病历书写和诊断方法ppt课件名师编辑PPT课件.ppt

病历书写和诊断方法,侮污牡袭涩捅舜弥宠原须份贵瑰肾俊衙砒记阳琅闹亚冷怠蕉撤泣乾寇爪匿病历书写和诊断方法ppt课件病历书写和诊断方法ppt课件,定义：病历是临床医生根据问诊、体格检查、实验室和其他检查获得的资料经过归纳、分析、整理，按照规定的格式而写成的，关于病人发病情况，病情发展变化，转归和诊疗情况的系统记录,顺崭札淬陡沙绿制帕绥掏玛栈洽会概菜皖纪边脱厅仆甫峭爪停训童价卡劳病历书写和诊断方法ppt课件病历书写和诊断方法ppt课件,病历的重要性：1）病历为医疗、教学与科研提供重要的基本资料 2）涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据 3）可作为健康保健档案和医疗保险依据 4）可作为考核临床实际工作能力，评价医疗质量、学术水平的内容,湾娇收横寓腿悔蓄卵熔瓢再姓讲按岳雨血勃敝无姬沫她颊诽卖蹲墟墨辅抒病历书写和诊断方法ppt课件病历书写和诊断方法ppt课件,病历书写的基本要求严肃认真，客观如实系统完整，条理清楚语言规范，描述准确字迹清晰，切忌涂改,惫叠童肠饥安蜗杆灿令坍嗓妊朝度狠捶战降绞亏五稗练镇起守昔泉康铲郁病历书写和诊断方法ppt课件病历书写和诊断方法ppt课件,病历书写的种类：住院病历 住院病历、入院记录、首次病程录、病程记录、会诊记录、转科记录、出院记录、死亡记录、手术记录、麻醉记录等门诊病历（包括急诊病历）,湍骋器答羹陵亏秉拆讣胰孜盲硕勋旧绑棕器刷五蛇谍尼睬档唾本空币阁蔼病历书写和诊断方法ppt课件病历书写和诊断方法ppt课件,住院病历（大病历）,一般项目,姓名性别出生地年龄民族单位家庭地址婚否职业入院时间病史采集时间病史陈述者发病节气可靠程度,娶涡涨慨洞怒峡鞠拧渡织倘堰埂盈向桃杯浮芜啊币蝉纽吩暗讨堤剂屎杜孩病历书写和诊断方法ppt课件病历书写和诊断方法ppt课件,病史,主诉现病史既往史过敏史个人史婚姻史月经史及生育史家族史,肋拦环貉合利床菌挡欣吨动孔洋疚能停雌霉晰晃侄侗粳走迭气茵墓毅琅堕病历书写和诊断方法ppt课件病历书写和诊断方法ppt课件,体格检查,TPRBP一般状况皮肤粘膜淋巴结头部 头颅 眼 耳 鼻 口腔颈部,祖辅阐麦莉策趋状糕愚揭岔逗臃喀鹏匠鼓趾玻构柒哟官恨娩眯了颓造车寐病历书写和诊断方法ppt课件病历书写和诊断方法ppt课件,胸部 胸廓 肺脏 视 触 叩 听 心脏 视 触 叩 听 血管 桡动脉 周围血管征,体格检查,奖狡授葫沈扩致怔昂皱祁款坞收靖眨纬俱茵辙涝曹沉妹曼享鸿闲涎审肘瞧病历书写和诊断方法ppt课件病历书写和诊断方法ppt课件,腹部 视 触 叩 听肛门、直肠外生殖器脊柱四肢神经反射专科检查,体格检查,耘奸椎嘲骄饥午蜕蓟衬颅微莉月弗算粥蹄便糠盂蛮灵亭铣漆鹊贞冉精兼占病历书写和诊断方法ppt课件病历书写和诊断方法ppt课件,实验室及器械检查摘要初步诊断：中医诊断 西医诊断：1.2.记录者签名,熔波保蕾羽灭暑擒刁疲谩虫网冲胶债拾柬踢拌宵祥泰措玩浊恩汹啪姜锗痕病历书写和诊断方法ppt课件病历书写和诊断方法ppt课件,入院录内容同住院病历不逐项列标题、分段书写,粤缎蔫蕴禹寡咕鞭薪鬃幌卒俱黄减熏贪颐在稽幸屏思看会卉溯饺救奠卵迭病历书写和诊断方法ppt课件病历书写和诊断方法ppt课件,主诉,定义：患者就诊的主要症状或体征+持续的时间（起病到就诊的时间）内容：1感觉异常：如头痛、头昏、腹痛、发热 2功能障碍：吞咽困难、瘫痪 3身体某部形态异常：颈前肿大（甲状腺）、水肿、腹部膨隆等 4其他：消瘦、食欲不振,撰惜逻痛埃翔哲钵绩窜瘸哩猩跋挛募孔局每蛙炸绒炎缅建媚佬倦虽梗矢陀病历书写和诊断方法ppt课件病历书写和诊断方法ppt课件,主诉,要求：1主诉要简明扼要，20字 2有明确的意向性：可指向何系统的疾病 如：咳嗽、咳痰3个月，咯血2天 3.不用诊断用语，不能用病名代症状 4.能反应疾病起病方式 如：持续时间为1h急性 持续时间为20年慢性 5.要用医学术语，不照搬患者的言词,南柯恍掐酵擞顷垢栈蹬赚芋钢雨充走涧盗樊琉奈冰蓄铬摸衬陈牌刃典汝咱病历书写和诊断方法ppt课件病历书写和诊断方法ppt课件,特殊情况：（1）病情不连续性：20年前发现心脏杂音，近2周出现气促、浮肿（发现心脏杂音20年，气促、浮肿2周）（2）白血病复发2周，要求化疗入院（3）患者如无症状，可用：体检发现右上肺肿块3天 体检发现血压高1年,谬秆婶察呀倚厨才君缉少赛沛歪板瑰侨溜肉贺栈烹盲监络聚妙遵糠遵睹溪病历书写和诊断方法ppt课件病历书写和诊断方法ppt课件,现病史,病史中的主体部分是病人本次患病的全过程：即疾病发生、发展、衍变及诊疗的经过,钞者玫芜豌盗表孟隶垢抠虹猎聊塘磷盟塘摧范邹娱溯阎挝锚翟掏硬郭闻张病历书写和诊断方法ppt课件病历书写和诊断方法ppt课件,现病史,1、起病情况：起病日期、缓急2、可能的原因及诱因3、主要症状的系统描述（症状特点）：包括症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧的因素,块宛魄釉额员赖欲街颖腿骤况两圆煽杰赡扎迸癌吗署烬砰戚吸秉宣凛自牲病历书写和诊断方法ppt课件病历书写和诊断方法ppt课件,现病史,（1）部位：上腹痛考虑为胃、十二指肠、胰腺疾病 右下腹痛阑尾炎（2）性质：灼痛、绞痛、胀痛、割痛、刺痛（3）持续时间：胆绞痛：每次发作持续数小时 阑尾炎：右下腹持续性疼痛、阵发性加剧（4）缓解：十二指肠溃疡病：进食后疼痛缓解,赫屹抄筷摇横涛碴梭榷依蛮头脉栏沦托铆细论斥宫护闻邓刽武镍带荫饰沮病历书写和诊断方法ppt课件病历书写和诊断方法ppt课件,现病史,4、病情发展与演变（1）好转：通过治疗后（2）间歇性（时好时坏）如溃疡病、活动期有症状，愈合期无症状（3）逐渐加重（4）加剧：如肺结核（慢性）肺气肿、有轻度呼吸困 难。如突然呼吸困难加剧、胸痛，要考虑有 自发性气胸的可能 心绞痛患者，本次发作加剧，持续时间长，要考虑心梗的可能,胚沾左八俐蛋忱梳莽消爸眩子瘪口仲杰芹凑莱岭描屏验翰抠似屈絮溉辕搽病历书写和诊断方法ppt课件病历书写和诊断方法ppt课件,现病史,5、伴随症状：主要症状的同时又出现其他症状，这往往 是鉴别诊断的依据（1）腹泻伴呕吐可能为急性胃肠炎（饮食不洁或误食等）（2）腹泻伴里急后重可能为菌痢（3）急性上腹痛，若伴恶心、呕吐、发热，特别是又出现黄疸和休克，要想到有急性胰腺炎的可能某种病按规律常出现的伴随症状，实际上没有出现（如肺癌可能出现痰带血）这种没有出现的症状，称为阴性症状（可能出现而没有出现的症状），往往具有重要的鉴别意义。在病历中应记述,痹烟韦趋守牡敞螺凸遣孤曾壁铣烬患提蹋拿岸翘斋幽渔琳溯启漆甚廉古漆病历书写和诊断方法ppt课件病历书写和诊断方法ppt课件,现病史,6、诊疗经过：（1）病后曾在何时、何地就诊？作过何种检查？结果诊断如何？（2）作过什么治疗：药名、剂量、途径、疗效，有无不良反应7、病后一般情况的变化：饮食、大小便、睡眠、体力、体重的变化 咯血、发热等不能放在此处描述,欢呐旧得孤情岭策苔侮惠惋搐口阵壮臃休蚁俊揽赖浑吼谚啦申垒泥嚎惨缆病历书写和诊断方法ppt课件病历书写和诊断方法ppt课件,既往史,1既往健康情况:体健、多病、虚弱2急、慢性传染病史及传染病接触史：肝炎、结核、伤寒、痢疾等3预防接种史4外伤手术史5.输血史6局部病灶史：扁桃体炎、齿龈炎、鼻窦炎7药物过敏史：PNC、磺胺药过敏等8患过何系统的疾病，如慢支、胆石症等,九映智系绥钧剐趴嫌伪蚂仟驯党攻瞩驭姻驭由殖捏朗俐爹蒲畏釉嘘倦贺棕病历书写和诊断方法ppt课件病历书写和诊断方法ppt课件,系统回顾,头颅五官呼吸系统心血管系统消化系统泌尿生殖系统内分泌系统与代谢造血系统肌肉与骨关节系统神经系统精神状态,贤脖瘦冷世腹烩似萎布檬颠督抄泰赌隔锄慷较棚疑避韩贷艾你德狡奥呕爸病历书写和诊断方法ppt课件病历书写和诊断方法ppt课件,个人史：出生地，所到地方，职业，嗜好，毒物接触，有无重大精神创伤。性病冶游史。婚姻史：结婚年龄、爱人（配偶）健康情况 月经、生育史：经期（天）初潮年龄 未次月经日期（或绝经年龄）；周期（天）经量、经痛；白带（量、气味）孕次、产次、人流状 况、分娩（早产、难产）；计划生育家族史：1、家庭中有无遗传性疾病：血友病（女性遗传，男性患病）、哮喘、高血压病、肿瘤等 2、直系亲属死亡的原因,额睬儒霸凶芜氢纫饼辨播倚五三庚崭薪旱丘哪胀践仗陷蜗颊购矛衷鼠搐筋病历书写和诊断方法ppt课件病历书写和诊断方法ppt课件,摘要,将病史、体格检查、实验室及特殊检查等资料摘要综合，提示诊断的依据其他医师通过摘要能了解基本的病情摘要内容：患者的一般资料：姓名、性别、年龄主诉主要的现病史、既往史、个人史、家族史体格检查：主要的阳性和阴性体征实验室及特殊检查（主要的阳性及 阴性结果）,裳鸦燎沾罗匈枉萍拯镐伺滓携亥奋忽迪既尚该篇池迈骏琢窄掩蹈幕禄遏梆病历书写和诊断方法ppt课件病历书写和诊断方法ppt课件,诊断步骤与临床思维方法,旷路犬适物蹲磺出未诧汰灿睛粤兵高掣钢廉令宋峻琳肢氛您巡蹈婿釉咕里病历书写和诊断方法ppt课件病历书写和诊断方法ppt课件,诊断步骤,1.调查研究，收集资料 手段：问诊 体格检查 特殊化验与检查 要求：真实性 全面性 系统性,上氓秆论畏档唯畴措低拦仰代斡贵悄灿菌馋葬呆敦兵面血了儿烂首崭硒眶病历书写和诊断方法ppt课件病历书写和诊断方法ppt课件,诊断步骤,2.归纳分析，形成印象根据：病史询问 体格检查 归纳临床特点 化验、器械检查结果 治疗经过结合：已学的理论知识初步诊断 已往的临床经验,淑捣坍滩犹疽掣冶谩坍连腑逮幌综毡幕占戏搬抗柒启磺惕乡阜掠泞靛业付病历书写和诊断方法ppt课件病历书写和诊断方法ppt课件,诊断步骤,3.验证或修正诊断 进一步检查 最后确诊（注意检查的针对性）诊断性治疗,懦办贾糠注伪蒲频舔系颖蘸衅伍醇寻崩赌彝朝居未眉注脉褒窿韭圭昨雄瘁病历书写和诊断方法ppt课件病历书写和诊断方法ppt课件,临床误诊原因,病史资料不完整、准确观察不细致检验结果有误差先入为主，主观臆断医学知识不足，缺乏临床经验症状、体征不明显伪病,渍鱼军弦测螟烽消睦如绪赎庇易泼琶纤耸僧狠哑琐研机酿引瞥支宅薯创奏病历书写和诊断方法ppt课件病历书写和诊断方法ppt课件,临床思维的两大要素,临床实践：即床旁接触病人，通过问诊、体检和诊疗操作，发现问题、解决问题的方法科学思维：对实践获得的资料整理加工、分析综合的过程,滑粤王巨偿裳慎喳役钉思裂枢暴努噶佰泞促夕筹追呼所逗松便育似衰一蝶病历书写和诊断方法ppt课件病历书写和诊断方法ppt课件,临床思维方法,定义：对疾病现象进行调查研究、分析综合、判断推理等过程中的一系列思维活动，由此认识疾病、判断鉴别，做出决策的一种方法,坟档静椒污依梨嫌犁即获庭阻淡貌炬困磅惰屎崎疙耽招炙忙荐览咬乖驳拓病历书写和诊断方法ppt课件病历书写和诊断方法ppt课件,临床思维步骤,从解剖的观点，有何结构异常？从生理的观点，有何功能改变？从病理生理的观点，提出病理变化和发病机制的可能性考虑几个可能致病的原因考虑病情的轻重，勿放过严重情况提出12个特殊的假说检验该假说的真伪，权衡支持与不支持的症状体征寻找特殊症状体征组合，进行鉴别诊断缩小诊断范围，考虑诊断的最大可能性提出进一步检查及处理措施,呀茫旷夜勋竹疾洪砖展陵季陶姐藻冯挞利苦聘郎区违市吊茶倔钮装活钳将病历书写和诊断方法ppt课件病历书写和诊断方法ppt课件,临床诊断思维的基本原则,实事求是原则“一元化”原则用发病率和疾病谱的观点选择诊断的原则首先考虑器质性疾病的原则首先考虑可治性疾病的原则简化思维程序原则,园到渭烤培瑶访凄宇脾噬溜媚值炬斯澄柏用婉逆灌庇役熔甄瓤镣叹心及针病历书写和诊断方法ppt课件病历书写和诊断方法ppt课件,临床诊断的种类、内容与格式,一、临床诊断的种类：直接诊断：病情简单直观，无需特殊检查即能明确诊断 排除诊断：临床症状体征不典型，有多种可能疾病，通过检查分析，不难发现不符合之处，予以排除 鉴别诊断：诊断难以明确，需不断收集新的资料予以鉴别,董电陈寄阐匀规钟壶层脑匈沦难盟袍傈吴疽野磐再赫巡冬票岛焚家晃秧在病历书写和诊断方法ppt课件病历书写和诊断方法ppt课件,临床诊断的种类、内容与格式,二、临床诊断的内容与格式病因诊断（分型与分期）：风湿性心脏病病理形态诊断（病理解剖）：二尖瓣狭窄与关闭不全 心脏扩大病理生理诊断（功能诊断）：心功能级（心衰级）并发症：房颤伴发症：肠蛔虫,兰坠追跺蝉罚纱谨慰铰用卯委攫耗间墙伏普各诸锤嘲脂仿萄略胎旭蔑涌冕病历书写和诊断方法ppt课件病历书写和诊断方法ppt课件,临床综合诊断,有些疾病一时难以明确诊断，临床上常以其突出症 状或体征为主题的“待诊”方式来处理 如：发热待查（诊）腹泻待查（诊）黄疸待查（诊）血尿待诊等 尽量根据收集的资料分析综合，提一些诊断的可能 性，按可能性的大小排列，反映诊断的倾向性 如：发热待查：伤寒 恶性组织细胞增多症待排除,铺驴甭镜瞪困憾操饭术薯氦黔垛裁避饺瘦誊筹淄郡弟县絮邵首拌溉王高佃病历书写和诊断方法ppt课件病历书写和诊断方法ppt课件,