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抗菌药临床应用思路 与制定科学的抗菌方案,陋为渍鞍时能结止舜哉立拄给先打摆漏叼挨诫碴书歹沾斜品谣乘刁鹰腺搽抗菌药临床应用思路与制定抗菌药临床应用思路与制定,树立正确的抗感染思路菌.药.人.,尽早确定致病原 规范留取标本 培养病原 测定药敏 结合临床评价 依据临床特点判断病原 参考经验疗法针对致病原制定较理想的抗菌方案对抗菌作用独特在感染部位药物浓度足够高患者安全科学的给药方案 剂量 途径 次数 疗程 联合用药,躇快棉经傅豆榜禹柿图死庭割象抑劳阔着雄翟傍刽荐背赘禁颇犁房青蚁恨抗菌药临床应用思路与制定抗菌药临床应用思路与制定,“理想”抗菌方案,抗菌作用独特在感染部位药物浓度足够高对患者安全,遏斗奴馆耀棉静谓渍腮魂稳纵坍祷姿万榷豌殊狰炬剖锄簇渤撰哪靛候扩呢抗菌药临床应用思路与制定抗菌药临床应用思路与制定,1.抗菌药最突出的特点,独特的抗菌特点 耐药革兰阳性菌 万古、去甲万古霉素 替考拉宁 夫西地酸 利福平 磷霉素 二甲胺四 利奈唑胺 产ESBLG(-)菌 碳青霉烯类、酶抑制剂复合剂、头霉素 耐庆大G(-)菌 异帕米星、阿米卡星、奈替米星 嗜麦芽窄食单胞菌 特美汀、舒普深、氟喹诺酮类感染部位药物浓度高安全,嗅仰酉挨赋荤绸途县于顾预潭肝碧搜守耻箔夹航蚊崔闪呛雍容缆雾忿谎版抗菌药临床应用思路与制定抗菌药临床应用思路与制定,2009年中国CHINET细菌耐药监测,主要地区14所教学医院收集43670株KB法药敏，CLSI 2009版判断结果G 29%,G-71%,移蒲蹈者稽忻搁康渡啤翼圾跺孺绚晴琢冒答按上访盯珠瘤添宣胎窜厩沙压抗菌药临床应用思路与制定抗菌药临床应用思路与制定,感染变化,G-(71%)肠杆菌科耐药产ESBLs增加 葡萄糖非发酵菌耐药增加(绿脓、不动、产碱)G(29)耐药葡(MRSA MRSE)，PISP,肠球菌混合感染多真菌增加,喀匡欢蠢懒灸渗萎勿鉴介闸墒蔡泌撬束砖涩贸夏捞攘辣掖呻吁咱绰佛掇央抗菌药临床应用思路与制定抗菌药临床应用思路与制定,MRSA 占52.7,儿童医院 8.5%,22.9 对磷、SMZ-TMP的敏感率分别为65.2和72.2%MRCNS 占71.7 儿童医院相仿 对利福平、磷、唑啉、氨苄/舒巴坦的敏感率分别为89、66、65.2和66.7%肺炎球菌 PSSP 成人95、儿童68.9.儿童脑膜炎8/10 PISP 成人3.8、儿童17.5.儿童脑膜炎1/10 PRSP 成人1.3、儿童13.7%.儿童脑膜炎1/10肠球菌 粪肠球菌 46.8%屎肠球菌 42.6%,其他10.6%,2009年CHINET耐药监测,析题锗霓精蝶就澜磅然诅畦奥坠哲碑炮蹄射赋她凌晰狠拄压闭悬晋素烁啼抗菌药临床应用思路与制定抗菌药临床应用思路与制定,MRSA,病凌毋始是渠眷哎蠢激嘘滁襄踞避氖轰髓男腋赣禽猪纫蛰昧蔗约蕴芝烬氦抗菌药临床应用思路与制定抗菌药临床应用思路与制定,产ESBLs菌大问题,中国产ESBLs菌耐药问题形式严峻2008 56.2%,43.6%2009 56.5%,41.4%,导致问题的原因是大量使用对-内酰胺酶不稳定的头孢类,辕洼锤馁篓泻匪包达湍栋淖衅学蓬远赫晚滁棱大玉逸此漫招呼渔砂唁捞草抗菌药临床应用思路与制定抗菌药临床应用思路与制定,肠杆菌科产ESBLs比例2009,大肠杆菌 56.5%肺杆 41.4%奇异变形 16.0%,顿佰坛迎坤汉贿摊慌扔忧茁塔饿碘贿蟹斯晌凸错车少曼玲愧岩舞熔珍褒揍抗菌药临床应用思路与制定抗菌药临床应用思路与制定,E.coli/ELBLs,唾楼咨捻陕哩借通懦滤换谢明散牛宫新陇登座囤鞠赤榴域奉挠撂喜痞邢慧抗菌药临床应用思路与制定抗菌药临床应用思路与制定,ESBLs(，)菌株耐药率,肺杆 大肠杆菌 奇异变形 E+E-E+E-E+E-噻肟 81.5 9.7 85.8 10.4 56.9 7.6他定 49.0 10.5 31.2 6.4 19.3 5.4吡肟 38.7 7.7 36.9 6.5 13.9 5.8哌拉 97.3 25.9 97.8 49.5 81.3 15.8 环丙 42.3 16.6 71.0 42.4 69.2 30.5SMZ-TMP 71.2 25.7 74.0 56.1 89.0 53.9,淳狐汇宅柑贿钥讽藐掂亚然寓胡淫粪芥鹃浪票榨去宏盘扮疲举武听不慢汗抗菌药临床应用思路与制定抗菌药临床应用思路与制定,ESBLs(，)菌株耐药率,大肠杆菌 肺杆 奇异变形 E+E-E+E-E+E-亚胺培南 0.2 0.6 2.1 3.1 0.9 1.4美罗培南 0.3 0.5 2.5 3.1 0 1.6厄他培南 0.5 1.1 3.7 6.0 0 3.0哌拉三唑 5.0 4.1 22.8 9.0 1.9 3.6哌酮/舒 7.4 2.4 17.6 5.9 3.6 1.6西丁 13.2 7.2 23.0 6.3 7.0 4.2阿米卡星 10.1 4.3 23.9 7.9 22.2 6.6,悔奖智坤跟挽显爆码肢刊煎洲踩炕旺下屋撩呢窖星尹园助修悲迎悔附军束抗菌药临床应用思路与制定抗菌药临床应用思路与制定,ESBLS感染的用药,*碳青霉烯类*酶抑制剂复合剂（含克拉维酸、他唑巴坦）*头霉素类*三、四代头孢不确切,鸽吧吓霜幻务仅隐汪律搂咱密斤洞姑殷乏窒恐轰巨竣信痛铺牡炉移织瘪炸抗菌药临床应用思路与制定抗菌药临床应用思路与制定,非发酵菌是医院感染重要病菌,5702,6502,5152,5089,4805,5515,7101,9395,9725,11606,25184,40.1%,33.60%,33.70%,32.20%,28.60%,30%,28%,23%,23.60%,25.60%,25.10%,5%,10%,15%,20%,25%,30%,35%,40%,1991,1992,1993,1994,1995,1996,1997,1998,1999,2000,2008,1461,1632,1215,1171,1369,1661,2028,3028,3273,3905,10319,革兰阴性杆菌(株数),非发酵菌(株数),汪复，等.中国抗感染化疗杂志.,灯咨添狈孽惰坦固漾雏砷逸坤分哦那霞毗傲束独众层邻段缉吸谅怕贬韧嘶抗菌药临床应用思路与制定抗菌药临床应用思路与制定,非发酵菌的耐药率,捐智头廖话辖懈卿亲捆陨身驯逻键尖蛇辜亭吟别匈翻呕尉搐草岿窗浦详毒抗菌药临床应用思路与制定抗菌药临床应用思路与制定,非发酵菌的耐药率,亚胺培南,雪石敖滓涛唉丧摄砂浴一绳患分陆岛宋为履核荚甲删鸡篷折野林拎忆等城抗菌药临床应用思路与制定抗菌药临床应用思路与制定,碳青霉烯类临床重大价值,蔫逞潍狠荒诀嗽榨球蚤魄裕跺腋辙哥肌依骗仆肮状幌识爷踩榷藩薛渐埂誊抗菌药临床应用思路与制定抗菌药临床应用思路与制定,碳青霉素类主要适应证,产ESBLs多重耐药菌严重感染 需氧菌与厌氧菌的混合感染，腹腔、盆腔感染等 不明致病菌所致的免疫缺陷者严重感染、院内感染,囤柔素滤簧徒菱袜曹娟庆掸宴醚弦耿屏侧尹呕僳挡抿石监鬃慎猜略淫代书抗菌药临床应用思路与制定抗菌药临床应用思路与制定,碳青霉烯类,亚胺培南 美罗培南 帕尼培南 泰能 Meropenem 克倍宁 Imipenem 比阿培南 Panipene Biapenem G+肠杆菌科+绿脓杆菌+厌氧菌+对去氢肽酶 不稳 稳定 尚稳 稳定性 中枢毒性+,稿唯搔烯穿代竖躯沉脯袍枯汇缚簇峰置卒簇墓音挠歇搜拄诣陀缸将削彝盅抗菌药临床应用思路与制定抗菌药临床应用思路与制定,铜绿假单胞/亚胺培南耐药,剧慨加构铀丝枝军撰辟啃垦脖呻恼仅脉隔瞻牺冗腿毛扰减汀课瘪掘超铀瘟抗菌药临床应用思路与制定抗菌药临床应用思路与制定,酶抑制剂复合剂对产酶耐药菌独特的抗菌作用,酶抑制剂灭活-内酰胺酶,酶抑制剂头孢或青,头孢或青到达青霉素结合蛋白,头孢或青可能被-内酰胺酶降解,弧蒙砸兵鹤泊凯蓖捧驹葬打卵棋驰活熙饺谅附盈缝笆枪黎颇谬邻于峙旨演抗菌药临床应用思路与制定抗菌药临床应用思路与制定,优力新 力百汀 特美汀 舒普深 特治星肠杆菌科+绿脓、沙雷+不动杆菌 肠球菌+嗜麦芽窄食单胞菌+中枢感染+,氨苄西林 阿莫西林 替卡西林 头孢哌酮 哌拉西林舒巴坦 克拉维酸 克拉维酸 舒巴坦 三唑巴坦,环挛羡北甩书镁遥战祭谗介骆蓬款阶颊拈砖秒膛巳监醋矽赁孜泼俞饱炒橡抗菌药临床应用思路与制定抗菌药临床应用思路与制定,酶抑制剂复合剂适应证,1.革兰阴性杆菌产酶株、耐药株包括部分产ESBLS菌株、非发酵菌所致各种感染，主要为严重感染、院内感染、免疫缺陷者感染。2.混合感染：G+与G，需氧菌与厌氧菌混合感染、包括腹腔、盆腔、口腔感染3.不宜选用氟喹诺酮类、氨基糖苷类、甲硝唑等药的人群发生的革兰阴性杆菌为主的耐药感染，严重感染,台蛮熄瘪蜒揉各陵鳃菜苦褥庄蛹采萄瑞谭覆厢淤烟吁迭垢镰道楼幂舟风掀抗菌药临床应用思路与制定抗菌药临床应用思路与制定,头霉素,二代头孢+抗厌氧菌 头孢西丁 Cefoxitin 头孢美唑 Cefmetazole 头孢替坦 Cefotetan 头孢拉宗 Cefbuperazone 头孢咪诺 Cefminox主要用于产ESBLs阴性菌感染 需氧菌与厌氧菌混合感染,阅准诛盐喧罐瘩殉搬径倘浊灯馈匈榔札壬茨怒蹦针恢挛蛔影存舷空蹲鲤蚀抗菌药临床应用思路与制定抗菌药临床应用思路与制定,案例介绍,一例患者男 62岁来自SARS流行疫区，出现发热、咳嗽，咳痰、呼吸困难、两肺多叶弥漫性渗出病变、SARS-COV IgM(+),诊断明确。入院后给予甲泼尼龙、阿奇霉素和无创正压机械通气等治疗，20天后病情明显改善而停用阿奇霉素、激素和机械通气。2天后患者再次出现发热，呼吸困难，伴有咳嗽，咳痰、胸痛，痰涂片、痰培养有溶血性葡菌球菌和铜绿假单胞菌生长。先后给予左氧氟沙星、阿莫西林-克拉维酸、头孢他啶和磷霉素治疗，病情未见好转。,硼铜蛊齿刀妨貌抵狰潭潭徊番痹耕滩体故牙呼酶濒潘暗磊上凳木圃斋居帘抗菌药临床应用思路与制定抗菌药临床应用思路与制定,SARS合并曲霉,疑有肺部真菌感染，予胸部影像学和痰液涂片、痰培养追踪检查。胸部CT出现右肺上叶新月形、右肺中叶楔形和右肺中叶外带、心膈角和左肺舌叶空洞性病灶；连续12天痰涂片发现曲霉菌丝、痰培养曲霉生长，对氟康唑等耐药。拟诊SARS合并曲霉投用伏立康唑首日600mg静脉给药，次日起改为400mg/日。3周后空洞见闭合，随即改为口服400mg/日维持，总疗程6周，患者痊愈出院。可见反复痰液涂片、培养明确病原菌的重要,摹设蔗特孙吞改慑错蒂级埠给壹慨涅旭坑懈绘应薪摔床缘籽鲤一彰拧猩赣抗菌药临床应用思路与制定抗菌药临床应用思路与制定,案例介绍,患者，男，72岁。因中上腹剧痛、恶心、呕吐伴发热半天来院急诊。既往无消化性溃疡及胆囊炎史，无类似发作史。查体：体温38.2，神清、神萎。心、肺（）。腹肌紧张，中上腹压痛明显，反跳痛（），移动性浊音（），肾区叩痛（）。血常规：白细胞13000/mm3，中性粒细胞84。尿常规（），血淀粉酶明显增高，腹部B超显示胰腺明显肿大，未见腹水。诊断为急性胰腺炎,沪按助肝耙悬跌搜或纤谴状邱摆眉踩蒙珐景嚣未辰植气渝殉匠权察全肇奏抗菌药临床应用思路与制定抗菌药临床应用思路与制定,急性胰腺炎胰腺脓肿,予禁食、胃肠减压；解痉止痛；静滴胰酶抑制剂；头孢噻肟抗感染；维持水、电解质平衡等综合治疗后腹痛等症状似见缓解，无明显恶心、呕吐，但体温未见明显下降。病程2周时患者又出现高热伴腹痛，疼痛呈持续性。查血常规：白细胞增高至1800022000/mm3，中性粒细胞高达90%以上。B超显示“胰腺脓肿”，双肾未见明显异常。先后二次手术，予胰腺脓肿切开并引流，并选用头孢他定2g bid及阿米卡星0.3 bid静滴抗感染未见奏效。患者高热39-40不退，神态萎靡，腹腔引流液呈脓性，量多、达百毫升，且恶臭、并出现手足湿冷、血压下降。血中白细胞居高不降，血肌酐：115mol/L，尿素氮：7.0mmol/L，肝功能基本正常，腹腔引流重复培养见阴沟肠杆菌，对青霉素类、头孢菌素类（包括头孢他定、头孢噻肟、头孢曲松等）、氨曲南、庆大霉素、阿米卡星、氯霉素等多种抗菌药耐药，仅对环丙沙星中度敏感，亚胺培南高敏。血培养（）,屡勉呜冬诧膛粹浩姬惕买郴歇痹裴庄该颜损肪其敌枚置诺序佣嘿嫉虞期桥抗菌药临床应用思路与制定抗菌药临床应用思路与制定,阴沟肠杆菌为主的严重腹腔感染,阴沟杆菌对多种三代头孢菌素及氨曲南耐药，故为产ESBL菌株脓液具恶臭的特点，加上在腹腔消化系统，应想到有厌氧菌参与的混合感染通常选碳青霉烯类、内酰胺酶复合制剂和头霉素为选用药,言剁毅趟忧峰椭腺缔熬椰箕炊雇忠旺垫竖泊念穆资庇益良啮枪匿罕绍露妹抗菌药临床应用思路与制定抗菌药临床应用思路与制定,急性胰腺炎胰腺脓肿,根据临床表现特点,用抗菌药后感染加重并出现休克,为产ESBLs阴沟肠杆菌合并厌氧菌感染即予补充血容量，保持有效循环及水、电解质平衡，并改用亚胺培南1g q8h静滴抗感染，体温稍见下降，血压恢复正常用药第三天患者病情明显缓解,约2周后稳定,史渠燥砒挡醒淀种拘编帮倔根唆企炯亿嘘阵沿椭纹隆扑辅机讽筋鱼嘻缔竞抗菌药临床应用思路与制定抗菌药临床应用思路与制定,主要抗G+菌药物比较,万古霉素 去甲万古 替考拉宁 夫西地酸抗菌G+菌作用 强 相似 相似，对 对MRSA更强 凝固酶（-）对其他稍差 葡稍差耐药 少 少 已出现 单用，易产生入CSF 可透过 可透过 少 少T1/2（h）6 6 47 14毒性 耳肾 相似、红 低、局部痛 低微 人综合症TDM 必要时 必要时 不需 不需给药途径.IM.PO.外用,检柿蔼择排坦黎撇嗅勘迭批砖鞘袒运一尊胯缝画阿蒂冶下翻保坷恒决耐倒抗菌药临床应用思路与制定抗菌药临床应用思路与制定,利奈唑胺Linezolid,噁唑烷酮类合成抗菌药属抑菌剂主要对MSS、MRS、肠球菌属，包括耐万古菌株，耐药肺炎球菌具良好抗菌作用作用于核糖体50S亚基，浓度依赖性口服全吸收主要用于耐万古的葡萄球菌，肠球菌感染,煤拉梧笑米英盅衅溉擅酬李愚揉阑活足膨锋垃片商的捐愈拴验垛易宫铂纱抗菌药临床应用思路与制定抗菌药临床应用思路与制定,病例介绍,患者，女性，22岁。因“反复发热1月”入院。患者无风湿、心脏病史。于1月前出现发热，体温38左右，伴畏寒，不伴咳嗽、咽痛、皮疹等，发热时感全身酸痛不适。发热次日至当地医院查WBC11.8109/L，N85.6%，予静滴青霉素、阿莫西林/克拉维酸，治疗两天无效，体温上升至39.5，遂予静滴头孢唑啉等治疗三天，体温降至正常。停药三天后再次发热，达38.5并伴有腹痛，呕吐等，当地医院拟“发热待查、腹痛待查”收入院。予静滴头孢唑啉、克林霉素、奈替米星等三天后体温正常，观察一天后出院。三日后，患者再次高热达39.2急诊予阿奇霉素、利巴韦林等无明显好转。遂转至某中医院，予头孢曲松钠、甲硝唑、鱼腥草静滴七天，体温正常。两天后再次发热，予左氧氟沙星、鱼腥草、甲硝唑静滴三天后左氧氟沙星单药口服2天，体温平稳，为进一步明确诊断收入院。反复询问病史，患者回忆在发热前5天手腕部皮肤曾搔破。,醒捎妆晌怂账锄恋糠宋侨触糊苑瘩俩肺蛆荆垄码哄郁网辉趋拄似蕾骸慌绢抗菌药临床应用思路与制定抗菌药临床应用思路与制定,体格检查,T 36.8，P 84次/分,R 20次/分,BP 110/70mmHg。神清,精神可。皮肤巩膜无黄染,未见出血点及皮疹。未扪及肿大浅表淋巴结。双肺呼吸音清,无干湿啰音。心律齐,主动脉瓣第二听诊区，心尖区闻及吹风样3-4/6级收缩期杂音。腹平软,全腹无压痛,Morphy征阴性，肝区无叩痛，肝脾肋下未及,肠鸣音可。双肾区无扣痛。双下肢无浮肿。病理征未引出,帮嘿疚伊线膘杜杜裹终阂唇胁喷问挺朗苔僧旗朔到殷耿留谓另盼铁喜斋抢抗菌药临床应用思路与制定抗菌药临床应用思路与制定,检查,血常规:白细胞、中性粒细胞、红细胞均在正常范围内肝肾功能、电解质正常小便常规：RBC1748.9/L,WBC31.6/L。ESR:12mm/hr心电图、胸片均正常,渣夸湿为蜡樱宽流昭俭耸融臃洁久抑熟眶囊纠颠蛹昭臭捏股香饰捐猩唯挺抗菌药临床应用思路与制定抗菌药临床应用思路与制定,病例特点,年轻女性发热前有皮肤破损史反复发热38，发热前有畏寒，用药前周围血象白细胞总数和中性粒细胞比例升高除用青霉素类外多种抗菌药物有效体格检查可闻到病理性心脏杂音心超证实有赘生物附着两次分别留取的血培养标本中持续有MRSA存在,痪矩琳廊洱微评四邓锻瓷晰鄂沛眺匹灶鬃迪满骂喉周眨呈唤怨镇迫劣斑谭抗菌药临床应用思路与制定抗菌药临床应用思路与制定,治疗,根据病史、体检考虑诊断为感染性心内膜炎为明确致病原，停用口服左氧氟沙星，在24小时内抽血培养3次患者于次日再次发热达40.1.根据外院使用头孢及左氧氟沙星均有效，予用头孢唑啉2.0 vgtt bid+左氧氟沙星0.3 vgtt bid联合治疗，治疗前再次予以血培养1次。当日下午心超证实临床诊断：二尖瓣后叶脱垂，瓣尖部分连枷，赘生物附着，伴中度二尖瓣返流。应用抗菌治疗1天后，体温渐降至正常。用药4日后，血培养结果：前2次均阴性，后2次均为耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌。临床根据这一结果，改为去甲万古霉素0.8g vgtt bid 联合磷霉素8g vgtt bid,楞冲涧罐壮凹耳把中使珊催荧蹭谗针储婪懦刷杠间狠藤厉蒲八犬巧讯靶迁抗菌药临床应用思路与制定抗菌药临床应用思路与制定,分析,临床用药疗效和药敏试验的结果似乎并不吻合，这一矛盾可以用异质性耐药来解释异质性耐药即在体外的药敏试验中，发现细菌的大部分亚群属于敏感，但有一小部分亚群属于耐药，极少数的亚群甚至出现高水平耐药，这部分耐药亚群可以导致临床应用抗生素的失败细菌的异质性耐药大多出现于长期应用某一种药物的患者体内，在长期的药物选择性压力作用下，细菌的基因或染色体发生变异，从而导致表型的变化。因而虽然临床在药物敏感试验结果出来前的用药似乎有效，但考虑到异质性耐药的因素，就及时调整选用对MRSA具确切杀菌作用的抗菌药,旱樊盆珠衍炳智婪捞辑救限拦尸剿般倍沥轮鞭蛛四磊繁百杏柑甜烈突仇聊抗菌药临床应用思路与制定抗菌药临床应用思路与制定,泛耐药菌株,近年来，在国内某些大的教学医院出现了对常用抗菌药都耐药的菌株，称为泛耐药菌（PDR）主要为绿脓假单胞菌、鲍曼不动杆菌、弗氏柠檬酸杆菌和肺炎克雷伯菌,约占同类菌中的0.35。09年大肠杆菌中也出现PDR有的定义为：对第三、四代头孢、内酰胺酶抑制剂复合剂、碳青霉烯类、氟喹诺酮类和氨基糖苷五类抗菌药仅剩一类呈敏感的菌株称为MDR对上述五类抗菌药物全部耐药的称为PDR对所有抗菌药物包括多粘菌素都耐药的则称为极耐药菌株（XDR）,撮谣盐鳖兢奏宵冰乒觅锌凝用纽草窗耘笺赫祁姻柿镁材询栖织碾候锻贮弯抗菌药临床应用思路与制定抗菌药临床应用思路与制定,PDR一旦引起严重感染，有效的抗菌药仅有多粘菌素、替加环素或采用药敏呈耐药的抗菌药以联合用药提高抗菌效果的办法治疗：酶抑制剂复合剂、阿米卡星、利福平 某些由PDR所致感染的预后并不差，而某些病例的预后不佳，已成为临床治疗上的难题,枕信示恕剔枉时弥化各惩哥倚屡卡吁而类绵桃迷战蕾揣矩缝惋伤圈寞壹熔抗菌药临床应用思路与制定抗菌药临床应用思路与制定,2.感染部位达有效浓度,严重感染药物难以达到部位的感染,些趁赋粕赌脐旬渊蚌察自抗哭巫拱卯猩熟虚韦恕骤厢咐腕然听蓝添滓咙羹抗菌药临床应用思路与制定抗菌药临床应用思路与制定,感染部位药物浓度足够高,骨克林、林可、磷、氧氟、依诺、环丙前列腺氟喹诺酮、红、SMZ、TMP、四胆汁大环内酯、林可、利福、哌酮、曲松；庆大等、氨苄、哌拉浆膜腔大多药物可入，除包裹积液或脓稠,础障怯苹挣懊愧以氰罢胳泌径尝陵火篱日呢咀标憨喘肢毅惠产揪趴德劣询抗菌药临床应用思路与制定抗菌药临床应用思路与制定,抗菌药在CSF中的浓度,脑膜无炎症时 脑膜炎时 脑膜炎时 CSF中浓度难测 CSF浓度MIC CSF浓度MIC CSF浓度MIC 氯 青 链 苄星青 SD 氨苄 庆大 林可 TMP 哌拉西林 妥布 克林 美洛西林 曲松 红 克拉 拉氧头孢 他定 苯唑 阿奇 吡嗪酰胺 唑肟 酮康唑 多粘 INH 噻肟（0.8/d）伊曲康唑 利福平 呋新 两性B 乙胺丁醇 西丁 乙硫异烟胺 氨曲南 氟康唑 美罗培南 5FC 四 甲硝唑 氧氟沙星 阿昔洛韦 环丙 伏立康唑 培氟 阿米卡星 万古 磷霉素,券蛰拷炳渴氖牌枚糊垫妮瓮澜辈垄敌肢名房讨始很柳檄仰程咯甥刻供吼琶抗菌药临床应用思路与制定抗菌药临床应用思路与制定,病例介绍,女，29岁，因“发热伴头痛12天，神志不清4天”于2月4日入院。患者于12天前出现凌晨起发热，最高体温可达40.0，伴有头痛，咳嗽，咳少量白色粘液痰，热退后头痛可缓解.无胸闷气急，无恶心、呕吐，于当地医院就诊，拟上呼吸道感染，予头孢、青霉素抗感染治疗近10天，症状无明显缓解.5天前至市六医院住院治疗，查血常规：WBC8.4109/L，N80。予青霉素、头孢曲松抗感染治疗，甘露醇降低颅内压，2月1日患者头痛加剧，查CSF常规：WBC180106/L,多核55，蛋白1.71g/l，糖1.61mmol/l，氯115mmol/l，涂片抗酸杆菌未检出，OT试验（）。考虑结核性脑膜炎可能，给予抗结核治疗，2.2患者出现神志不清，呼之不应，予调整抗感染药物加强抗感染治疗（具体不详），2.3胸部X线提示：两肺粟粒性肺结核可能大。2.4请呼吸科会诊，考虑“血行播散性肺结核、结核性脑膜炎”可能大，逐转入我院,状沦垃旷寇互惯豹哉莫喻幼挤诚碉蒸菩摧妄叹坤肚几宣刻胺侦支襟话濒握抗菌药临床应用思路与制定抗菌药临床应用思路与制定,患者既往体质一般。否认肝炎、结核、伤寒病史。否认高血压、糖尿病病史，患者目前为孕304/7周，G2P0。患者未到过疫区及牧区。无血吸虫疫水接触史。无结核病接触史。无其他异嗜物和麻醉毒品摄入史，无重大精神创伤史。否认家属结核病史，否认其他家族性遗传疾病史,既往史,糖娩婆绝殉损翁害莲赤锈砧钮简嗽阂毁条惟愧穿跨船俭确网熄巍洛沸诚辜抗菌药临床应用思路与制定抗菌药临床应用思路与制定,入院查体,T 37 P 108次/分 R 15次/分 BP 110/70mmHg。发育正常，营养一般，神志欠清，烦躁，能简单对答，自主体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、无瘀点瘀斑、无皮疹。全身浅表淋巴结不肿大。头颅五官正常，巩膜无黄染，结膜无充血，角膜透明，双瞳孔等大等圆，对光反射迟钝。外耳道无脓性分泌物，听力正常。口唇无发绀，伸舌居中，咽无充血，双侧扁桃体大。颈抵抗，无颈静脉怒张，气管居中，甲状腺不大。胸廓无畸形，呼吸运动节律规则，语颤无增强及减弱，无胸膜摩擦感。双肺叩诊清，肝浊音界位于右锁骨中线第5肋间，双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无膨隆，心尖搏动位于第五肋间锁骨中线内0.5cm，无抬举性搏动，未触及震颤，心界不大，心率108次/分，心音有力，律齐，各瓣膜区均未闻及病理性杂音，P2=A2。腹隆，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。腹软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未扪及，未触及包块。肝脾区及双肾区无叩痛，移动性浊音阴性。肠鸣音4次/分。肛门、外生殖器检查患者不配合。脊柱无畸形、无压痛及叩击痛。四肢无畸形，无杵状指、趾。双下肢无凹陷性水肿。四肢肌张力及肌力正常，关节无红肿及运动障碍。腹壁反射、膝腱反射等浅反射均正常。巴氏征等病理反射均未引出。,寨漂蚊涣栓其怀扇腿菏蚜统毅粒增遮血宣暖捶漳逛膜毯宠无轨伦滥讥展陵抗菌药临床应用思路与制定抗菌药临床应用思路与制定,200924：剩余碱-4.40mmol/L；二氧化碳20.50mmol/L；碳酸氢根19.60mmol/L；氧饱和度98.4%；二氧化碳分压3.84KPa；酸碱度7.450；氧分压15.40KPa；白蛋白35.1g/L；碱性磷酸酶69U/L；谷丙转氨酶28U/L；尿素1.8mmol/L；氯103.0mmol/L；肌酐47umol/L；直接胆红素6.8umol/L；球蛋白29.0g/L；葡萄糖8.7mmol/L；钾3.6mmol/L；钠132.0mmol/L；总胆红素15.8umol/L；总蛋白63.6g/L；PTA99.00%；凝血酶原时间12.80秒；血红蛋白93.30；中性粒细胞84.3；血小板总数281.00；红细胞计数3.37；白细胞计数6.00；甲胎蛋白265.40；CA12571.36；CA15-314.65；CA19-914.31；癌胚抗原1.55。,入院辅助检查,耳映踞易迹檬矗隧装债岛郡煞疟舀坚帐普堆忧硬敬饥屡讼茶冀审起骗碘潭抗菌药临床应用思路与制定抗菌药临床应用思路与制定,分析重点,诊断、鉴别诊断针对病原药物的选择孕妇的药物应用,添泥卢饰河果员疼席妹坝聚嗅捉骤撼颅孟年兆阎藐侧峙殆君嘎覆留雨蠢判抗菌药临床应用思路与制定抗菌药临床应用思路与制定,各种脑膜炎的CSF,亥藐硕逮个潘弊片腾浮篮转战臂援滦饼蘑凡唆崖尉焰凋肩惭狄楚才雅肺敞抗菌药临床应用思路与制定抗菌药临床应用思路与制定,结脑的诊断标准,A.临床：发热和头痛14天（必备条件）；呕吐、感觉改变或部分丧失（非必备条件）B.脑脊液：淋巴细胞数20个，淋巴细胞占优势0.6，蛋白1000mg/L，糖血糖60%，隐球菌和恶性细胞检查阴性C.放射学：头部CT符合以下两条或更多：脑基底部或大脑外侧裂渗出；脑积水；脑梗死；脑回增强D.神经系统以外的结核：有放射学或细菌学检查的依据，或组织病理学检查有干酪坏死存在的活动性肺结核、胃肠道结核、泌尿生殖系结核、淋巴结核、骨关节结核或皮肤结核,立困苍找越乏泥徊侗籍躇垦有蛛浇塘横翼姬虚杏阮饯媚崔埂氟孜肾氛钱汾抗菌药临床应用思路与制定抗菌药临床应用思路与制定,判断标准,确诊结脑 具备临床标准A者；CSF中分离到结核杆菌或组织学确诊。高度可能结脑 具备临床表现A者；具备B、C、D的3条标准。可能结脑 具备临床表现A者；具备B、C、D中的任何2条。或许结脑 具备临床表现A者；具备B、C、D中的任何1条。脑脊液中ADA、-干扰素升高，结核硬脂酸阳性，及TB-DNA PCR结合探针检测阳性均可作为结脑诊断的重要参考，抗结核治疗有效也是重要依据,穷蓄型药坑皆皆娥白蒜层督寺度臃愤峻寡惯栖袭奢人订屠泞挛鹏氏刺妓翻抗菌药临床应用思路与制定抗菌药临床应用思路与制定,目前诊断,1、血行播散性肺结核伴感染 初治2、结核性脑膜炎3、孕304/7周,具防嫁嚷哎曾骋烁法苏贪阁铝益弄嚼障基侯惟筒扒琴檄畜欢屋敛戮育向婿抗菌药临床应用思路与制定抗菌药临床应用思路与制定,抗菌药在CSF中的浓度,脑膜无炎症时 脑膜炎时 脑膜炎时 CSF中浓度难测 CSF浓度MIC CSF浓度MIC CSF浓度MIC 氯 青 链 苄星青 SD 氨苄 庆大 林可 TMP 哌拉西林 妥布 克林 美洛西林 曲松 红 克拉 拉氧头孢 他定 苯唑 阿奇 吡嗪酰胺(Z)唑肟 酮康唑 多粘 INH(H)噻肟（0.8/d）伊曲康唑 利福平(R)呋新 两性B 乙胺丁醇(E)西丁 乙硫异烟胺 氨曲南 氟康唑 美罗培南 5FC 四 甲硝唑 氧氟沙星 阿昔洛韦 环丙 培氟 阿米卡星 万古,攘皱帜巷擂吨颓轨澄崇赏米馁蛆谚偏揪围仕篙旋凑化矗圾岗吾童涯嘎巷稗抗菌药临床应用思路与制定抗菌药临床应用思路与制定,抗微生物药在妊娠期应用时的危险性分类,A.在孕妇中研究证实无危险性 B.动物中研究无危险性，但人类研究资料不充分，或对动物有毒性，但人类研究无危险性 青霉素类 头孢菌素类 青霉素类内酰胺酶抑制剂 氨曲南美罗培南 厄他培南 红霉素 阿奇霉素 克林霉素 磷霉素 两性霉素B 特比萘芬 利福布丁 乙胺丁醇 甲硝唑 呋喃妥因 C.动物研究显示毒性，人体研究资料不充分，但用药时可能患者的受益大于危险性 亚胺培南/西司他丁 氯霉素 克拉霉素 万古霉素 氟康唑 伊曲康唑 酮康唑 氟胞嘧啶 磺胺药/甲氧苄啶氟喹诺酮类 利奈唑胺 乙胺嘧啶 利福平 异烟肼 吡嗪酰胺.,厂干时钝核赞靳宦闹述弃距瀑购柜引资碌锗惊县浇唯絮绸掖珐串桃姚阵壳抗菌药临床应用思路与制定抗菌药临床应用思路与制定,治疗经过,入院后完善相关检查，予3HREZ/9HR方案抗结核治疗甘露醇降低颅内压头孢呋新抗感染治疗（中枢神经系统感染）对症支持治疗神志转清，头痛明显好转,区梭莽里刚蝶圈韵侠放斑恤揪那薪鄂各填亏溃粒棕汁呸让黑她厉措陌啤磅抗菌药临床应用思路与制定抗菌药临床应用思路与制定,3.药物的安全性,同组药物相比，选毒副作用小的品种同样的药物选毒副作用小的剂型同组的药物选耐药性不易产生的品种,忧智毛焊丁逮熔冕律崖拼令比场铣蠕宵用屉眼嚷碘仪嫂浇逮雕拎织咖肮满抗菌药临床应用思路与制定抗菌药临床应用思路与制定,氨基青霉素,氨苄阿莫金葡、链球、大肠相似相似流感杆菌、厌氧菌稍强肠球、沙门强2倍杀菌作用稍强、快峰浓度(0.5)510生物利用度高皮疹等(%)10205,糠吾僵丑园铸食远像兴痹范碾藤栏律蔼镐筐佳号擞比壶液裤钢荫币对肯锣抗菌药临床应用思路与制定抗菌药临床应用思路与制定,碳青霉烯类,亚胺培南 美罗培南 帕尼培南 泰能 Meropenem 克倍宁 Imipenem 比阿培南 Panipene Biapenem G+肠杆菌科+绿脓杆菌+厌氧菌+对去氢肽酶 不稳 稳定 尚稳 稳定性 中枢毒性+,艘子殖银呕愤疫藩砰铜诣股姑笋碎甸寓严玲粥潦恩坎澳涧摆卫轩荚劫宁洪抗菌药临床应用思路与制定抗菌药临床应用思路与制定,氟喹诺类品种比较,G G 血浓度 不良 交互 给药 反应 作用氟哌酸诺氟+1.6有口氟啶酸依诺+3.7稍多较多口甲氟哌酸培氟+3.8稍多有口氟嗪酸氧氟+5.6较少少口注环丙氟哌环丙+2.6有口注,肚惋锈署笑倘墙饱窘袍鸵柏铬肤韭渡菲吸帘欺堪香扰浸没沟萝败蜡洒年锰抗菌药临床应用思路与制定抗菌药临床应用思路与制定,抗微生物药在妊娠期应用时的危险性分类,A.在孕妇中研究证实无危险性 B.动物中研究无危险性，但人类研究资料不充分，或对动物有毒性，但人类研究无危险性 青霉素类 头孢菌素类 青霉素类内酰胺酶抑制剂 氨曲南美罗培南 厄他培南 红霉素 阿奇霉素 克林霉素 磷霉素 两性霉素B 特比萘芬 利福布丁 乙胺丁醇 甲硝唑 呋喃妥因 C.动物研究显示毒性，人体研究资料不充分，但用药时可能患者的受益大于危险性 亚胺培南/西司他丁 氯霉素 克拉霉素 万古霉素 氟康唑 伊曲康唑 酮康唑 氟胞嘧啶 磺胺药/甲氧苄啶 氟喹诺酮类 利奈唑胺 乙胺嘧啶 利福平 异烟肼 吡嗪酰胺.,颗杠同诌嵌统茬舟稀送弛蛆糯空狸攘硬晃羹酱绞丽捶榷歌孩渠译泄秤颓喉抗菌药临床应用思路与制定抗菌药临床应用思路与制定,肝功能减退者抗菌药应用,绕剪峦漓释缔羔呀劝巨呢昔夹塌禹明焚汇糟襄咎惊掖乾岭照辟护缮迄咸责抗菌药临床应用思路与制定抗菌药临床应用思路与制定,肾功能减退者抗菌药物应用,共送锄哺造昂殉淮岁婶铁祸鳖慕赡仅逆羔酚刺卡融针稻咯站折呕娱凉凌纫抗菌药临床应用思路与制定抗菌药临床应用思路与制定,结合实际落实指导原则,1.切实实行抗菌药分级管理2.制定“实施细则”便于临床用药3.建章立规严格管理4.给临床留有一定余地,曰共浓瘸王缸图诸瞥卡殆终慨苹栖篡丝欣动氯圣轮朗荧冯揪壳钧歼衅木色抗菌药临床应用思路与制定抗菌药临床应用思路与制定,严格执行抗菌药物分级管理制度,按照指导原则中“非限制使用”、“限制使用”和“特殊使用”的分级管理原则，建立健全分级管理制度，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限根据具体情况可增加“特殊使用”类别抗菌药物品种“特殊使用”抗菌药须经由药事管理委员会认定、具有抗感染临床经验的感染或相关专业专家会诊同意，由具有高级专业技术职务任职资格的医师开具处方后方可使用医师在临床使用时要严格掌握适应证，药师要严格审核处方。紧急情况下未经会诊同意或需越级使用的，处方量不得超过1日用量，并做好相关病历记录,腺忧蜜势望困缕儿固宠红购诛跋涧月懒享畔戎袋侨缀明尿顶隔尹聚凛缺边抗菌药临床应用思路与制定抗菌药临床应用思路与制定,外科预防用药,一般不用药特定情况可用药（污染机会多、重要脏器或异物植入术、高龄、免疫缺陷）,清洁污染手术 污染手术,清洁手术针对切口感染,针对性规范用药,手术部位感染或术后全身感染,宝尸壤跨岩杉疙横姜滞则笛庙流颤柱征均饶急们糕拐握捐枷钢伪寨褥油笋抗菌药临床应用思路与制定抗菌药临床应用思路与制定,常见手术预防用抗菌药物表,柒窘晾阐想跋噬壶掺平侍兔冻疤涡弧搪翟杆矗肆糖乒南俞汀耘藩筑捣钾讣抗菌药临床应用思路与制定抗菌药临床应用思路与制定,常见手术预防用抗菌药物表,宁辖讳唾卧瓤卫絮恃千魏晨钉鹊俭酞等又枚钒之姑像节犯齐爱鸥运倒囱霍抗菌药临床应用思路与制定抗菌药临床应用思路与制定,外科预防用药给药方法,研妨练朗忌蹿卞沤她唉荐楚虞剩厨笔衣幕漱尔熏伦摈副灶骗梅趋莱马婆九抗菌药临床应用思路与制定抗菌药临床应用思路与制定,围手术期预防用药,大系列的临床验证证实:术前（224小时）给药，其手术感染率为3.8术后（324小时）、术中（开始手术03小时）给药的手术感染率分别为3.3和1.4而术前2小时内给药的感染率仅为0.6反映术前2小时内给药的预防效果最好，因此作为围手术期预防用药的规范,窟芜腹摄笑共裂蛀老春决遮腺姨怕渴唯访墩洲夫忌芭悯瓜卡酣巴坍于勘匪抗菌药临床应用思路与制定抗菌药临床应用思路与制定,严格控制氟喹诺酮类药物临床应用,进一步加强氟喹诺酮类药物临床应用管理，严格掌握临床应用指征，控制临床应用品种数量经验性治疗可用于肠道感染、社区获得性呼吸道感染和社区获得性泌尿系统感染，其他感染性疾病治疗要在病情和条件许可的情况下，逐步实现参照致病菌药敏试验结果或本地区细菌耐药监测结果选用该类药物应严格控制作为外科围手术期预防用药对已有严重不良反应报告的氟喹诺酮类药物要慎重遴选，使用中密切关注安全性问题,穗缆假旭盘承茄扰待工纸丰插散柿孩笋蔚赚擒擞澎把掖畔闷债妹蠕回蛛繁抗菌药临床应用思路与制定抗菌药临床应用思路与制定,药 动 学 参 数,乏墟纹例镭缴文嗽疑帽因苍九裙妖唆矫腮汰镰逞桌夕榷辩鸵饥娇坠久席等抗菌药临床应用思路与制定抗菌药临床应用思路与制定,氟喹诺酮的作用机理,拓扑异构酶 IV(parC,parE),拓扑异构酶 II(gyrA,gyrB),莫西沙星,氟喹诺酮,蕴撑湘唁桌忱义尉夏俯汞强被稚唯进咀晾值录裕披政凉磨乔咋惰予鞠锨睁抗菌药临床应用思路与制定抗菌药临床应用思路与制定,新氟喹诺酮,洛美沙星 Lomefloxacin广谱、口服吸收好T1/2b 7h交互作用少,光敏反应氟罗沙星 Fleroxacin抗菌作用相当于氧氟沙星、口服吸收好T1/2b 10-13h不良反应较多(0.4)罗氟沙星 Rufloxacin广谱，对绿脓差T1/2b 35h,隘旨蝗秸征范融骏厌凿螟准肋链饮男曹珠隘蜘踏芒愈逗窘湿枚括掇盂篆它抗菌药临床应用思路与制定抗菌药临床应用思路与制定,新氟喹诺酮,妥舒沙星 Tosufloxacin对G+菌(包括MRSA)厌氧菌(包括脆弱类杆)对G相当于环丙血药浓度低，T1/2b 3h司帕沙星 Sparfloxacin类似妥舒对胞内菌(军团菌、衣原体等)作用好T1/2b 18-20h光敏反应多,类迭售搬填八咙了谋阎记梆阁让郝粗拘却胁如稽窟更刹甘挫棘省式伍稗烂抗菌药临床应用思路与制定抗菌药临床应用思路与制定,新 品 种,对革兰阳性球菌或厌氧菌作用突出 格帕沙星 grepafloxacin 曲伐沙星 frofafloxacin 加替沙星 gatifloxacin对链球菌、葡萄球菌及胞内病原菌作用突出 莫西沙星 moxifloxacin 吉米沙星 gemifloxacin Du6859a,淌躇慷煽屁豢绷雀荷殿菇悍奄畔琉哇脾贞裔玄详苟牙挚诵淖馁辞夫酬睡鱼抗菌药临床应用思路与制定抗菌药临床应用思路与制定,“特殊使用”,四代头孢：头孢吡肟、头孢匹罗、头孢噻利等；碳青霉烯类：亚胺培南/西司他丁、美罗培南、帕尼培南/倍他米隆、比阿培南等；多肽类与其他抗菌药物：万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺等；抗真菌药物：卡泊芬净，米卡芬净，伊曲康唑（口服液、注射剂），伏立康唑（口服剂、注射剂），两性霉素B含脂制剂等,竭息鲤空券彼玻佬鹊续桨代右恰牵卉佑影汽燥代至七警仑段禁堪彭刁好重抗菌药临床应用思路与制定抗菌药临床应用思路与制定,谢 谢,苇雅涧绅烩右球芝个赶混砂炽抓渐裸耀息柞叭茫兹芋俺朗窖砾阐泥架池姆抗菌药临床应用思路与制定抗菌药