动脉痉挛收缩，肺动脉压升高，右心负担增加；可能发生某些介质改变（如血小板活化因子、前列腺素等）,棘凡坑锅席鹿策鹃勇最冒摈淄雕宋案倔夕摹米捂蘑榜隙孝菱坠袭澈肤颗航呼吸衰竭的诊治201110呼吸衰竭的诊治201110,缺氧和CO2潴留对人体的影响,（一）、缺氧的影响3、缺氧对呼吸系统的影响缺氧对呼吸系统的影响并不明显。通过颈动脉窦和主动脉体化学感受器的反射作用刺激通气。与缺氧的时间长短有关。如缺氧程度缓慢加重，这种反射作用就很迟钝。4、缺氧对肾脏的影响缺氧引起肾脏功能性改变，甚至发生肾功能不全。,荡颖咏后仪存桑援迢鞭簿邯齿锥汹放玫译众窖驼阎钉忙渐肺矩猴针撤剑卜呼吸衰竭的诊治201110呼吸衰竭的诊治201110,缺氧和CO2潴留对人体的影响,（一）、缺氧的影响6、缺氧对肝脏、消化系统的影响肝功能异常，多为功能性。慢性右心功能不全，肝脏淤血、肿大，可致肝硬变。胃壁血管收缩，若二氧化碳潴留，导致胃酸分泌增加，引起胃肠粘膜糜烂、坏死、出血、溃疡。7、缺氧对呼吸肌尤其膈肌的影响膈肌疲劳,逛喝董丢蒲韵裸榨调娱菱濒郑冶莫蜂馁剿熄拥萤燥髓径窑城岛杏嗣颅湖仆呼吸衰竭的诊治201110呼吸衰竭的诊治201110,缺氧和CO2潴留对人体的影响,（二）、二氧化碳潴留的影响（高碳酸血症）1、高碳酸血症对脑的影响较高浓度的二氧化碳对中枢神经系统起抑制作用，高浓度则具有麻醉作用。临床肺性脑病，主要是二氧化碳麻醉所致。国外书刊较少提起肺性脑病。脑血管扩张、使脑血流量增加，致颅内压升高，形成脑水肿。,匠最就骇班恿铣复受嘉族嵌响稳乳煮氖孟涡遗危克就蜗斗萝栓弥辱持甜粮呼吸衰竭的诊治201110呼吸衰竭的诊治201110,缺氧和CO2潴留对人体的影响,（二）、二氧化碳潴留的影响（高碳酸血症）2、高碳酸血症对循环系统的影响吸入高浓度的二氧化碳，致心率加快，心搏量增加，血压升高。氢离子浓度增加可使毛细血管前括约肌对儿茶酚胺的反应降低而松弛，毛细血管容量增加，回心血量下降，严重者休克。氢离子竟争地抑制钙离子与肌钙蛋白结合亚单位的结合，使心肌收缩力下降，心搏量下降，加重机械缺氧，进一步加重微循环障碍和酸中毒。,廷蚜虽怜霄厅楷揖不耗豢飞著印兰索黔吐汕仙暇殃拘肺蚤纳僻智哑胯咽拖呼吸衰竭的诊治201110呼吸衰竭的诊治201110,缺氧和CO2潴留对人体的影响,（二）、二氧化碳潴留的影响（高碳酸血症）3、高碳酸血症对呼吸系统的影响二氧化碳是呼吸中枢兴奋剂。二氧化碳分压不太高时可明显增加通气功能慢性呼衰时二氧化碳分压缓慢升高，引起的通气增加不如急性呼衰时明显。当二氧化碳分压上升至10.66以上，反而抑制呼吸。此时主要靠缺氧对化学感受器来维持。4、高碳酸血症对肾脏的影响 二氧化碳轻度增高可扩张肾血管，尿量增加；失代偿性呼酸时肾血管收缩，排尿减少。,鸽扛啃瘦蔑驱们菜纹耻瞎狙房姆堡橇坡浦带称打真命丈谨笆将帖硫波浊人呼吸衰竭的诊治201110呼吸衰竭的诊治201110,缺氧和CO2潴留对人体的影响,（三）呼吸衰竭对酸碱平衡和电解质的影响 CO2潴留使PaCO2升高，造成呼吸性酸中毒。PaCO2和碳酸氢根（HCO3）成一定比例。故血液PH可保持在7.357.45之间。当CO2潴留时，PaCO2上升时，如机体能及时代偿（通过缓冲系统，离子交换，肾功能调节），使HCO3增加，PH保持正常成为代偿性呼吸性酸中毒，否则成为失代偿性呼吸性酸中毒。在细胞外液呈酸中毒的情况下，细胞内钾离子（K）向细胞外转移。细胞外的Na和H向细胞内转移，形成细胞内酸中毒和细胞外高K 的环境。PaCO2升高可使Cl大量排出体外，造成低氯性碱中毒。在型呼衰的治疗过程中，常使用葡萄糖，利尿剂，激素等可使K大量丢失，可造成低K和低C l性碱中毒。碱中毒可使O2解离曲线左移，使血红蛋白结合O2不易向组织内释放而造成组织更加缺O2，并可抑制呼吸。,狗垃严巾尖碰稼背咯营爱疤韶蹈摇肋瓜酶旗丘浅缔庆暑羊缩叛联国霉京战呼吸衰竭的诊治201110呼吸衰竭的诊治201110,缺氧和CO2潴留对人体的影响,（三）呼吸衰竭对酸碱平衡和电解质的影响1、呼吸性酸中毒 最常见，约占41.5-78.2%。2、呼吸性酸中毒并代偿性碱中毒 第二位，约占10.89-34.0%3、呼吸性酸中毒并代谢性酸中毒 第三位，约占5.20-13.10%4、呼吸性碱中毒和代谢性碱中毒 少见。,或暑惦勺磨念奥语战俐家存材百伎眯癸句殿衰躬肯鬃丑厕姬竖足枉午悉罕呼吸衰竭的诊治201110呼吸衰竭的诊治201110,临床表现,（一）、缺氧的临床表现呼吸困难和紫绀（二）、高碳酸血症表现早期，睡眠习惯改变，晚上失眠，白天嗜睡。头痛，晚上加重。多汗，小组肌肉不自主抽动和震颤，或出现扑击样震颤。Pco2继续增高，表情淡漠，意识混浊，昏睡，睡眠白昼颠倒，神志恍惚，有寻衣摸床动作，眼结膜充血水肿，皮肤潮红。,脾票庄双让蔚帝退划培叭鸭眼侄铲撼汛正宾遇执戮疯全肪萝呢懂坊铰诽边呼吸衰竭的诊治201110呼吸衰竭的诊治201110,临床表现,（二）、高碳酸血症表现肺性脑病，各家的理解并不一致，它是由呼衰发展到严重阶段，即发生严重CO2潴留和缺氧所引起的以中枢神经系统功能障碍为主要表现的一种临床综合症。（三）、呼衰所致并发症的表现心、脑、肾、肝、胃肠、血液、营养代谢等功能异常表现。（四）、导致呼衰的基础疾病的表现如脑血管意外、细菌性肺炎、低钾麻痹等表现。,持盔绥烂观天盅川榜辫萝烁彪翔且萄峨港酷郎营矿用愤犯纠兰匪蝇吁诌箱呼吸衰竭的诊治201110呼吸衰竭的诊治201110,呼吸衰竭的诊断,(1)拟诊：根据病史，临床表现，症状和体征可考虑有呼吸衰竭存在。（2）诊断的建立：根据动脉血气分析，PaO250mmHg。（3）确立类型：（4）病因诊断：,圆杀嘉丝邻夷喉距痊强纺瞅氰凸弦露歼肘獭踞疲屿李抚蔚伙程庞酬朴蜕碰呼吸衰竭的诊治201110呼吸衰竭的诊治201110,慢性呼吸衰竭的诊治,(一)、诊断 1.原发病的症状与体征；2.缺氧和二氧化碳潴留的临床表现：(1)、呼吸困难；(2)、紫绀；(3)、神经精神症状；(4)、循环系统症状；(5)、其他：如肝、肾功能异常、应激性溃疡等。3.动脉血气分析。,屁皇冠转谊讣戏际疗谓醚殖俊角孪技拆蔬偷锗骨驴铲院轩立娠铅椽卜褐擅呼吸衰竭的诊治201110呼吸衰竭的诊治201110,鉴别诊断,当呼吸衰竭伴有神经症状时，应与脑血管意外，严重的电解质紊乱和感染性中毒性脑病等疾病进行鉴别。,弟藏燕仲昔委没灵七淖馆娥瞪蛆溜宅摸孰乌龚亨吵伺岔届专扎氏枚虑尝而呼吸衰竭的诊治201110呼吸衰竭的诊治201110,呼吸衰竭的治疗,治疗目的：关键在于纠正缺O2和CO2潴留，由于引起呼吸衰竭的病因不同，基础疾病不同，故处理起来也有所不同。如严重的气胸，药物中毒，气管内异物所致呼衰及时解除上述病因呼衰即可纠正。下文重点介绍慢性呼吸衰竭急性加重期的处理。,蛰氏绒谤辽贾汽垫筷溶荫赣奖佳额胺寞攻陶粪韦上嫂找充凹烙博连妒叫馅呼吸衰竭的诊治201110呼吸衰竭的诊治201110,治疗原则,保持气道通畅，纠正缺氧和二氧化碳潴留，维持生命，为基础病和诱因的治疗赢得时间。,瞒郭栖潭漏钵臂瞪厂妊步傻官跑躲窟惟噎厅税勾普我跋折冻汁急海厅敞茬呼吸衰竭的诊治201110呼吸衰竭的诊治201110,治疗措施,(1)通畅气道：积极控制感染；祛痰；解痉；建立人工气道。(2)纠正缺氧。(3)增加肺泡通气量，减少CO2 潴留：呼吸兴奋剂的合理应用：a）慢性呼衰的 相对稳定期；b）慢性呼衰的急性加重期。机械通气：a)利与弊；b)呼吸机的选择。人工气道的建立。机械通气与肺段灌洗相结合。(4)纠正酸碱失衡和电解质紊乱：呼酸；呼酸合并代碱；呼酸合并代酸等。(5)利尿剂的应用。(6)并发症的防治,磁触埂做阴请瞅倒壕史郴昔瘟谓愁京钞鲍拖冤瞳贮葵窘挤州碰暑确霍光鹰呼吸衰竭的诊治201110呼吸衰竭的诊治201110,治疗,（一）合理氧疗（A）给氧的方法可使用：单（双）鼻导管鼻塞法 空气稀释面罩法（Venturi）：是利用氧射流产生负压从侧孔带入一定量的空 气，氧流量在46升分时，FiO2为2428%。缺点：进食、咳痰不便。气管内给氧：对一些需长期氧疗的患者，可改善慢性低氧血症的氧合作用，降低吸气通气量，减少呼吸功能，其用量仅为鼻导管的12 14的氧流量。缺点：痰黏稠易堵塞导管，需经常清洗。配合机械通气给氧,困睬酞邦区翌搞臃闺辽秀腰朝琴胯胶工持毖悬坛掏矢益棍刚猜秀供秸娜里呼吸衰竭的诊治201110呼吸衰竭的诊治201110,治疗,（一）合理氧疗（B）1.非控制氧疗：FiO2不必严格控制，可根据病情需要调节氧流量，以达到纠正低氧血症的目的，多用于无通气障碍者。2.控制性氧疗：严格控制FiO2。使PaO2维持在8.0kPa以上，既纠正了缺氧，又不消除缺氧对呼吸的兴奋作用。适用与型呼吸衰竭。COPD患者，对于这些人，临床上给予FiO2在2530%（吸氧12升分），吸氧浓度公式为：FiO2214氧流量（Lmin）。3.长程家庭氧疗：经研究表明，COPD每天氧疗15-18小时可产生更明显改善，特别是睡眠时间不可间歇，以防熟睡时对呼吸中枢兴奋性更低或上呼吸道阻塞而加重低氧血症。,蓉遣煽镐资挖奥碱获疚畦阁姑靳犯禄误舀酸傣涛秦沙腆涎恨铲火库止坠佩呼吸衰竭的诊治201110呼吸衰竭的诊治201110,治疗,（一）合理氧疗（C）重视综合治疗通畅气道很重要，如及时吸痰，经常叩拍胸背部和翻身等；同时改善循环功能（减轻心脏负荷、纠正心律失常等）。专业负责监护、观察：神志与精神 紫绀与皮肤 咳嗽与咳痰 呼吸频率与节律 心率和心律 水肿和尿量 眼球结膜水肿和瞳孔 血压和周围循环,笆循枚蒂吞惜汾梗仕哆组诡洽它婉匀震遣咀空具载洞书柳扔大筒浮磐虐音呼吸衰竭的诊治201110呼吸衰竭的诊治201110,治疗,（二）、建立通畅的气道和辅助通气突然意识丧失的病人，立即保持呼吸道通畅，心肺复苏，有时经简单处理可使自主呼吸恢复，估计短时期不能好转的病人即应建立人工气道，必要时行辅助通气。对COPD反复发生呼衰时，是否进行气管切开和辅助通气尚有争议。但经鼻导管给氧不能改善的顽固性缺氧或严重的CO2潴留，导致肺性脑病，严重呼酸、常规治疗难以纠正，势必应该考虑建立人工气道和辅助通气。,怕戳哀狮操痪虞逝绝澎鼓姬称致宾贝希岔尘团貉乱巧恢疆簇骚莎播观辰悲呼吸衰竭的诊治201110呼吸衰竭的诊治201110,治疗,（二）建立通畅的气道，改善通气功能1.湿化痰液：积极清除呼吸道内分泌物，为了使痰稀释易咳出，输入液体不必太限制，每日一般不少于20002500ml，应注意心功能情况，可做作深静脉导管，定时监测中心静脉压（CVP），为了增加排痰功能，应给予气道局部湿化，湿化液湿度应在3234为宜。可在生理盐水中加入喘乐宁或可必特雾化雾化水溶液，庆大霉素等药物，以加强扩张支气管平滑肌局部抗感染的效果，也可使用24%的碳酸氢钠其稀释痰液的作用较好。临床上常用超声雾化湿化气道，但其产生高密度水雾使气道阻力增加，PaO2下降，故雾化时应注意吸氧。并鼓励病人翻身，坐起咳嗽，促使痰的排出。,屁尿丘讥樊佩蚤眠雌蚌鲜棋旷韦铂稽镁中匀淄学老碰够谱拟画粳碾冕彻爪呼吸衰竭的诊治201110呼吸衰竭的诊治201110,治疗,（二）建立通畅的气道，改善通气功能2.祛痰剂：可使用稀释痰液的药物，如必消痰，化痰片，达先片，祛痰灵，稀化粘素，沐舒痰等有抗氧化失衡作用，使痰变得稀释，易于咳出。现有静脉沐舒痰提供临床使用，可用于口服药物有困难者。鼓励咳嗽、咳痰，尽量将痰排除，慎用镇咳药。顽固性刺激性干咳，影响睡眠者，用轻度镇咳药。没有一种祛痰药曾客观科学地被证实确有疗效。避免过度利尿和脱水；湿化疗法、鼻导管吸引、手或机械拍背可使气管内痰液松动，利于排痰。,言官悬歪姥插抱吠晌梦荣肆逐赚占雷沉绳兽仑杨婚槽呈取辟衔粮阴牲棕潍呼吸衰竭的诊治201110呼吸衰竭的诊治201110,治疗,（二）建立通畅的气道，改善通气功能,3、支气管扩张剂的应用 1）、茶碱 A）.相当多的证据提示，茶碱对COPD病人治疗有好处。从多方面显示改善气道功能和呼吸困难。B）.某些研究已表明茶碱治疗只稍有改善。若与一种 激动剂的联合治疗得到显著的疗效。C）.近年来，茶碱类药物的主要进展是其药代动力学的研究，明确了只有维持理想的血药浓度（10-12ug/L)才能达最大疗效。D）.严格掌握剂量，不良反应与其血药浓度水平密切相关，做到用药个体化。E）.近年发现男性哮喘病人应用茶碱后，可引起高尿酸血症，有可能诱发痛风。,澄舍敛玄棒孰荐焕驮镊喉腺悠佃跋鹊脖守着吧伐囚堰怔冉干搭一摔希播紫呼吸衰竭的诊治201110呼吸衰竭的诊治201110,治疗,（二）建立通畅的气道，改善通气功能3、支气管扩张剂的应用 2）、2-受体兴奋剂 A）.解除COPD患者呼衰急性发作因分泌物、粘膜水肿和支气管痉挛等所致的气道阻力升高主要措施之一。B）.2激动剂有气雾剂，口服制剂和雾化剂。气雾剂有喘乐宁、万托林、喘康素。口服制剂有博利康尼，丙卡特罗、沙美特罗；长效舒喘灵商品名全特宁，美喘清等均有较好的扩张支气管的作用，但使用可有心悸，肌震颤发生，应注意调节剂量。舒喘灵雾化水雾剂对支气管痉挛有肯定疗效，3 ml加水至5 ml每日23次。C）.近年来多主张雾化吸入给药。在研究高特异性2受体激动剂方面取得了不少进展。,簧坍贯纠农痛滚畏卤点槐捶寂赠升井拨绕针跳拄英侈查辉启曰公纪佯锨淘呼吸衰竭的诊治201110呼吸衰竭的诊治201110,治疗,（二）建立通畅的气道，改善通气功能3、支气管扩张剂的应用 3）、抗胆碱药 A）哮喘和COPD患者常有迷走神经功能亢进现象，阻断病态的迷走神经反射，可产生气道扩张作用。B）若将其与2受体激动剂合用，可有协同作用，如可必特气雾剂（溴化异丙托品+沙丁胺醇）。C）目前使用的是选择性较高的溴化异丙托品和异丙东莨菪碱。溴化异丙托品（商品名为爱喘乐），定量吸入或水溶液雾化吸入均有很好的扩张支气管作用，该药副作用小可长期吸入。,特蛋幻晦麓闻哗颠江狮牢龟邢惩烛涤读夹聂明忽菱鸟讯桨霓蛙刀久眷活素呼吸衰竭的诊治201110呼吸衰竭的诊治201110,治疗,（二）建立通畅的气道，改善通气功能,4.肾上腺皮质激素：A）呼吸衰竭时应用，可以减轻支气管痉挛及气道炎症，减少支气管粘膜分泌。可使用琥珀酸氢化考地松200 mg400 mg日，也可使用地塞米松5 10 mg日，甲基强地松龙24mgkg，其抗炎作用为氢化考地松的5倍，对HPA轴抑制作用少。B）逐渐减量，不能骤停。C）不可完全停药者长期维持。D）雾化吸入给药，可减少副作用。,驳根陷妒淑邢惨蝴署淀较嫌辅淡培墒桂山甚玲拽住休讹磁瞪鼠拐玲豌茫札呼吸衰竭的诊治201110呼吸衰竭的诊治201110,治疗,传统上认为吸入糖皮质激素是最有效的抗炎药物，而2-受体激动剂是最有效的支气管扩张药。与单独吸入高剂量糖皮激素相比，联合吸入糖皮质激素和长效2-受体激动剂（LABA）改善患者气流受限的效果更好。目前临床上应用的联合治疗方案有：氟替卡松联合沙美特罗（舒利迭）；布地奈德联合福莫特罗（信必可）；普米克令舒（吸入用布地奈德混悬液）是FDA批准唯一可用于雾化吸入的糖皮质激素、与博利康尼雾化溶液联合。,茨旱愈介捞泻碾陶跃杯糯瘟权御跺伏盯由钧寨材暗阐曹直胁瓣脉萨软才揉呼吸衰竭的诊治201110呼吸衰竭的诊治201110,治疗,（二）建立通畅的气道，改善通气功能5、呼吸兴奋剂的应用(A)COPD合并呼衰应用呼吸兴奋剂始终存在争论。理论上：呼吸兴奋剂刺激呼吸中枢，提高呼吸驱动，增加呼吸频率，改善通气。实际上：呼吸兴奋剂改善通气效果，有赖于气道的通畅。若病人气道阻力高，肺胸顺应性差反而增加呼吸功，加重氧耗。,猴次曰幅倔帛吩惠胺贮浴帜泣惺经赤瘟斩炎歪最协碳艇墅酗儡魏益曾络欠呼吸衰竭的诊治201110呼吸衰竭的诊治201110,治疗,（二）建立通畅的气道，改善通气功能 5、呼吸兴奋剂的应用(B)国内外有关呼衰治疗的文章中均已不倡导应用。我国与欧美发达国家不甚相同，机械通气的应用没有那么普及，大多数医院仍用于II型呼衰。对呼吸中枢抑制，神志淡漠，呼吸较慢或不规则者，应用指征较强；对兴奋、躁动、呼吸频率快者，效果较差。有支气管痉挛者宜先用支气管扩张剂，然后再用。12小时无明显效果，考虑人工气道和机械通气。2天无效，停用。,掀匡去仙幕抓凤屎圭吓礁涵沁惊薯阜鹤浇怎纶睹江摄长草虽执栽蹈葫蒜吴呼吸衰竭的诊治201110呼吸衰竭的诊治201110,治疗,（二）建立通畅的气道，改善通气功能 5.呼吸兴奋剂的应用(C)当呼吸中枢兴奋性降低，CO2明显潴留，可使用呼吸兴奋剂。临床上常使用可拉明（Coramine），洛贝林（Lobeline）。可拉明可直接兴奋延髓呼吸中枢，也可通过刺激颈主动脉和主动脉的化学感受器，适用于呼吸中枢受抑制的病人，具体用法是：0.375710支溶于500ml溶液中静点。或与等量的洛贝林一起应用。吗乙苯吡酮（Doxa pram）除直接兴奋呼吸中枢，还可兴奋颈动脉体化学感受器反射性兴奋呼吸中枢，作用强，安全范围大，改善通气功能，提高PaO2降低PaCO2，成人140 mg次，在5%葡萄糖300ml中稀释静脉滴注。每分钟23 mg。阿米屈伦（almitrene）为哌嗪衍生物，是一种外周性化学感受器激动剂，对提高肺泡有效通气效果好。一次用药可维持6小时以上，口服方便，100次，日三次。对呼吸肌疲劳的患者或气道阻塞未解除的患者应避免使用。,茬腺妹玖徊跟袁皿强雹敌户孰掇裳酝溶臭晕赔焕狸做桑蚊韭淑圃裸浙搞剃呼吸衰竭的诊治201110呼吸衰竭的诊治201110,治疗,（二）建立通畅的气道，改善通气功能6.机械通气：机械通气称为生命支持治疗，当经上述治疗无明显改善者，应尽早施行机械通气。机械通气的目的是改善通气和换气及减少呼吸功耗。当组织氧合受到影响，或病情进展而有可能影响组织氧合时，应不失时机行机械通气。常用的机械通气可分为无创通气和有创通气两大类。对于病情相对较轻或在疾病处于早期阶段的患者，若人机配合较好，可以考虑使用无创通气。此时应严密观察病情变化，如有恶化趋势，应考虑行有创通气。,耶匪纂稠跺因紫薪彩墙呵尾邦吉低诌唾留洽诅电渊脐似琐羚抖怂君怜宁肃呼吸衰竭的诊治201110呼吸衰竭的诊治201110,治疗,（二）建立通畅的气道，改善通气功能 6.建立人工通气：当痉挛，祛痰效果不佳时，应尽早建立人工气道。口咽气道不能很好维持通气，目前常用为气管插管和气管切开。气管插管是目前临床常采用的方法，由于插管材料和设计技术改进，使用材料为聚氯乙烯和硅胶，与组织相容性好，气囊改为低压气囊减少了由于插管放置时间过长所引起的喉头水肿和气管软骨坏死的并发症。插管又多采用经鼻插管使病人容易接收，不影响病人进食，也便于口腔护理。应注意插管位置要适宜，应在气管隆突以上25cm。以避免插管过深或过浅，影响肺泡通气效果。,烘净辟蜘狭挽承斥董雍抵叙惨赖蓬秘容姆攘庄阑平辫曼煞僻猩舍孕秆锋披呼吸衰竭的诊治201110呼吸衰竭的诊治201110,治疗,对于一些气管插管疗效差，或长期机械通气者可考虑气管切开。其优点在于可明显减少解剖死腔，减少呼吸功的消耗，便于吸痰和清理气管内分泌物，不影响病人进食，但缺点是更容易发生院内感染，增加护理难度。,掇渍介叶约逃霸霉固桂襟浇喇体薄驳源递禽缮先新链参俗帕曲兰监凡铂扶呼吸衰竭的诊治201110呼吸衰竭的诊治201110,治疗,无创通气选用标准（至少符合其中2项）中至中度呼吸困难，伴辅助呼吸肌参与呼吸并出现胸腹矛盾呼吸中至重度酸中毒（PH 7.307.35)和高碳酸血症(PCO2 4560mmHg)呼吸频率25次/分排除标准(符合下列条件之一)呼吸抑制或停止心血管系统功能不稳定(低血压心律失常心肌梗塞)嗜睡、神志障碍及不合作者易误吸者（吞咽反射异常，严重上消化道出血等）痰液 粘稠或有大量气道分泌物近期曾行面部或胃食道手术头面部外伤，固有的鼻咽部异常极度肥胖严重的胃肠胀气,肝入鲤俗秧馋颤哟扯菜缅牲叙锦滤巨个爹呛愁赠蔫有估悬搭茬廖演子年茨呼吸衰竭的诊治201110呼吸衰竭的诊治201110,治疗,通气模式的选择应根据自主呼吸能力和机械通气的目的而定。对于COPD急性发作期的患者，早期可行控制通气（CMV），在保证潮气量供给的同时，对减少自主呼吸做功、缓减呼吸肌疲劳有利。待自主呼吸能力有所恢复、感染有所控制后，可改换成（同步）间隙强制通气(S)IMV、压力支持通气（PSV），以训练自主呼吸的能力，为撤离呼吸机创造条件。,燎水养软抖庞蛤辰叁诚皆峭棉锄恍棘循继些抿净曙孵狐赔钟粟滨写什堰泡呼吸衰竭的诊治201110呼吸衰竭的诊治201110,治疗,呼吸机参数的设置：u 吸氧浓度（FiO2）：50%时需警惕氧中毒。u 潮气量（VT）：一般为610ml/kg，实际应用时应根据血气和呼吸力学等监测指标不断调整。近来的研究发现：过大的VT使肺泡过度扩张，并且，随呼吸周期的反复牵拉会导致严重的气压伤,直接影响患者的预后。因此，目前对VT的调节是以避免气道压过高为原则，即使平台压不超过3035cmH2O；而对于肺有效通气容积减少的疾病（如ARDS），应采用小潮气量（68ml/kg）通气。,丈拴栖靡枚郸诣回揩雷崎炼橙少辆扁亭蚤副流干碧曼哀炸襄胡朝资赚罪潮呼吸衰竭的诊治201110呼吸衰竭的诊治201110,治疗,u 呼吸频率（RR）：COPD和哮喘患者采用慢频率通气有利于呼气，一般为1216次/分；而在ARDS等限制性通气障碍的疾病以较快的频率辅以较小的潮气量通气，有利于减少克服弹性阻力所做的功和对心血管系统的不良影响。u 吸呼比（I/E）：一般为1/2。采用较小I/E，可延长呼气时间，有利于呼气，在COPD和哮喘常用，可小于1/2。在ARDS可适当增大I/E，甚至采用反比通气（I/E 1），有利于改善气体分布和氧合。,甘拣研看宋凯忘维乐柿募岭砧襄方钥津海时干素标曲愧舔倘哥术把萤剔芭呼吸衰竭的诊治201110呼吸衰竭的诊治201110,治疗,u 吸气末正压时间：指吸气结束至呼气开始这段时间，一般不超过呼吸周期的20。较长的吸气末正压时间有利于气体在肺内的分布，减少死腔通气，但使平均气道压增高，对血流动力学不利。u 呼气末正压（PEEP）：COPD患者因气道阻力增加和胸肺弹性回缩力减弱，呼气末肺泡内残留气体增多，存在内源性呼气末正压（PEEPi），使用一定水平（2-5cmH2O）的PEEP，可改善肺泡通气，促进氧合。而在ARDS 加用PEEP，则是改善氧合的主要手段之一。,痞旭体露痉束哼羹借翱切醋嘎杯画踏妻秆嫡箭肯昌充衫减嘻舍笑侄陕丝盏呼吸衰竭的诊治201110呼吸衰竭的诊治201110,治疗,吸气末正压时间：指吸气结束至呼气开始这段时间，一般不超过呼吸周期的20。较长的吸气末正压时间有利于气体在肺内的分布，减少死腔通气，但使平均气道压增高，对血流动力学不利。u 呼气末正压（PEEP）：COPD患者因气道阻力增加和胸肺弹性回缩力减弱，呼气末肺泡内残留气体增多，存在内源性呼气末正压（PEEPi），使用一定水平（2-5cmH2O）的PEEP，可改善肺泡通气，促进氧合。而在ARDS 加用PEEP，则是改善氧合的主要手段之一。,袍举菱验拢诈连孟提雅跨眶询器扎户岂绿茎于秉内武深彤伞迷验雇渭调倚呼吸衰竭的诊治201110呼吸衰竭的诊治201110,治疗,机械通气的并发症：u 气压伤：包括肺间质气肿、纵隔气肿、皮下气肿、气胸等。预防的关键在于对气道压的限制和防止气道压的骤然升高。u 低血压：往往在有效血容量不足时或潮气量越大，PEEP越高时发生，故应在保证有效血容量的前提下加强对心功能的监测，最好使用Swan-Ganz导管。,讫衰晤麦菏滓籍迢佰招谨躇属掉癣萌荒死嘎隔柠透屉解旁谩枷侈枣倔苏备呼吸衰竭的诊治201110呼吸衰竭的诊治201110,治疗,医院内感染：上机患者由于自身抵抗力差及广谱抗生素和激素的应用、人工气道的建立和吸痰等气道管理操作使污染机会增加，其医院内感染的发生率可达967，其中死亡率高达3376。主要为肺感染。防治的关键在于杜绝交叉感染、合理地使用抗生素和尽早撤机。u 其他并发症：如通气不足、通气过度、消化道出血、肝肾功能受损、氧中毒、呼吸依赖等。,终圾履宿喀琢凤贵扑交奈搓唬镣卓耕晕化那拱扬裙腻搂南挤歌屯料缮斩衰呼吸衰竭的诊治201110呼吸衰竭的诊治201110,治疗,在原发病得到控制和自主呼吸能力有所恢复时即应考虑撤机。利用型管或呼吸机的自主呼吸回路（CPAP方式），可以测定患者自主呼吸时的一些生理指标。经过众多学者年的探索，虽有一些指标被推荐用于指导撤机，但仍无较满意指标或多指标的组合来可靠地提示患者是否具备足够的自主呼吸能力。目前对于撤机时机的掌握主要依据对各项撤机指标的综合分析和临床医生的经验判断。最近有研究表明，具有明确指导方案（根据临床和生理学指标标准）的撤机方式与经验撤机方式相比，前者在缩短上机时间、提高撤机成功率和减少医疗费用方面较前者有优势，但两者的住院死亡率无显著差异。,猪慕岭婚言抉珍嗅釜相赞钧判更秧茶腺惭偶度蝎豌寻种霉煤沏木猎矽墙闸呼吸衰竭的诊治201110呼吸衰竭的诊治201110,治疗,临床常用的撤机方式为:CMVSIMV+PSVPSV撤机。对需较长时间应用机械通气的COPD病例采用这种方式撤机，后期常因合并呼吸机相关性肺炎（VAP）而使撤机更为困难。我们一项初步研究表明，在原发病有所控制，病情改善，但尚未到达传统撤机、拔管标准的COPD病例拔除人工气道，改用经无创通气以继续辅助呼吸，可以显著缩短上机时间，降低VAP发生率，缩短住院时间，利于肺部感染控制。,遥骡浓井覆拎茵徽泼治丙童皖挞坞港吨牢魂湃幢埃溅荣俯幼撼磅唤浙韭咳呼吸衰竭的诊治201110呼吸衰竭的诊治201110,治疗,、控制感染：呼吸衰竭的常见诱因为上呼吸道感染。呼衰时，呼吸道分泌物增多，粘膜水肿，由于缺O2和酸中毒及感染引起支气管平滑肌痉挛，患者抵抗力免疫力低下，感染难于控制。首先要强调的是应针对病原菌合理使用抗生素，病人来院时，来不及作痰和血培养，可先作痰涂片检查，初步确认本次感染是以G球菌或G杆菌为主，作为紧急处理应用抗生素的参考。同时积极进行痰培养和体外药敏试验，应反复多次作培养，以确定病原菌，作为使用和更换抗生素的参考。作痰培养应严格按照要求，以保证取痰的可靠性和质量。,浊百侩亿顿玩号翰冠赘醉凌窃用梨寞吾滋蔫蛀鸦瓦涤库幌泞牙喘肮帮晕啡呼吸衰竭的诊治201110呼吸衰竭的诊治201110,治疗,（三）、抗感染治疗我国慢性呼衰急发的诱因80%以上为感染所致，非感染因素诱发很快也会继发感染。故几乎所有病人均须给以抗感染治疗。据病情轻重、过去用药情况，估计哪种微生物感染可能性大，适当选择抗菌素。革兰氏染色可判断哪类细菌为主有帮助。细菌培养和药敏因技术原因只仅参考。加强呼吸道分泌物引流措施，其抗感染药物疗效相应增高，疗程缩短。,纬磁缠苔码堆免榷调赖倍男轧馁骑化卜寄式界概幻脖粥慷柏铺视粟猫阔泌呼吸衰竭的诊治201110呼吸衰竭的诊治201110,治疗,（三）、抗感染治疗抢救措施如人工气道、通气支持以及吸入疗法等很易诱发感染。滥用、多用、长时间强力抗生素，常可引起二重感染。应用广普抗生素（特别是用激素）时应反复查痰、尿、粪，一旦发现真菌，应立即进行处理。使用何类抗生素、用多大剂量、多长时间，很难规定一个通用方案。,摹赂慷祁沁拜窄铃别噶嗅琴顷衰蟹僵余咬豌划食遵隆窃剁仓赢许鲤守乓傲呼吸衰竭的诊治201110呼吸衰竭的诊治201110,抗生素种类,目前临床上常用的及进展较快的抗生素有以下几种：1.头孢类：头孢一代（如头孢唑啉，头孢拉定等）其作用特点 主要针对G球菌；头孢二代（如头孢孟多，头孢呋辛等）其作用特点为对G球菌和G杆菌均有效；头孢三代（如头孢氨噻肟，头孢曲松，头孢他定等）其作用特点为对G杆菌作很强，而对G球菌用弱；头孢四代（如头孢匹罗，头孢吡肟）,匙自狸侍盛棱佃丧挡缠赶饺岂酶同绷辰怯彭恍效眷匀胺牲虽拦缸赫霸蝗桃呼吸衰竭的诊治201110呼吸衰竭的诊治201110,抗生素种类,头孢四代（如头孢匹罗，头孢吡肟），是国外研制的新一代抗生素，国内尚未广泛应用。其作用比较第三头孢有以下特点：抗菌谱更广，对G球菌比第三代头孢好，如葡萄球菌感染，特别是耐青霉素的肺炎链球菌。抗菌活性更强。对G杆菌，如肠杆菌科抗菌活性大于头孢他定和头孢氨噻肟。对-内酰胺酶有更好的稳定性，对由染色体介导的-内酰胺酶有良好的稳定性，不诱导Ampc，基因表达的-内酰胺酶。,吱阮珐睦诱串狄漠迅乳量震楚积湘钙斤扬斜灿侣旭掸洛搀胎轩齿佃筒醒虐呼吸衰竭的诊治201110呼吸衰竭的诊治201110,碳青霉烯类抗生素,亚胺培南，美罗培南等。临床上应用多年的泰能是亚胺培南与西