《近年公司典型气灭误动事件汇编》重点.docx

气灭误喷案例汇编2012年10月2018年7月车站设备分部编制人为造成误喷案例2012年10月29日2号线羊犀立交站综合监控室气灭误喷【人为误操作类】22012年11月28日2号线塔子山站0.4KV开关柜室气灭误喷【人为误操作类】22013年8月31日2号线茶店子站通信设备室气瓶误喷【人为误操作类】.42013年10月23日1号线南主所气灭误喷【人为误操作类】52014年10月31日2号线茶店子综合监控设备室气体灭火系统误喷【人为误操作类】52015年4月11日2号线东大路屏蔽门控制室气灭误喷【人为误操作类】62016年4月8日1号线红星路停车场信号微机室气灭误喷【人为误操作类】.62016年7月18日1号线文殊院跟随所气灭误操作事件【人为误操作类】72018年1月2日4号线非遗博览园站0.4Kv开关柜室气灭误喷【人为误操作类】.8设备故障造成误喷案例2017年7月17日4号线文家主所2号主变电室气灭误喷【设备故障类】.82017年1月13日4号线双桥站控制室兼应急照明配电室气灭误喷【设备故障类】92018年6月28日1号线红星路停车场跟随所气灭误喷【设备故障类】92018年6月28日4号线万年场站35KV开关柜室气灭误喷【设备故障类】.10典型气灭误动事件自开通以来，由于设备委外单位或设备厂家人员业务技能掌握不熟练，在检修、调试中造成了多起气灭误喷事件，对正常运营生产工作造成了一定程度影响、干扰。一、人为造成气灭误喷案例事件经过：2号线羊犀立交站综合监控室气灭误喷【人为误操作类】。2012年10月29日，太通建设维保人员在羊犀立交车控室消防设备巡检时，气灭系统声光报警器发出报警，综合监控系统记录显示两条信息：“站厅A端综合监控气灭释放/1-40”，“XA12模式联动控制工现场查看气灭就地控制盘已显示气体释放信号，房间内气体释放。造成4瓶IG54h1瓶氮气启动瓶误喷。事件调查太通建设维保人员未经过考核学习就上岗操作，在气灭主机维护时未按照作业指导书流程进行作业，对气灭控制主机外观玻璃进行清洁时，在不知情的情况下，清洁工具误碰气灭主机多线控制盘，造成气体释放。2号线塔子山站0.4KV开关柜室气灭误喷【人为误操作类】。2012年11月28日，消防维保委外单位太通建设有限公司在塔子山站进行气灭信号整改测试作业时，因维保人员疏忽，遗漏了04KV开关柜室的瓶头阀接线的拆除，造成在对0.4KV开关柜室的火警确认信号测试时，气灭主机收到气体释放信号，气灭系统启动，造成32瓶IG541、1瓶氮气启动瓶误喷。事件调查经调查，本次误喷事件原因为太通建设有限公司维保人员疏忽，未做好现场检查、确认，遗漏了0.4KV开关柜室的瓶头阀接线的拆除，在收到火警确认信号后，气灭系统启动，发生气体释放。2号线茶店子站通信设备室气瓶误喷【人为误操作类】。2013年8月31日，原自动化监控中心员工在茶店子车控室借用气灭手自动转换钥匙，准备进入通信设备室处理故障；在进行该房间气灭系统手自动转换操作时，误插入了“启动、停止”操作孔，致使该房间气灭系统启动状态，释放IG541气体8瓶，氮气启动瓶1瓶。事件调查直接原因：由于检修人员在操作手自动转换开关时，错误的将钥匙插入了“启动、停止”操作孔，是导致此次气瓶误喷事件的直接原因。根本原因是部分员工安全意识不强，没有将培训的内容牢记在心，没有仔细确认现场手自动转换开关和紧急启停开关在一起；现场应急处理能力不足，在误操作“启动”后，未能在30秒延时喷气事件内操作“停止”开关停止系统启动气瓶喷气，是导致这次气瓶误碰事件的根本原因。1号线南主所气灭误喷【人为误操作类】。2013年10月23日，1号线消防委外维保单位太通建设有限公司在1号线火车南站主变电所进行消防年检工作时，由于操作者对消防系统年检的作业流程认识不够，未严格按照作业指导书进行安全防护措施，导致主变电所1#主变室气灭系统误喷放，造成87瓶IG541、1瓶氮气启动瓶误喷。事件调查经调查，本次误喷事件原因为太通建设维保人员断开启动瓶电磁阀连接线后，未按检修规程和作业指导书作线头绝缘包扎，导致气灭系统电气控制回路导通；在进行消防系统联动测试时，火灾报警和火灾确认信号正常，气灭就地控制盘发出喷气指令，导通的电气控制回路传递信号至电磁启动阀启动喷放，此为气体释放直接原因。2号线茶店子综合监控设备室气体灭火系统误喷【人为误操作类】。2014年10月31日上午10点24分接维调通知茶店子站综合监控设备室气体释放。经车站人员现场查看综合监控设备室气体灭火系统已喷放灭火剂。10点37分，综合自动化西工班工班长王小红到达现场处理。10点42分，成安消防维保人员到达现场处理。经现场确认，气体已释放。该次共喷放IG541灭火剂共3瓶，氮气启动瓶1瓶。事件调查自动化车间综合自动化西工班员工李骁、易凡在茶店子客运站进行委外单位维保质量检查工作。自动化车间作业人员李骁在测试过程中不慎将万用表表笔的正负极搭接在一起，致使气体灭火控制盘IN5#端子“手动启动”信号触发。在就地控制盘启动30秒延时的过程中，作业人员使用手自动转换盒钥匙插入停止孔，并将就地控制盘打到停止位。但现场就地控制盘无反应，30秒延时无法停止，气体释放。由于手自动转换盒无法实现30秒紧急止喷，经自动化车间现场测试查明，原手自动转换盒“停止”位常开触点接触不良。其常开触点弹簧弹性下降，金属疲劳度增大，常开触点无法完好闭合。手自动转换盒“停止”位故障，致使30秒紧急止喷功能失效。2号线东大路屏蔽门控制室气灭误喷【人为误操作类】。2015年4月11日东大路屏蔽门控制室气灭误喷。该事件直接原因为保洁服务合同单位深圳市玉禾田物业清洁管理有限公司保洁人员在清洗站台屏蔽门控制室墙体时，因抹布含水较多，致使清洁墙体时水顺着墙体流进气灭控制盘，造成手动启动板卡短路引发气体喷放。1号线红星路停车场信号微机室气灭误喷【人为误操作类】。2016年4月8日，气灭售后维护人员到在未办理施工手续情况下，在红星路停车场消防控制室检修作业。售后维护人员断开跟随变电所气灭系统电源，发现断电错误，并多次进行恢复。由于气灭系统就地设备在失电状态时，气灭主机发出故障报警声，为消除报警声，维护人员在气灭主机上进行复位操作，却错误地按到了信号微机室的远程气体释放启动按钮，导致信号微机室气体释放，造成9瓶IG54k1瓶氮气启动瓶误喷。事件调查气灭售后维护人员违反成都地铁施工检修管理制度，违规擅自作业并误动设备，是造成此次事件的主要原因；消防控制室值班人员，未对进入其管理区域内的作业人员的作业行为进行有效卡控，负有相应的监管责任。1号线文殊院跟随所气灭误操作事件【人为误操作类】。2016年7月18日，中铁二局维保人员刘吉庆、刘胜武在处理跟随所411断路器位置与中央显示不一致故障时（维调号1M071709）,刘吉庆错误操作气灭手/自动转换盒，造成车站三级负荷跳闸，文殊院冷水机组及其控制柜失电，集中冷站失电，人民北路、文殊院骡马市三站冷源系统无法正常运行，08：10成安消防人员完成FAS主机复位，二局人员8:30才完成三级负荷恢复送电，现场应急处置分工不合理，400V控制柜室有人值守情况下恢复送电时间达20分钟，严重影响客服。事件调查维保人员刘吉庆马虎大意未仔细看清气灭手/自动转换盒自动转换盒“手动”位置情况下，错误操作将手/自动转换盒打至“启”位。4号线非遗博览园站O.4KV开关柜室气灭误喷【人为误操作类】。2018年1月2日11点13分，非遗博览园站0.4KV开关柜室气灭系统气体释放，现场无火情，属于误喷。11：04工电中心供电二车间4号线运行工班人员李兴明到达车控室进行巡检登记，巡检内容为控制室直流系统及后台监控设备巡检，并登记借用气灭手自动转换盒钥匙。11：12李兴明准备进入0.4KV开关柜室进行巡检，在操作时将钥匙错误插入了手自动转换盒的紧急启动钥匙孔（紧急启动钥匙孔上的封条因粘性失效已掉落），操作后启动了气灭释放功能，延时30秒后0.4KV开关柜室气体释放。事件调查当事人工电中心李兴明，在进入0.4KV开关柜室对供电设备进行日常巡检前，进行该房间气灭系统手自动转换操作时，误将钥匙插入手自动转换盒的紧急启动钥匙孔进行操作,导致了气灭误喷，是导致此次事件的直接原因。二、设备故障造成气灭误喷案例4号线文家主所2号主变电室气灭误喷【设备故障类】。2017年7月17日07:52综合监控显示文家主所2号主变室气体释放，经现场确认气体已释放，无火情；09:04经专业人员确认：现场喷放IG541气瓶56瓶，氮气启动瓶1瓶，气瓶间门体、窗户、换气扇不同程度的损伤。09:43现场专业人员通过QT盘导出数据和气灭主机报警信息。事件调查调查发现2号主变电室侧门由防水罩罩着的手自动转换盒内部存在积水，现场打开防水罩，拆开手自动转换盒后发现内部电子器件已经有浸泡损坏现象，结合现场设备安装情况，初步判定喷放原因为：雨水通过手自动转换盒外面的防护罩检修孔进入防护罩内部，由于防护罩底部封闭无出水口,导致雨水在防护罩内堆积，水位上升至浸泡手自动转换按钮内部接线端子导致短路，引起释放。文家主所气瓶间门体、窗体、排气扇设备受损原因：气瓶间内气灭管网系统堵头在气体释放高压作用下脱落，导致较多IG541气体直接在气瓶间内释放，导致气瓶间内压力增大，引起门体、窗体、排气扇受损。4号线双桥站控制室兼应急照明配电室气灭误喷【设备故障类】。2017年1月13日08:05综合监控显示双桥路控制室兼应急照明配电室气灭系统预报警、烟感报警；08:13,运营安全群发布，双桥路车站人员现场确认控制室兼应急照明配电室气体已释放，气瓶释放5瓶。08：14,成安消防汪露到达现场，查看QT盘、气灭主机状态，确认现场QT盘状态为自动，封条完好，房间封闭情况良好，气瓶间内集流管有冷凝水，确认气体已释放，释放IG541气瓶6瓶，氮气启动瓶1瓶。10:10,对气瓶间反馈装置进行测试，发现反馈装置损坏，在短接线路的情况下，QT盘、气灭主机、综合监控可收到气体释放信号。10:20,对控制室兼应急照明配电室QT盘所导出的数据，结合现场进行分析，QT盘直接在08：03：14收到启动信号，后续在08：04：10收到烟感报警记录。事件调查由于气灭控制盘设备与施工工艺缺陷，导致IN#3（启动信号输入）电阻和IN#2（探测区B输入）线路搭接，QT盘启动延时30秒延时后气体喷放，气体喷放引动该房间内灰尘导致房间内气灭系统烟感Z003报警。因Z003烟感内余尘未散尽导致持续处于报警状态，进而无法复位气灭主机与QT盘。控制室兼应急照明配电室气灭防护区对应的压力反馈装置损坏，无法反馈气体释放状态，导致在综合监控上无法看到气体释放。1号线红星路停车场跟随所气灭误喷【设备故障类】。2018年6月28日7点15分，红星路停车场跟随所气体灭火系统气体释放，现场确认无火情，属于误喷。7:15,气灭主机报跟随变电所气体手动释放，30秒后启动气体延时释放程序。7:17,消防值班人员袁红携带通讯工具到达现场查看原因，同时值班室人员张昌燕报生产调度及场调并关闭联动电源。7:50,成安负责人员徐瑜彬、楚东林到达现场，确认气瓶间内1瓶启动瓶和45瓶储气瓶气体释放。事件调查通过查看跟随所气灭就地控制盘导出的事件日志，显示此次误喷为手动释放，同时经现场检查，跟随所气灭就地控制盘内有明显积水，因此判断造成此次事件的原因为雨水侵入就地控制盘造成手动释放接线端子短路引起气灭误喷。4号线万年场站35KV开关柜室气灭误喷【设备故障类】。2018年6月28日21时46分万年场站综合监控、气灭主机报35KV开关柜室气灭故障。22:44设备恢复正常。23:03综合监控、气灭主机报35KV开关柜室气灭再次故障，成安消防继续进行处理。次日03:02设备恢复正常，成安到车控室销点。03:25综合监控、气灭多线控制盘显示35KV气体释放（无报警）。造成19瓶IG541,1瓶启动瓶误喷。事件调查针对“6.29万年场气灭喷放事件”气灭就地控制盘（简称QT盘）在无火情、无人员操作、自动控制状态下，多次接收到“手动状态位置”、“手动启动输入”及“35KV开关柜室故障”信号的问题，6月30号晚上24点，消防工班、成安消防和诺蒂菲尔厂家一起现场排查分析，当用万用表打到手动启动和手动停止正极线时万用表显示接地，表明手动启动和手动停止线有接地现象，随后作业人员针对35KV房间的5个手自动转换盒内部板卡进行逐一排查，当排查到进入35KV房间内的检修备品间的手自动转换盒时，发现房间内气灭手自动转换盒端子后方已经锈蚀。结合紧急启停按钮电路板接线端子锈蚀，和现场电气参数测试和模拟测试，分析紧急启停按钮接线端子腐蚀，导致启动端线路绝缘下降，当降低至IK阻值的电气参数临界值时，并且巧合的满足两次间隔8S的时间判定条件，从而触发气体灭火控制盘“手动启动”，导致气体控制盘按控制流程进入喷气流程。关于2018年6月29日03点24分43S秒收到，此事件记录和2018年6月29日，03点24分56秒“手动启动”时间记录13秒，间隔异常。正常流程下：因为软件流程有二次有效“手动启动”才触发喷洒程的要求，当第一次有效“手动启动”时，程序会进行时间计数判定，当8S内第二次有效触发“手动启动”，此时事件记录会记录一条“喷洒延时继电器”启动记录，此记录时间会比“手动启动”事件时间提前；当8秒内未收到第二次有效的触发信号，系统将解除第一次触发状态，并计数器清零，等待第二个进程；在这个逻辑进程中考虑的是正常的触发时序，而此次电路板接线端子锈蚀，导致各输入端口信号紊乱，触发信号不正常，时序也不正常，处理器处理事件延时，压入历史记录的时间延时，所以“喷洒延时继电器”触发从记录时间上比“手动启动”提前了几秒。启示与思考1、成都地铁消防设备日常维保是通过委外维保方式开展，委外维保单位施工人员虽接受过各种培训及教育，但是安全意识较淡薄，专业素质和工作责任心不强，日常作业卡控措施也不够不到位。所以，针对委外维保单位各种技术和安全培训，主管部门必须严格开展，保证人人通过考试，并做好委外人员巡检期间的作业情况检查，督促委外维保人员落实检修流程等各项要求。另外，针对委外维保单位的各种重点施工，主管部门必须安排专人现场跟班，对施工过程中出现的问题及时纠正并进行指导，避免安全事件发生。各监管部门须加大现场检查力度，严格按公司相关规定对违规单位进行处理。2、各车间针对锈蚀导致的误喷问题举一反三，全面排查轨行区等容易受潮湿环境影响的设备区房间设备，清除死角隐患，避免该类事件再次发生。3、各车间、各委外单位在日常巡检作业时要加强对属地范围内消防末端设备的外观状态检查，发现外观状态问题须及时按公司故障报修流程处理；同时，各中心及各委外单位加强对员工消防设备操作的培训和掌握情况的检查，使各员工能正确操作使用消防设备应对初期火灾。4、在后续工作中，当COCC发布暴雨天气预警后，各运营分公司一是要增加对室外气灭控制设备的巡视频次，加强巡视力度；二是要采取相应的防水补强临时措施，例如使用防雨布临时遮挡室外气灭控制设备。要积极思考通过技改方式，对室外就地控制盘箱柜增加密封胶垫和凹槽，增强箱柜的防水和排水能力。5、全面清理车站公共区、设备区通道的气灭控制盘、手报、配电柜等所辖设备，通过设置防水胶条、增加密闭性等方式，防止因墙面清洁、汛期墙体渗水等原因致使外部液体浸入设备。在后续新线建设及既有线路改造中，优先选用具有较高防水等级的产品，在安装时对设置于公共区域的插座、气体灭火系统、火灾自动报警系统等设备也应增加可靠的防水措施。