阳江市医疗救助实施细则（第二次征求意见稿）政策解读.docx

附件4阳江市医疗救助实施细则（第二次征求意见稿）政策解读2023年8月24日，广东省医疗保障局联合广东省民政厅、广东省财政厅、广东省卫生健康委、广东省乡村振兴局、广东省政务服务数据管理局印发广东省医疗救助办法（粤医保规（2023）4号，以下简称广东省医疗救助办法）。为贯彻落实广东省医疗救助办法相关规定，结合我市经济发展情况和基金运行情况，我局牵头起草了阳江市医疗救助实施细则（第二次征求意见稿）（以下简称第二次征求意见稿）。现就有关内容解读如下：一、征求意见稿出台背景广东省医疗救助办法出台后，我市原医疗救助政策需相应进行调整，因此，我市需根据省的最新文件精神，在结合我市实际基础上，制定有关实施细则。二、征求意见稿制定依据（一）广东省医疗救助办法（粤医保规2023）4号）（二）国家医疗保障局办公室关于做好当前医疗保障统计工作的通知（医保办发（2021）41号）（三）阳江市人民政府关于印发加快推进残疾人小康进程实施方案的通知（阳府2016）36号）（四）阳江市人民政府办公室关于印发阳江市最低生活保障边缘家庭和支出型困难家庭救助实施细则的通知（阳府办（2022）6号）三、征求意见稿主要内容第二次征求意见稿具体分为七章。第一章是总则。第二章是医疗救助对象。第三章是救助方式与标准，包括资助参保政策、漏保情况处理、救助内容、救助标准、倾斜救助、不予救助情形等内容。第四章是资金筹集和管理。第五章是服务管理，包括一站式结算、规范诊疗、资格核定、异地就医、数据推送、信息共享等内容。第六章是法律责任。第七章是附则，包括实施时间等内容。（一）明确医疗救助对象范围。一是收入型医疗救助对象，指某一时期收入较低或者无劳动收入及其他经济来源的困难人员，包括特困人员、孤儿、事实无人抚养儿童、低保对象、低保边缘家庭成员。二是支出型医疗救助对象，即符合阳江市人民政府办公室关于印发阳江市最低生活保障边缘家庭和支出型困难家庭救助实施细则的通知规定的支出型困难家庭中的重病患者。三是县级以上地方人民政府规定的其他特殊困难人员。四是法律、法规、规章规定的其他困难人员。（二）明确资助参保政策。一是特困人员、孤儿、事实无人抚养儿童、低保对象、低保边缘家庭中其他成员、重度残疾人参加我市城乡居民医保的，其个人缴费部分给予全额资助。二是农村易返贫致贫人口救助水平，按巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略有关政策规定执行。（三）明确医疗救助费用保障范围。一是医疗救助对象在定点医药机构发生的符合基本医疗保险规定的普通门诊、门诊特定病种、住院医疗费用，经基本医保、补充医疗保险等支付后，个人负担的合规医疗费用由医疗救助基金按规定支付。二是由医疗救助基金支付的药品、医用耗材、诊疗项目参照国家和省有关基本医保支付范围相关规定执行。（四）明确医疗救助标准。一是收入型医疗救助对象。特困人员、孤儿、事实无人抚养儿童按100%的比例予以救助，不设年度救助起付标准，不设年度救助限额；最低生活保障对象按80%的比例予以救助，不设年度救助起付标准，年度救助限额为16万元；低保边缘家庭中其他成员按70%的比例予以救助，年度救助起付标准为我市上上年度居民年人均可支配收入的10%,年度救助限额为12万元。二是支出型医疗救助对象。按70%的比例予以救助，年度救助起付标准为我市上上年度居民年人均可支配收入的25%,年度救助限额为12万元。三是对规范转诊且在省域内就医的救助对象，经三重制度综合保障后政策范围内个人负担仍然较重的，给予倾斜救助。个人负担的合规医疗费用以及年度救助限额以上的政策范围内医疗费用达到我市上上年度居民年人均可支配收入25%的，超过我市上上年度居民年人均可支配收入25%以上部分由医疗救助基金进行倾斜救助，支付比例为80%,倾斜救助年度救助限额为5万元。四是结合基金运行情况，探索使用医疗救助基金为困难人员参加政府主导或政府指导的商业健康保险，通过商业健康保险解决困难人员政策范围外医疗费用。（五）资金筹集和管理。一是资金来源。根据关于印发广东省城乡医疗救助基金管理办法的通知（粤财社（2015）26号）等有关政策文件，医疗救助资金主要包括：各级财政部门在公共预算中安排的医疗救助资金；上级财政补助资金；社会各界捐赠用于医疗救助的资金；医疗救助基金形成的利息收入；按规定可用于医疗救助的其他资金。二是资金管理。财政部门应当会同医疗保障部门根据医疗救助对象需求、工作开展情况等因素，按照财政管理体制，科学合理地安排医疗救助补助资金。三是资金预算。医疗保障部门、财政部门应当严格执行医疗救助基金管理制度，加强基金使用管理，提高医疗救助基金的使用效率。（六）服务管理。一是“一站式”结算。医疗救助对象在定点医药机构就医，实行基本医保、补充医疗保险、医疗救助“一站式”结算服务。二是规范诊疗。收入型医疗救助对象在定点医疗机构住院的，定点医疗机构应当核实其医疗救助对象的资格,实行“先诊疗后付费”。三是异地就医。做好医疗救助对象异地就医的登记备案和就医结算。按规定办理转诊的医疗救助对象,市外就医救助标准按市内就医标准执行；未按规定办理转诊的医疗救助对象，所发生的医疗费用原则上不纳入医疗救助范围。