申请地区简称年度第号放射诊疗许可申请表.docx

申请编号（地区简称）（年度）第号放射诊疗许可申请表申请项目申请单位申请日期国家卫生健康委员会制填写说明一、 申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。二、 申请单位基本情况及申请许可内容由申请单位填写。三、表中“负责人”，法人单位是指法定代表人姓名；非法人的单位，则填写主要负责人姓名。四、 凡文字后有口者，应当选择与申请内容相符的方框中打O五、 射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。六、 非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。七、 “最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。放射诊疗许可申请表医疗机构名称负责人地址邮编联系人电话传真机构总人数放射工作人员数申请许可项目放射治疗口立体定向（Y刀、X刀）治疗口医用加速器治疗口质子等重粒子治疗口钻-60机治疗口后装治疗口深部X射线机治疗口敷贴治疗口其他放射治疗项目核医学PET影像诊断口SPECT影像诊断相机影像诊断口骨密度测量口籽粒插植治疗放射性药物治疗口其他核医学诊疗项目口介入放射学口DSA介入放射诊疗口其他影像设备介入放射诊疗口X射线影像诊断口X射线CT影像诊断口CR、DR影像诊断口牙科X射线影像诊断口乳腺X射线影像诊断口普通X射线机影像诊断口其它X射线影像诊断口提交资料医疗机构执业许可证或设置医疗机构批准书（复印件）口放射诊疗专业技术人员一览表及其任职资格证书口放射诊疗设备、放射防护与质量控制设备清单口放射诊疗建设项目竣工验收合格证明文件口射线装置装置名称型号生产厂家设备编号主.要参数所在场所非密封型放射性同位素核素名称用途物理状态最大等效年操作量(Bq)最大等效日操作量(Bq)操作场所工作场所级别(个数)甲级()乙级()丙级()密封型放射性同位素核素名称活度(Bq)活度测量日期生产厂家所在场所含密封源装置编*711tJ号装置名称型号生产厂家放射源所在场所核素名称活度(Bq)活度测量日期放射诊疗设备清单一、含密封源装置明细装置名称型号生产厂家放射源所在场所核素活度(Bq)活度测量日期二、核医学操作设备装置名称型号生产厂家产地所在场所三、射线3吏置明细装置名称型号生产厂家产地设备编号主要参数所在场所填表说明：1、射线装置的主要参数是指X射线机的电流(mA),电压(kV),加速器线束能量等重要指标。放射防护与质量控制设备清单设备名称型号生产厂家产地用途检定日期所在场所放射诊疗人员一览表所在部门姓名性别出生年月从事放射工作年月技术职称医师执业证书其他相关证书学历工作岗位放射工作人员体检上岗前在岗期间填表说明：1、技术职称应写明专业系列；2、工作岗位是指所从事的放射诊疗工作的具体岗位；3、放射工作人员体检：最近两年上岗前体检的，应填写上岗前体检日期，最近两年无上岗前体检的，不需填写上岗前体检日期，填写最近二次在岗期间体检日期；4、医师执业证书写明医师执业范围；5、其他相关证书是指“大型医用设备上岗证书”等与放射诊疗设备应用有关的证书。