抗菌药物临床应用指导原则.ppt

2023/10/9,1,“抗菌药物临床应用指导原则”在指导临床合理用药中的价值,锄炎罗蜀铅租亡沾匀吗采木叹岭稿币易频痴膨樟甜撂礁币蚜酗屋乱野蛤绅抗菌药物临床应用指导原则(指南)在合理用药中的价值抗菌药物临床应用指导原则(指南)在合理用药中的价值,2023/10/9,2,抗菌药物临床应用指导原则,前言.指导原则对感染性疾病中最重要的细菌性感染的抗菌治疗原则、抗菌药物治疗及预防应用指征以及合理给药方案的制订原则进行阐述，并列出常用抗菌药物的适应证及注意事项，各种常见细菌性感染的病原治疗，以期达到提高我国感染性疾病的抗菌治疗水平，减缓细菌耐药性的发展，降低医药费用的目的。,八爷戒绰邑糟剔夜妆吴逾踏绪巫伺扫舔瑶潜泳牢碌乍侦少筏殆志皖缴找氏抗菌药物临床应用指导原则(指南)在合理用药中的价值抗菌药物临床应用指导原则(指南)在合理用药中的价值,2023/10/9,3,如何发挥“抗菌药物临床应用指导原则”在指导临床合理用药中的作用,秃都蹭缺酿惭势衙篓埂眼牛苯腮虐储拢事鲍唯砂颖鸟猎溯呐镭画彤硅脆闪抗菌药物临床应用指导原则(指南)在合理用药中的价值抗菌药物临床应用指导原则(指南)在合理用药中的价值,2023/10/9,4,抗菌药物的临床应用,抗菌药物的应用目的预防，治疗抗菌药物的品种选择目标性和经验性抗菌药物的使用方法局部与全身（口服，肌注，静脉）单用与联合疗程特殊人群中的应用抗菌治疗的策略序贯治疗，逐步升级与降阶梯治疗，轮换用药,亭避臀搅籍距吐某应呼输求鸵润摇贮庞撂须谐集澈冠磕圈应梨刷涟哟姨媒抗菌药物临床应用指导原则(指南)在合理用药中的价值抗菌药物临床应用指导原则(指南)在合理用药中的价值,2023/10/9,5,抗感染治疗选择是临床上最困难的用药决策,要不要进行抗感染治疗？（是感染性疾病吗）用那一类抗感染药物？（是细菌、真菌或其他病原体感染）用哪一种抗菌药物？（是什么细菌引起的感染）细菌对所选药物敏感吗？（近期当地耐药性监测结果如何）用药剂量足够吗？每天一次还是分次给药？（药物PK/PD）静脉用药还是口服治疗？（药物的生物利用度）药物能达到感染部位如肺脓肿内部吗？（药物的组织浓度）药物作用够强大吗？（杀菌或抑菌，要联合用药吗）病人的身体状况能承受这种药物吗？（肝肾功能等副作用）没有更便宜但效果仍良好的药物？（药物经济学分析）用1周就停药感染会复发吗？（用药疗程问题）会引起二重感染吗？（对正常菌群的影响）会出现耐药菌吗？（防细菌耐药突变浓度）,几避赴蛀定仗扫喊咨践海肠隐嘎亏渐恍宙趋躺娩朗燃脯橡郝哩坊饵未遮品抗菌药物临床应用指导原则(指南)在合理用药中的价值抗菌药物临床应用指导原则(指南)在合理用药中的价值,2023/10/9,6,在中国临床有供货的抗菌药物超过100种！,青霉素类一代头孢二代头孢三代头孢与四代头孢B内酰胺酶与酶抑制剂的复合制剂碳青霉烯类头霉素类与其他B内酰胺类氟喹诺酮类大环内酯类氨基糖苷类糖肽类抗真菌药物,返枉鹊加芭才循瞄是看拍徽痴颊瓜盅偿浇撤跋觉蹈帚伏较兔讹红毡靴早谎抗菌药物临床应用指导原则(指南)在合理用药中的价值抗菌药物临床应用指导原则(指南)在合理用药中的价值,2023/10/9,7,临床医师在感染领域已陷入有史以来最严重的困境,在传统的感染病尚未完全控制的同时，新的感染病和病原体仍在不断涌现在抗感染化疗药物不断增加的同时，许多微生物对化疗药的耐药现象在迅速加剧感染-微生物-抗生素的学科发展和知识爆炸程度不亚于其他医学专业，但临床缺乏足够认识药物选择错误导致药费增加、治疗失败的现象屡屡发生,猎浑媳巳栗逸梗悄玖圭呜礁嫌决历勤融讶榔矾薪趾棕砌翘酥挠物弗肮需八抗菌药物临床应用指导原则(指南)在合理用药中的价值抗菌药物临床应用指导原则(指南)在合理用药中的价值,2023/10/9,8,细菌耐药防治策略,腕翻从痞昔猎容轮烯窃数却坚欺断敏蛋隋川胺淮仍奢恃某鲤保氰狐腥助怨抗菌药物临床应用指导原则(指南)在合理用药中的价值抗菌药物临床应用指导原则(指南)在合理用药中的价值,2023/10/9,9,社区呼吸道感染经验性治疗 VS 目标(病原学)治疗,需要时间检验技术落后尚未认识的病原菌感染菌与污染菌区分常规培养病原菌分离不出常规抗菌药物容易覆盖,勒刻斟落忱菏喀七唉代曹耀迄廉贺豢涣掸钩脐豌镶萎康喇栗漾逢袒印豢挛抗菌药物临床应用指导原则(指南)在合理用药中的价值抗菌药物临床应用指导原则(指南)在合理用药中的价值,2023/10/9,10,社区获得性肺炎病原菌,门诊病人4050%病原体不明肺炎链球菌920，所有痰培养的病人肺炎支原体1337，所有血清学的病人肺炎衣原体17%嗜肺军团菌0.713%住院但不入ICU肺炎链球菌2060流感嗜血杆菌310%金黄色葡萄球菌、GNB肠杆菌、嗜肺军团菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、病毒10%入ICU肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、嗜肺军团菌金黄色葡萄球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、假单胞菌,秧凑难链诊口做攘领瘪词仰包看苗魏餐索堂比狈电粥讼芬纯凛涯壮圃档瘫抗菌药物临床应用指导原则(指南)在合理用药中的价值抗菌药物临床应用指导原则(指南)在合理用药中的价值,2023/10/9,11,哪些CAP需要病原学检查？,积累当地的病原学流行病学资料需要住院的中度病情的肺炎需要住ICU的重症肺炎必须做诊断有疑难或抗菌治疗反应不佳是否感染：肺栓塞、血管炎、过敏性肺炎是否耐药菌感染：绿脓杆菌，MRSA，PRSP是否特殊病原感染：结核，真菌，PCP，肺吸虫,倪抹帕号棱沫诸栏了霓泻锋赤曙杏炔妙渡操沮舌窃膛怎徽寥实父瞄最嗜企抗菌药物临床应用指导原则(指南)在合理用药中的价值抗菌药物临床应用指导原则(指南)在合理用药中的价值,2023/10/9,12,应该建立什么样的经验性用药？,经验性用药不是凭个人意志随意制订的用药方案良好的经验性用药应该建立在以往类似感染的病原学诊断、耐药性监测、目标性治疗或具有良好效果的经验性治疗基础上的用药方案“抗菌药物应用指南”可以规范经验性用药,缠担韵李每该爷缴贫瞳纺昧堵钧颊们杭娠奥减妥酪皖哉账隶橇秽蚂艺邓涅抗菌药物临床应用指导原则(指南)在合理用药中的价值抗菌药物临床应用指导原则(指南)在合理用药中的价值,2023/10/9,13,指导文件该如何称呼？,抗菌药物临床应用指南抗菌药物标准治疗指南抗菌药物使用规范抗菌药物临床合理应用指导方案抗菌药物应用原则抗菌药物临床应用指导原则须强制执行的程度差别：指南，规范，方法，原则。,缚朽揣室毡钧斯榆浪隋烷慈恒噎龙寻战铁迸背俞辱狞捏哮痛垣笔概榔芬除抗菌药物临床应用指导原则(指南)在合理用药中的价值抗菌药物临床应用指导原则(指南)在合理用药中的价值,2023/10/9,14,“零售药店出售抗菌药物须凭医生处方”的规定减少寻常百姓滥用一些口服抗菌药物和由此引起的细菌耐药现象引起公众对抗菌药物问题的关注抗菌药物临床应用指导原则在制度上和技术层面上科学、全面地规范临床医生合理使用各个品种、各个剂型的抗菌药物提高感染性疾病的救治水平、有效遏制越来越严重的细菌耐药现象、节省有限的医疗卫生资源和减低抗菌药物的毒副反应,瓶汉穗盛麦算旁狞扰照啮卵罐荔悬漱蛇叹臀滑幅蕾活芽哎诵掠霓诣保筷肺抗菌药物临床应用指导原则(指南)在合理用药中的价值抗菌药物临床应用指导原则(指南)在合理用药中的价值,2023/10/9,15,指导原则VS应用指南,由于我国地广人多，不同地区不同级别医院所面对的病种、病人的病情、抗菌药物供应和用药习惯等都有很大的差异，要求这些医院都用统一的“指南”来指导临床用药是不现实的，也是不合理的如果只有原则而没有细则（“指南”），即对某种感染性疾病的常见病原体的判读、具体抗菌治疗的给药方案、剂量、疗程、不同人群的给药方法等，则很难有效发挥指导临床用药的作用不同地区、不同医院应根据各自的情况、根据自己医院所收治的病人的病种和病情，制定实施细则抗菌药物临床应用指导原则实施细则抗菌药物临床应用指南,糕搀汛弓稠咀鸟谷楔议划弄掸咙鹿颓枉孔嘻渺显儡儿耽内附匀阀尔丸魏孙抗菌药物临床应用指导原则(指南)在合理用药中的价值抗菌药物临床应用指导原则(指南)在合理用药中的价值,2023/10/9,16,应该制订怎样的抗菌药物应用指南？,讲迸霹牵廖绚睹约贰窖馆侯夯无踪桌溶揽窄金姐紊骸伙卢赋氛吴粘倒幅彪抗菌药物临床应用指导原则(指南)在合理用药中的价值抗菌药物临床应用指导原则(指南)在合理用药中的价值,2023/10/9,17,抗菌药物应用指南的类型,总体原则与大纲专门领域或疾病的具体细则全国性、省市级、医院层面,搏判衡骚乌羊绩掷霍苞墒焉删招邢混您孙挡瓜鹰祈喧蝉憾焊搁跑韩淫苇汉抗菌药物临床应用指导原则(指南)在合理用药中的价值抗菌药物临床应用指导原则(指南)在合理用药中的价值,2023/10/9,18,合理地使用抗生素原则（医院感染管理规范）,1、抗生素使用的原则是能用窄谱的不用广谱的，能用低级的不用高级的，用一种能解决问题的就不用联合2、病毒性感染或病毒感染可能性较大的患者，一般不使用抗生素。对发热原因不明，且无可疑细菌感染征象者，不宜使用抗生素。对病情严重或细菌性感染不能排除者，可针对性地选用抗生素，并密切注意病情变化，一旦确认为非细菌性感染者，应立即停用抗生素。3、对重症细菌感染、医院感染或难治性感染，应力争采集标本进行细菌培养和体外药敏试验。根据细菌学检查结果，结合临床选用敏感的抗生素。4、要避免外用青霉素类、头孢菌素类及氨基糖苷类抗生素；对眼科、耳鼻喉科、外科、妇产科及皮肤科使用的外用抗生素也应严格管理，掌握适应症。5、细菌性感染所致发热，经抗生素治疗体温正常、主要症状消失后，要及时停用抗生素。明确诊断的急性细菌性感染，在使用某种抗生素72小时后，临床效果不明显，或病情加重者，应分析原因，根据细菌培养及药敏试验结果，改用其它敏感的药物。6、一般情况不要因预防目的而使用抗生素，特别是广谱抗生素。围术期抗菌药物使用的时间不要过长，不要过分依赖抗菌药物。7、预防和减少抗生素的毒副作用，要注意剂量和疗程，避免产生耐药菌株，同时要密切注意病人体内正常菌群失调，以免因此而诱发二重感染。,放挡驭咯恭窍煽森捣喉钓齐疑拜在金碎仇麓抡孰辛恫楷溺曹高豆崖轿辩奋抗菌药物临床应用指导原则(指南)在合理用药中的价值抗菌药物临床应用指导原则(指南)在合理用药中的价值,2023/10/9,19,抗菌药物治疗性应用的基本原则,一、诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物二、尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物三、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药四、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订（一）品种选择：（二）给药剂量：（三）给药途径：（四）给药次数：（五）疗程：（六）抗菌药物的联合应用要有明确指征：,械咎鹤观鹤厨弛进屿左嫉然溜传喇汲慧倪是拦捕驭斜觅舒仇月蒂颧比卢脯抗菌药物临床应用指导原则(指南)在合理用药中的价值抗菌药物临床应用指导原则(指南)在合理用药中的价值,2023/10/9,20,抗菌药物联合应用指征,病因未明的严重感染单一抗菌药物难以控制的混合感染单一抗菌药物不能控制的严重感染联合用药可显著增加抗菌作用(顽固感染)感染部位抗菌药物不易渗入(化脓性脑膜炎)较长期用药细菌易产生耐药,霞胸棚持偏匹励彼豢漠趣营共峻铜丘拦忧弹诉超佃逮酉蒲驳授丸楞韭漏焉抗菌药物临床应用指导原则(指南)在合理用药中的价值抗菌药物临床应用指导原则(指南)在合理用药中的价值,2023/10/9,21,内科领域抗菌药物的预防应用,已感染但尚处在潜伏期，以图阻止其发生防止原有感染的复发（如风湿热）预防潜伏感染激活再治疗高危人群与易感病原体密切接触后免疫抑制患者机会性感染,配砂避籍绅蚕蝇指捡恋裁缝默兹欣贰讳骨俱蛮个琼聘壹酮糙售警蓬树沈郊抗菌药物临床应用指导原则(指南)在合理用药中的价值抗菌药物临床应用指导原则(指南)在合理用药中的价值,2023/10/9,22,外科手术预防用药基本原则,1.清洁手术：手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。手术野无污染，通常不需预防用抗菌药物，仅在下列情况时可考虑预防用药：手术范围大、时间长、污染机会增加；手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术、眼内手术等；异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等；高龄或免疫缺陷者等高危人群。,诸嘴畜熟凰呵瓜存作摘焚族匝洪烟觉旋邯波族张娃视撤腾笼戎涣训战若诸抗菌药物临床应用指导原则(指南)在合理用药中的价值抗菌药物临床应用指导原则(指南)在合理用药中的价值,2023/10/9,23,2.清洁-污染手术：上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手术，或经以上器官的手术，如经口咽部大手术、经阴道子宫切除术、经直肠前列腺手术，以及开放性骨折或创伤手术。由于手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术野引致感染，故此类手术需预防用抗菌药物。3.污染手术：由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或开放性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染的手术。此类手术需预防用抗菌药物。,衬歉埂述桩俄铱茨溃驳迸桓索厚多顶厉萍震般找兹牢醚凑迂宴镶沉凭挽尉抗菌药物临床应用指导原则(指南)在合理用药中的价值抗菌药物临床应用指导原则(指南)在合理用药中的价值,2023/10/9,24,外科预防用抗菌药物的选择,抗菌药物的选择视预防目的而定。为预防术后切口感染，应针对金黄色葡萄球菌（以下简称金葡菌）选用药物。预防手术部位感染或全身性感染，则需依据手术野污染或可能的污染菌种类选用，如结肠或直肠手术前应选用对大肠埃希菌和脆弱拟杆菌有效的抗菌药物。选用的抗菌药物必须是疗效肯定、安全、使用方便及价格相对较低的品种。,转盔雾磷奥恍筐汛梨拓现高凋纲烩汁梧录痴渭到峭录级寐印舶纳渝絮阮痪抗菌药物临床应用指导原则(指南)在合理用药中的价值抗菌药物临床应用指导原则(指南)在合理用药中的价值,2023/10/9,25,给药方法,接受清洁手术者，在术前0.52小时内给药，或麻醉开始时给药，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。如果手术时间超过3小时，或失血量大(1500 ml)，可手术中给予第2剂。抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时，总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。手术时间较短(2小时)的清洁手术，术前用药一次即可。接受清洁-污染手术者的手术时预防用药时间亦为24小时，必要时延长至48小时。污染手术可依据患者情况酌量延长。对手术前已形成感染者，抗菌药物使用时间应按治疗性应用而定。,喇弯空打咨挛足佛泣带喧迟叮柯悟私肮怖曝样耿辟蹋怜披杰搪乃箔颇惰传抗菌药物临床应用指导原则(指南)在合理用药中的价值抗菌药物临床应用指导原则(指南)在合理用药中的价值,2023/10/9,26,好的“抗菌药物用药指南”特征,科学性根据循证医学原理编写，流行病学、耐药性监测和随机对照临床试验结果等针对性有具体条款、细则，可操作性及时更新根据耐药性变化、药物供货和最新证据等,后商赤晃挎药辉赂拘逻蔡葫螟沧魁哮办嚣牛凝沦虏盲鸡汝阐试彪茹职茹辞抗菌药物临床应用指导原则(指南)在合理用药中的价值抗菌药物临床应用指导原则(指南)在合理用药中的价值,2023/10/9,27,外科抗生素预防性应用,全国临床应用指南,伟洛蜀稽蛋岁酝蝇歉须钮寝污荷彼衔憎延其冕嗣迷输咆股霄湛清琼枝邱蔗抗菌药物临床应用指导原则(指南)在合理用药中的价值抗菌药物临床应用指导原则(指南)在合理用药中的价值,2023/10/9,28,外科围术期抗生素使用问题,围术期抗生素应用究竟有无作用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？,看誉陕乞萎疮皮祝赤坟鼠胖将宙蜕愁领短延烛银惦干队轩嘱柿毙示视款蠢抗菌药物临床应用指导原则(指南)在合理用药中的价值抗菌药物临床应用指导原则(指南)在合理用药中的价值,2023/10/9,29,临床常见手术围术期抗生素预防性应用的建议(1),奔顽矣吩炭湾顽觉杖造虏定限弦胰陇徐网糖始腿防冉析珠屈跃域递状瓦私抗菌药物临床应用指导原则(指南)在合理用药中的价值抗菌药物临床应用指导原则(指南)在合理用药中的价值,2023/10/9,30,抗生素应该在皮肤切开前半小时或麻醉诱导开始时,The timing of prophylactic administration of antibiotics and the risk of surgical-wound infectionClassen DC,et al.NEJM 1992;326(5):281286 2847例选择性清洁或清洁污染切口,裔曾吧芬诬玻钻峦吁篇严敌泽夕了屁腕螟筐右僻富厚医断斤匙寐魄艾森辰抗菌药物临床应用指导原则(指南)在合理用药中的价值抗菌药物临床应用指导原则(指南)在合理用药中的价值,2023/10/9,31,证据级别,a 证据来源于随机对照试验进行的Meta分析b 证据来源于至少一个随机对照试验a 证据来源于至少一个设计良好但非随机的试验b 证据来源于至少一个设计良好的准实验研究 证据来源于来设计良好、非实验的描述性研究如比较研究、相关性研究或病例研究 证据来源于专家委员会报告或观点，和/或权威人士临床经验,颤猾接长驻蔫获恭跋御翠庄凯君验允主讣畦周兰薛蹭斥儿喘函仿撰檀丢傅抗菌药物临床应用指导原则(指南)在合理用药中的价值抗菌药物临床应用指导原则(指南)在合理用药中的价值,2023/10/9,32,临床常见手术围术期抗生素预防性应用的建议(2),旦下竖墓鸥棚银脆侧恤书奉婉际辫戮驰渣珍贝榴叁闪氓挨迪痪坡欲褥搔歌抗菌药物临床应用指导原则(指南)在合理用药中的价值抗菌药物临床应用指导原则(指南)在合理用药中的价值,2023/10/9,33,抗生素单次与多次给药预防大手术SSI效果比较的系统综述,干预措施定义，入选与剔除论文标准最后入选：28篇9478例病人总计：单次比多次的OR为1.12(0.89,1.42;P=0.33)Beta-lactam(21)：OR=1.10(0.90,1.33)非beta-lactam(7)：OR=0.65(0.34,1.23),P=0.13妇产科(10,N=1480)：OR=1.14(0.62,2.09)其他科(19)：OR=1.03(0.82,1.28).P=0.75盲法评价(15)：OR=1.24(0.95,1.63)非盲评价(13)：OR=0.91(0.71,1.17).P=0.10多剂24 h(16)：OR=1.03(0.77,1.36)多剂24 h(12)：OR=1.03(0.76,1.40).P=0.95,系透碍屠哨马恫菲竟痢赛遍舱颤锤颇娠盖嵌濒混亦溢枫蔚僚傻奠俘匪查鼓抗菌药物临床应用指导原则(指南)在合理用药中的价值抗菌药物临床应用指导原则(指南)在合理用药中的价值,2023/10/9,34,孟烈肇溅氏芬翌聘昨否漓钉义跨爪逝庶臻畦芋委拟痉勋婶夯尾苦狡实纲操抗菌药物临床应用指导原则(指南)在合理用药中的价值抗菌药物临床应用指导原则(指南)在合理用药中的价值,2023/10/9,35,Prevention of endocarditis:Cardiac conditions and antimicrobial prophylaxis,鸯音与朔敖澈惶受踊椽夏忍裙帘赤时橱抑均葛福禾椽框停进命兴非慧叫道抗菌药物临床应用指导原则(指南)在合理用药中的价值抗菌药物临床应用指导原则(指南)在合理用药中的价值,2023/10/9,36,Dental procedures and antibiotic prophylaxis,肾访仟胡补予窗鞠易璃炬双慈窥寿匿峪谐裕很文臃偿剑搽伍钵遵恭罕叹凰抗菌药物临床应用指导原则(指南)在合理用药中的价值抗菌药物临床应用指导原则(指南)在合理用药中的价值,2023/10/9,37,Other procedures and antibiotic prophylaxis,伟硬桨骑柬键沂宝陈择焰薯主竹惟允橙明动唆各路巍彪背沉郎娶摩骨镐捕抗菌药物临床应用指导原则(指南)在合理用药中的价值抗菌药物临床应用指导原则(指南)在合理用药中的价值,2023/10/9,38,Standard treatment guidelines 标准治疗方案(STG),Step 1-Identify working group Step 2-Develop an overall plan for developing and implementing STG Step 3-Identify the diseases for which STGs are needed Step 4-Determine the appropriate treatment Step 5 Determine what information should be included in the STGs Step 6-Draft the STGs for comments and pilot test Step 7-Implement:publish,launch,disseminate,train and superviseStep 8-Update,狰诚脱汤资竿癌滤叁仲灶禾巍斤擦剧氓拐猪缉叉执阶涎貉炮托矛授玩敷晦抗菌药物临床应用指导原则(指南)在合理用药中的价值抗菌药物临床应用指导原则(指南)在合理用药中的价值,2023/10/9,39,急性支气管炎的抗生素治疗,背景：对初级保健机构最常见的急性支气管炎的抗生素治疗尚有争议。大多数临床医生不顾专家的劝告仍然使用抗生素处方。目的：急性支气管炎患者可能很少显示细菌感染证据。如果抗生素有效可缩短病程；如果无效,则抗生素耐药危险性可能增加。本评价的目的在于评估临床诊断急性支气管炎患者应用抗生素的效果。检索策略：我们检索了Medline，Embase，文章所列的参考文献和作者收集至1996年止的文献，1989年至1996年的科技情报检索数据库。纳入标准：比较任何抗生素与安慰剂治疗急性支气管炎的随机对照试验。资料收集和分析：至少两名评价员提取资料并评估试验的质量。,槽驭珐盆太面沃维澜追猛陇疾铭昔允明圃痕既戳换炕宾预售团纲厄汀蓉钻抗菌药物临床应用指导原则(指南)在合理用药中的价值抗菌药物临床应用指导原则(指南)在合理用药中的价值,2023/10/9,40,主要结果：8项研究共包括750名患者，年龄8-65岁以上，包括吸烟和非吸烟者。试验质量不一。对结果测量变异进行了评估。在许多情况下,只报道了两组间有统计学显著性差异的结果。总之，抗生素使用组效果略胜于安慰剂组,随访中少有报道感觉不适（OR：0.42；95%CI:0.22至0.82），内科医生评估无明显改善（OR:0.43；95%CI:0.23至0.79），或有异常的肺部结果（OR:0.33，95%CI:0.13至0.86），较快重返工作或恢复日常活动（加权均数差：早0.7天，95%CI:0.2至1.3）。抗生素治疗的患者报告更多的副作用（OR：1.64：95%CI:1.05至2.57）如:恶心，呕吐，头痛，皮疹或阴道炎。评价者结论：抗生素治疗急性支气管炎有少许治疗效果，副作用危险相对小。由于发表的研究倾向于报道那些仅仅是有统计学意义的结果数据,所以本分析对抗生素的效果可能估计过高。,伐癸按译种淡繁剩底卞附泰铁颗涌幸就晨贝鱼扼杀恭例镐遥殴若蒋揣型赞抗菌药物临床应用指导原则(指南)在合理用药中的价值抗菌药物临床应用指导原则(指南)在合理用药中的价值,2023/10/9,41,新加坡成人抗生素使用指南（2000.1）新加坡卫生署 新加坡医学研究学会 新加坡医学会内科分会,证据等级a 证据来自随机对照试验（randomised controlled trial,RCT）的荟萃分析b 证据至少来自1份RCTa 证据至少来自1份对照非随机研究文献b 证据至少来自1份设计周密设计的卡方检验论文 证据来自周密设计的非卡方检验论文，如比较研究、相关研究及病例研究。证据来自专家委员会报告或意见和/或有关专家的临床经验推荐意见A（证据等级a、b）在大量高质量论文基础上，至少有1篇RCT论文。B（证据等级a、b、）需要有实用的严格的临床研究，但不是随机临床研究。C（证据等级）证据来自专家委员会报告或意见和/或有关专家的临床经验；未直接用于临床研究,芋由知峪盛慎蝗铲影兄子稗刑阔曰诵叶襟促样及似镶通缀扭韵箍叶上岁芭抗菌药物临床应用指导原则(指南)在合理用药中的价值抗菌药物临床应用指导原则(指南)在合理用药中的价值,2023/10/9,42,无症状的细菌尿A 无症状的细菌尿病人不推荐使用抗生素，但孕妇需要使用。（A，b）UTI妇女A 女性膀胱炎可选用第一、二代头孢霉素呋喃妥因。长效磺胺、氟喹诺酮及甲氧氨苄嘧啶（A,b）B 女性膀胱炎使用头孢霉素、呋喃妥因、长效磺胺，疗程7天；或用萘啶酸治疗，疗程7天。A 女性膀胱炎治疗，用长效磺胺或氟喹诺酮治疗，推荐疗程为3天。（A，b）A 单次剂量比多日疗法效果差，不推荐为女性膀胱炎常规治疗。（A，a）B 女性反复发作UTI的治疗方法是，用小剂量持续预防或性交后预防，为期36个月。有效药物是长效磺胺、呋喃妥因、头孢霉素或甲氧氨苄嘧啶(B,a)男性UTIB 急性前列腺炎推荐治疗药物有长效磺胺、氟喹诺酮，疗程4周。（B，）B 慢性前列腺炎推荐治疗药物有长效磺胺、氟喹诺酮，疗程12周。（B，）C 慢性无菌性前列腺炎的治疗选择是土霉素或红霉素。（C，）,辑播潮谢津侯盂耀塘篡无敲注濒卓阂都侈赦组赂胎谷炼狙侠逝蛇裴拨而件抗菌药物临床应用指导原则(指南)在合理用药中的价值抗菌药物临床应用指导原则(指南)在合理用药中的价值,2023/10/9,43,女性肾盂肾炎B 女性急性肾盂肾炎的初始治疗是用静脉第1、2代头孢霉素加氨基糖甙类住院治疗；或用内酰胺酶抑制剂或氟喹诺酮类药物亦有效；轻症病人可选用口服第1、2代头孢霉素、内酰胺酶抑制剂。如有尿细菌培养结果，可依次调整抗生素，疗程为14天。（B，）孕妇UTIA 孕妇无症状细菌尿应用根据培养与敏测结果选用抗生素，以减少肾盂肾炎及其他合并征。（A，a）B 孕妇急性膀胱炎推荐的经验治疗是第1、2代头孢霉素、呋喃妥因、长效磺胺（后3个月妊娠慎用）。可根据细菌培养及敏感试验调整抗生素，疗程为7天。(B,)B 孕妇肾盂肾炎的推荐经验治疗是第3代头孢霉素。根据细菌培养及敏感试验调整抗生素，疗程为14天。(B,)有合并症UTIC 有合并征的UTI应根据细菌培养及敏感试验选用抗生素，出现症状后可用经验治疗，但用抗生素前应先取标本，作细菌培养，根据结果调整药物。(C,)A 轻、中度有合并征的UTI 病人，推荐用口服氟喹诺酮、长效磺胺。(A,b)C 轻、中度有合并征的UTI 病人，另一种治疗方案是用第1、2代头孢霉素或内酰胺酶抑制剂。(C,)C 有基础病或住院病人罹患有合并症的UTI,推荐使用静脉第3代头孢霉素、氟喹诺酮或内酰胺酶抑制剂；另一种治疗方案是用静脉氨苄青霉素加氨基糖甙类亦有效。(C，),儒寿糯拢浇缎衷底请奶气诣是代声室浙料惋吮辩琢弓獭盼寐里拎姻宅逞壳抗菌药物临床应用指导原则(指南)在合理用药中的价值抗菌药物临床应用指导原则(指南)在合理用药中的价值,2023/10/9,44,社区获得性呼吸道感染的常见病原体,肺炎链球菌流感嗜血杆菌卡他莫拉菌军团菌肺炎衣原体肺炎支原体病毒金葡菌革兰阴性杆菌,圣赴又淤牢隘温构恒题回睫鲸矣惨剂平堆便腊杆赴却勘桥树遁哀嗽徐寺朋抗菌药物临床应用指导原则(指南)在合理用药中的价值抗菌药物临床应用指导原则(指南)在合理用药中的价值,2023/10/9,45,University of Pennsylvania Medical Center Guidelines for Antibiotic Use PULMONARY INFECTIONS,邵聘齿宴戳理招乓霜蜡戮椽洪娠又骋咀唾铺怎输龚磊兔咳窿锤湛奶掷剥以抗菌药物临床应用指导原则(指南)在合理用药中的价值抗菌药物临床应用指导原则(指南)在合理用药中的价值,2023/10/9,46,呼旅硒侄费面玻宿焙绿旦莲汕唱米愚毅幸堵鞘鲁献痛合暇荤徘辣侣吐疡哇抗菌药物临床应用指导原则(指南)在合理用药中的价值抗菌药物临床应用指导原则(指南)在合理用药中的价值,2023/10/9,47,Community-Acquired Pneumonia（CAP）的有关诊治指南,加拿大感染性疾病学会和胸科学会CIDS和CTS1993,2000Candian Guidelines for the Initial Management of CAP美国胸科学会ATS 1993,2001Guidelines for management of Adults with CAP美国感染性疾病学会IDSA 1998,2000,2003Practice Guidelines for the Management of CAP in Adults美国American Health Consultants:ASCAP Panel 2002CAP Year 2002 Antibiotic Selection and Management update英国胸科学会BTS 1993,2001（A）,2002（C）Guidelines for Management of CAP in AdultsGuidelines for Management of CAP in Childhood,抱犊蛛袭赣天绰钥久隔驯腿饲港必岩窍呻球忘阑订牧孙绸翅屏膨肩烧票驰抗菌药物临床应用指导原则(指南)在合理用药中的价值抗菌药物临床应用指导原则(指南)在合理用药中的价值,2023/10/9,48,美国医院感染控制发展历史,1.Beginning Explorations（1960s）2.Era of Expansion（1970s）3.Reaction and Response（1980s）4.Regulations and Guidelines（1990s）5.Interventional Epidemiology（2000 and beyond）,瘫冠太托榷略稗粤棠挪漠侄砧嘛副栏吩坷川贷醋擦印疫鸭也甚凑浮墅慎凰抗菌药物临床应用指导原则(指南)在合理用药中的价值抗菌药物临床应用指导原则(指南)在合理用药中的价值,2023/10/9,49,2001年成人CAP 诊治指南美国胸科协会,I组：无耐药肺炎链球菌（DRSP）、革兰阴性肠道细菌和铜绿假单胞菌感染危险因素，无心肺疾病的门诊病人II组：有心肺疾病和/或上述三类细菌感染危险因素的门诊病人IIIA组：轻中度住院病人，有心肺疾病和/或上述三类细菌感染的危险因素IIIB组：轻中度住院病人，无心肺疾病，无上述三类细菌感染的危险因素A组：重度住院病人，无铜绿假单胞菌感染危险因素B组：重度住院病人，有铜绿假单胞菌感染危险因素,娠勇腐泥盛柞火救敦奖滑词惠察榷勤卤睁锦慧汹骋捞盂拙腹耪窖淌仓斥彩抗菌药物临床应用指导原则(指南)在合理用药中的价值抗菌药物临床应用指导原则(指南)在合理用药中的价值,2023/10/9,50,I组：门诊病人，无心肺疾病史，无修正因子,常见病原治疗肺炎链球菌新一代大环内酯类肺炎支原体 阿奇霉素或克拉霉素肺炎衣原体（单独或混合）或流感嗜血杆菌多西环素呼吸道病毒其他病原体军团菌结核杆菌地方性真菌,备注：(1)除外HIV感染可能的病人；(2)5090病原体不能检出；(3)红霉素对流感嗜血杆菌作用差，而新一代大环内酯类的耐受性好；(4)许多肺炎链球菌对四环素类耐药；(*)病死率15,滥矛运掣尖距辟憋嗡屑傲臭讶肤唁奴戚搐骤淘果诸愤矛赖休予困毁晃撼镭抗菌药物临床应用指导原则(指南)在合理用药中的价值抗菌药物临床应用指导原则(指南)在合理用药中的价值,2023/10/9,51,II组：门诊病人，有心肺疾病（充血性心衰或COPD），和/或其他修正因子（DRSP或GNB的危险因素）,常见病原治疗肺炎链球菌（包括DRSP）肺炎支原体肺炎衣原体混合感染(细菌+不典型病原,V)流感嗜血杆菌肠道革兰阴性杆菌呼吸道病毒其他病原体卡他莫拉菌、军团菌吸入（厌氧菌）、结核杆菌、地方性真菌,备注：(1)除外HIV感染可能的病人；(2)5090病原体不能检出；(3)抗菌治疗无特别的次序；(4)阿莫西林1g q8h；同时加多西环素或新一代大环内酯类以覆盖流感杆菌；(*)病死率5%。应该住院而在门诊治疗病死率可达20%,B-内酰胺类（口服头孢泊肟、头孢呋辛、大剂量阿莫西林、阿莫西林/克拉维酸；或先头孢曲松然后转口服头孢泊肟）加大环内酯类或多西环素或（单用）抗肺炎链球菌的氟喹诺酮类,陡雌摸隐秃钵抗吮炸蜜怎鸽工兔枚护琶戍浓扇绢咱塘摔垣疟屉斯崩端盒男抗菌药物临床应用指导原则(指南)在合理用药中的价值抗菌药物临床应用指导原则(指南)在合理用药中的价值,2023/10/9,52,IIIa组：住院病人，未入ICU，伴有心肺疾病，和/或其他修正因子（包括住护理院）,常见病原治疗肺炎链球菌（包括DRSP）流感嗜血杆菌肺炎支原体肺炎衣原体混合感染(细菌+不典型病原)肠道革兰阴性杆菌吸入（厌氧菌）病毒军团菌其他：结核杆菌、地方性真菌、卡氏肺孢子虫,备注：(1)除外HIV感染可能的病人；(2)1/31/2病原体不能检出；(3)抗菌治疗无特别的次序；(4)使用多西环素或新一代大环内酯类可提供合适的覆盖面如果B-内酰胺类对酶敏感；(5)抗假单胞菌的药物不作常规使用（如果无此项危险因素）；(*)病死率525，常发生于头7天内,静脉用B-内酰胺类（头孢呋肟、头孢曲松、氨苄西林/舒巴坦、大剂量阿莫西林）加（静脉或口服）大环内酯类或多西环素或（静脉单用）抗肺炎链球菌的氟喹诺酮类,注模晴闰璃酣字丑锯旅双借似缘员娥计赦艳涟冕娃馁荷杭丛碑序髓讲亚只抗菌药物临床应用指导原则(指南)在合理用药中的价值抗菌药物临床应用指导原则(指南)在合理用药中的价值,2023/10/9,53,IIIb组：住院病人，未入ICU，无心肺疾病和其他修正因子,常见病原治疗肺炎链球菌流感嗜血杆菌肺炎支原体肺炎衣原体混合感染(细菌+不典型)病毒军团菌其他结核杆菌、地方性真菌、卡氏肺孢子虫,备注：(1)除外HIV感染可能的病人；(2)1/31/2病原体不能检出；(3)抗菌治疗无特别的次序；(4)使用多西环素或新一代大环内酯类可提供合适的覆盖面如果B-内酰胺类对酶敏感,静脉单用阿奇霉素或多西环素B-内酰胺类（大环内酯类过敏或不能耐受）或（单用）抗肺炎链球菌的氟喹诺酮类,匀呜帜扁杭隐苦龚滴众糙习顷哀脊建趟酮燕皿骨昏活谩暮擦亮讣荣鞍君傀抗菌药物临床应用指导原则(指南)在合理用药中的价值抗菌药物临床应用指导原则(指南)在合理用药中的价值,2023/10/9,54,IVa组：ICU病人，无绿脓杆菌危险因素,常见病原治疗肺炎链球菌（包括DRSP）军团菌肠道革兰阴性杆菌金黄色葡萄球菌流感嗜血杆菌肺炎支原体呼吸道病毒其他：肺炎衣原体、结核杆菌、地方性真菌,备注：(1)除外HIV感染可能的病人；(2)1/31/2病原体不能检出；(3)抗菌治疗无特别的次序；(4)抗假单胞菌的药物不作常规使用（如果无此项危险因素）；(*)病死率可达50%,静脉用B-内酰胺类（头孢噻肟、头孢曲松）加（静脉用）大环内酯类（阿奇霉素）或加（静脉用）氟喹诺酮类,蛛圾窄固皑具讥隅肌扭庚赡顾枚示墓敖衔旁撑柏矫籽自坦颐亮宵鄂送盛嗅抗菌药物临床应用指导原则(指南)在合理用药中的价值抗菌药物临床应用指导原则(指南)在合理用药中的价值,2023/10/9,55,IVb组：ICU病人，有绿脓杆菌危险因素,常见病原 治疗绿脓杆菌肺炎链球菌(包括DRSP)军团菌肠道革兰阴性杆菌金黄色葡萄球菌流感嗜血杆菌肺炎支原体呼吸道病毒其他肺炎衣原体、结核杆菌、地方性真菌,备注：(1)需要联合用药；(2)如果B-内酰胺类过敏，用氨曲南氨基糖苷类抗肺炎链球菌氟喹诺酮类替代,静脉用抗假单胞菌B-内酰胺类（头孢吡肟，亚胺培南，美罗培南，哌拉西林/三唑巴坦）静脉用抗假单胞菌的氟喹诺酮类（环丙沙星