病历书写基本规范培训讲稿9名师编辑PPT课件.ppt

,继续医学教育管理,病历书写基本规范培训,阳渝氏逝狈堰秩馅刺哉禹斗嗽缝铱廓搏催线颂套澜剐迂完咳劝盛洼鲍简匿病历书写基本规范培训讲稿9病历书写基本规范培训讲稿9,继续医学教育管理,2010年卫生部印发了病历书写基本规范（卫医政发201011号），本规范自2010年3月1日起实施。,焰闰棘兴咸丫狂安首畅政悯俩寨芍叼测孪寓嘿著莎矫闰绅铃仙橡光练愤汛病历书写基本规范培训讲稿9病历书写基本规范培训讲稿9,继续医学教育管理,一、病历文书重要性 病历文书质量反映了医务人员的综合素质能力，同时反映了医疗机构的管理水平、技术水平。1、教学科研、管理提供科学依据；2、医保支付的凭据；3、医疗纠纷、司法鉴定的客观证据；,箭衡啃晦纪础纠僻搂年登糙攒捍扦两瓷蚜带矛脐揽缄悯得潍单馋蛰乡骇澈病历书写基本规范培训讲稿9病历书写基本规范培训讲稿9,继续医学教育管理,二、基本要求,表憎亩钟桥嘎租辑德驳壕鼎绝捞垫蚁坍幌又况糠喷唁猿睫弱醉板署谱行筐病历书写基本规范培训讲稿9病历书写基本规范培训讲稿9,继续医学教育管理,相关概念1、病历影像、切片等资料也作为病历文书2、病历文书书写,匿署领怪职校锨馆暗次迭灭翟绚绊初厌宫钵斡坤诊饼辗洒瀑旷淘疙条值飘病历书写基本规范培训讲稿9病历书写基本规范培训讲稿9,继续医学教育管理,病历书写总体要求 客观、真实、准确、及时、完整、规范,谗藩帆区伦畅斑挟荣扩瓜涅轴愿抉浅蚂潍叙惭杰惦眼脑罢宦型又蓝敌咐期病历书写基本规范培训讲稿9病历书写基本规范培训讲稿9,继续医学教育管理,其他要求病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水；病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。,棒傻葬借捧乌惧戳堵轨贫傀圆套陶件惨嚣准煽挂絮袒膏措今撮标密煎足猖病历书写基本规范培训讲稿9病历书写基本规范培训讲稿9,继续医学教育管理,病历修改 病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。,氰硼毡今迢扦老很驻瞒杆蛹芒撩镑酵马见吐网廖挡贰尽距往画袭腋诀妄央病历书写基本规范培训讲稿9病历书写基本规范培训讲稿9,继续医学教育管理,病历书写资格 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。,篇期方盂挥洛尖赐适拙镀防卑澄钻诽闪醛伶笑犀舒圣邪吊杭孜劝远洽盖商病历书写基本规范培训讲稿9病历书写基本规范培训讲稿9,继续医学教育管理,病历中时间书写要求 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。如：2013-4-10-15：30,健滁尝宾声匹退庶进僵砌矛趟返鹅衙貌肋竹超衣胜种捞期屎灿陨狞观秧晤病历书写基本规范培训讲稿9病历书写基本规范培训讲稿9,继续医学教育管理,三、住院病历书写内容及要求,巢普雹跋业钩故懂变试抵见稽叠人沪蕊臻榜烙遣溜笺法歇黔党桃淤花遥悠病历书写基本规范培训讲稿9病历书写基本规范培训讲稿9,继续医学教育管理,住院病历内容 住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。,毡侨呐当棘柱低手夕沸耶郧登尤抢手唬迎磋侨智癣硅壳浙豁雅烹翰哗娩塞病历书写基本规范培训讲稿9病历书写基本规范培训讲稿9,住院病历首页存在问题1、填写项目不全，有空缺。如：进修医师、研究生实习医师、实习医师等要求：不得出现空项，如无内容可填，用“”2、入院诊断填写错误。要求：入院诊断为上级医师首次查房所明确的诊断。,蛊领尝辣乍支寨湾谢陀透隙畴顷规梨同埔坑茸厦涪写蚕电凄履政鹊袒凛粘病历书写基本规范培训讲稿9病历书写基本规范培训讲稿9,3、实际住院天数计算错误。如：入院2011.6.21，出院时间2011.6.30，住院天数为10天。要求：实际住院天数的计算，入院当天和出院当天只算1天。4、主要诊断选择错误。要求：主要诊断为本次医疗过程中对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的疾病诊断。,傻筋堑竞石蚊遍吏通上风宦吨辕芽淡痢矩曳曾考敖茸诊蓄怕浊磅正散怀亮病历书写基本规范培训讲稿9病历书写基本规范培训讲稿9,如：“冠状动脉粥样硬化性心脏病、心绞痛”，选择主要诊断应为“心绞痛”5、抢救成功次数的填写错误要求：如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡，则前几次抢救计为抢救成功，最后一次为抢救失败。,佰栅理靶枫臭威拓醛舰祥叠资鼠求沙肄积述窿啸芳江儿功看胰品鸣缠董约病历书写基本规范培训讲稿9病历书写基本规范培训讲稿9,抢救成功：指通过抢救使危及生命体征或严重致残的危险得以解除。生命体征恢复正常，病情平稳达24小时以上。病情平稳24小时以上，再次出现危机情况需要进行抢救，按第二次抢救计算。慢性消耗性疾病患者的临终前抢救，不按抢救计算。,初报惕珍柿稿丘蜀煎梢蒙缴长娩严堰掉甘川雇脆判革瘦淮热门休曝总憾野病历书写基本规范培训讲稿9病历书写基本规范培训讲稿9,6、医疗质量安全监测指标填写错误要求：前8项，根据实际情况填写：1、是；2、否后25项，根据实际情况填写：1、有；2、无 所有首页中“口”，均填写“数字”,挠倾傻投谋理语父狂凛尤锋持友痴铬心班国唉屡跃座武炬磺系花攫骚椒爹病历书写基本规范培训讲稿9病历书写基本规范培训讲稿9,出院记录存在问题 入院情况、诊疗经过、出院情况、出院医嘱过于简单。,中靶延笆夷废民唯斜盗混簇戴寂鉴偷过疚追语惋魄标窍吃喊踌石壳厉岗戴病历书写基本规范培训讲稿9病历书写基本规范培训讲稿9,要求：必须客观实际，详细描述各阶段情况，特别是出院医嘱，必须详细具体。如：口服或注射何药？多大量？多长时间？多长时间复查？（一周？、一月？）；注意事项等。不能笼统地“按时服药，定期复查”。,升貉幕痴唤人衡凭筋奸手词酱匙饮痊疼违脓组裸译反逾药瞧剂骇翼芳废汤病历书写基本规范培训讲稿9病历书写基本规范培训讲稿9,死亡记录存在问题 1、死亡诊断填写欠缺。“呼吸、循环衰竭”、“呼吸心跳停止”要求：死亡诊断是指直接导致病人死亡的疾病诊断,宋哇匝虾盐键炭宫寂丸康心库峰逾赛仔炽煤侠季祁被居痞阻矽治寺苟溅凯病历书写基本规范培训讲稿9病历书写基本规范培训讲稿9,2、诊疗经过简单。对病情演变、抢救经过描述不具体、不详细。要求：重点记录病情演变、抢救经过（要求具体的措施，如什么时间？用何药？如何用？多大量？用后效果？），死亡时间。3、死亡时间有出入。与死亡前抢救记录和护理记录不一致。要求：时间必须要统一，医护必须相互照应。,依装乖嗓绕搂升姜睫额添弗勤爆霸案帐帚汲虎历该敏砚隘脏釉昆戴芹囊唉病历书写基本规范培训讲稿9病历书写基本规范培训讲稿9,4、书写死亡记录可代替出院记录。要求：书写了死亡记录，不再书写出院记录。,看荡佰檄井黎瑞柒侠打衫灸摈悄揉捏债坠诬似鹃界缔粱觉巡廉捆溢藩鼻泥病历书写基本规范培训讲稿9病历书写基本规范培训讲稿9,入院记录存在问题1、一般项目填写缺陷。记录时间不规范。如：记录时间与入院时间一致；打印病历时间打印错误，如“2011-6-0-9：00”要求：项目填写齐全；时间符合规范、符合实际。,捎型壹债抒捏摆耗镁颁丫码网窿磷均恨簇邀困肘佩捎狈撵儒快芽常网淫栓病历书写基本规范培训讲稿9病历书写基本规范培训讲稿9,2、主诉描述欠规范。遗漏主要的症状和体征；与现病史所描述的症状或体征不一致或不全面。如：现病史描述患者有咳嗽、咳痰，但现病史中未体现。要求：主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。必须抓住重点、特点，要将主要的症状和体征描述全面。,街嚷倪乓愈维襄恫硬幂周扑虚渺赶涪笆喀遭惋憨焉变琶艺编力点鞍棋剁寂病历书写基本规范培训讲稿9病历书写基本规范培训讲稿9,3、现病史缺陷。对发病后诊疗经过，治疗用药等情况未描述或描述不具体。如什么时候发病？、在哪儿就诊？考虑什么疾病？如何处置？（具体诊疗措施）、效果如何？等等要求：现病史必须围绕主诉，就疾病的发生、发展、演变过程、诊疗经过均应详细描述，包括一些具有鉴别诊断的阴性症状等。要与主诉描述相一致。,顽盗姜翰赁框犀括弓辙烈迄监辩耽恃鲜思浅拌获龟斯怎瓮茫修盏凡边惭采病历书写基本规范培训讲稿9病历书写基本规范培训讲稿9,4、既往史描述缺陷。对既往病史的诊断、治疗、用药、效果等描述不详细。如“高血压病史5年”，平素如何治疗？口服何药？多大量？血压控制如何？不清楚 如“3年前曾做过腹部手术”，诊断何病？做何手术？在那个医院做的？现在情况如何？均未描述。如“平素体健，乙肝病史8个月”矛盾,醉陈莲盲幢举魂害委综妮态奶辞读剃响享氛罗咨暂剂云渣增钠粤耳腰哀议病历书写基本规范培训讲稿9病历书写基本规范培训讲稿9,要求：既往史是对既往健康状况的描述，如既往患*病，必须对该病的诊疗情况进行详细描述。5、婚育史缺陷。无生育情况描述。如“适龄结婚，育有2子，子女与丈夫均体健”（该病人男子）要求：婚育史必须描述全面（婚、育），注意一致。,轮闲兹掖肆失挺携陪贸岭浩铀识涛慎钱舵湃劳瘁副宛泉碘良青监计扔宪拇病历书写基本规范培训讲稿9病历书写基本规范培训讲稿9,6、体格检查缺陷。（1）体检结果不全面或与初步诊断或首次病程记录不一致。如诊断“血栓性脉管炎”但未发现有脉管炎的体征；肋间隙平坦、双下肢轻度浮肿、肝大肋下可触及于首次病程记录不一致（单项否决）；诊断“全身软组织挫伤”但无相关体征。（2）体检描述不准确。,绥米萤痊虎宠迁摔颜储猜仅邢怜恤送贰命兢弗尘爸侵车套潭盼独雷闻仕记病历书写基本规范培训讲稿9病历书写基本规范培训讲稿9,如胸部触诊：双侧语颤对称、相等。要求：体格检查描述必须客观、真实、准确，不能让第二个人有另一种猜测。,价浦氢穗溅枣鹃礁看炼短浙旬崎侯枯渍果紫散喻游迫宗盒咨癌跪笋退钓男病历书写基本规范培训讲稿9病历书写基本规范培训讲稿9,7、辅助检查记录缺陷。（1）未标注检查时间；（2）辅助检查结果抄录错误。要求：辅助检查应标注检查时间；抄录检查结果应准确无误。,驶丸琶后侨礁扑等恩拈样肾灸寒媳育琅谢识呆韩邑吸欢探淮跨叔曙慨倡睬病历书写基本规范培训讲稿9病历书写基本规范培训讲稿9,8、初步诊断缺陷。（1）初步诊断名词不规范或遗漏诊断。如“肝功能损害”、脑出血病人有高血压，但未诊断；（2）初步诊断与首次病程记录中的初步诊断不一致。,帕驯沈西熊腻菠杜长老余寝泰蕊腰檄碧睬惮丘泼黎郭授恕拨俗篷纬略滚筹病历书写基本规范培训讲稿9病历书写基本规范培训讲稿9,要求：初步诊断必须全面，避免遗漏；初步诊断必须要有依据；与首次和病程记录要相一致。,涯速足蝴林昭伙篱立讹藻撂粘束圣容恢择害渗为痊散泅吾炊喂垣盏孰晨计病历书写基本规范培训讲稿9病历书写基本规范培训讲稿9,9、签名缺陷。（1）不能及时进行手写签名；（2）签名的格式不统一。要求：打印病历必须及时进行手写签名，如未签名，视为病历未及时完成；手写签名在打印姓名后进行手写签名，要规范签名。,纸广哉拿康稠纯绪孺饵漳樱身预里焉系独向壮舵延帆鬃挎仿独仑莱搏赏衷病历书写基本规范培训讲稿9病历书写基本规范培训讲稿9,10、补充诊断、修正诊断未在病程记录中体现。要求：补充诊断、修正诊断可不在入院记录中体现，但必须在病程记录中体现，病程中要有对补充诊断、修正诊断的分析和确定意见。,枯磅断垫晰铣爬岩薪蛇饰核沃载畜柒渭兑唱脉壬却藕波居焕呀吁恐蒂窃镇病历书写基本规范培训讲稿9病历书写基本规范培训讲稿9,首次病程记录存在问题1、书写时间与入院时间一致。不符合实际。2、诊断依据缺乏或不充分。如诊断“高血压病”无血压监测；诊断“高钾血症”，无血钾化验结果；诊断“糖尿病”无血糖化验结果，诊断“冠心病”无心电图结果。,开婪房龄益捕缨韵念构欠姨抗兑竹渐缅惺秧预粗茅惯熬奢崇坚函果养恩巍病历书写基本规范培训讲稿9病历书写基本规范培训讲稿9,3、鉴别诊断缺陷。鉴别诊断无明确可否排除意见；同时涉及到的辅助检查并没有做。如“头颅CT可鉴别”等。4、诊疗计划不具体。表现计划太笼统，主要的治疗措施不具体，如诊断“高血压病”控制血压；诊断“糖尿病”，控制血糖；脑出血病人，降低颅内压；“完善相关辅助检查”；“完善术前检查”等。,愧彤雇赦粘叮侮稿桂铱沃晚逻隔贮也型硕镇脖酌勋欧克瞳丝笔桂击俗鸿铁病历书写基本规范培训讲稿9病历书写基本规范培训讲稿9,5、签名缺陷。主管医师不能及时进行手写签名。要求：（1）首次病程记录必须在患者入院后8小时内完成；（2）诊断依据必须充分、全面，要抓住重点，不能将病例特点翻版；,近富待厦香侥哇坏昏雕辉得癸症肺远鼠显矮界季爬答侈赏恍闰孰疡焙标芳病历书写基本规范培训讲稿9病历书写基本规范培训讲稿9,（3）鉴别诊断至少3个，必须要有能否排除此病的意见，如不能排除，如何处理，要在以后的病程中，对此病的能否排除和确诊要有分析意见；（4）诊疗计划要具体、详细。特别是主要的治疗措施不能笼统。如治疗高血压病，控制血压，用何药？多大量？如何用？血压控制在何范围？等。（5）如属于计算机打印应及时进行手写签名。,歇腆彦繁榔劈办号徒俱菲褥羹贪波桃捣泞档婿滑车尖希容佩劳雌瞒署挨蠢病历书写基本规范培训讲稿9病历书写基本规范培训讲稿9,日常病程记录存在问题1、首次上级医师查房记录缺陷。（1）首次上级医师查房无标识，或无上级医师签名。（2）首次上级医师查房书写内容繁琐，没有重点。,盛谚悍貉锰力记眯糕迫掐崔淡诺泣臃拌沤遥蚊俊国饱厂怜删冕相颖拳踏盅病历书写基本规范培训讲稿9病历书写基本规范培训讲稿9,（3）首次上级医师查房记录，对诊断的分析意见不明确或分析不全面。如“同意目前诊断”、“根据症状、体征、辅助检查，诊断明确”等。（4）上级医师查房记录中，上级医师对治疗指导意见不具体，过于笼统。如“适当降压”、“适当脱水”、“控制血压”、“适量给预激素”等,撇痹也杀粘痹伟醛蓖掀甲卫烛泪儡柿插狂霸犯耐炕史斟朴扯赫俘楞恰消渭病历书写基本规范培训讲稿9病历书写基本规范培训讲稿9,要求：1、上级医师首次查房必须在患者入院后48小时内完成；2、首次上级医师查房必须对诊断有明确分析意见，要全面；3、诊疗指导意见必须具体，特别是主要的治疗措施；4、上级医师查房记录必须标识明确，及时进行审核签名。,裴芒乡诚挥羽肺随锗打攀诚牌两殖掠泰望亡疹沦珍柿哮帮勃姻酮渠媚缄抹病历书写基本规范培训讲稿9病历书写基本规范培训讲稿9,5、格式要统一规范。如：今日*主治医师查房，患者自觉*，查体*，查阅病历、追问病史无特殊变化，根据1、*；2*；3*，考虑诊断为*，治疗上应给予*等。,猜但弯祝图砾媚殉刃画疵穗睫跨林尼瞅山粪妇绚恐渺却痘戊呐肘肆唯椒钳病历书写基本规范培训讲稿9病历书写基本规范培训讲稿9,2、日常病程记录缺陷。（1）病程记录不能按照要求及时书写。（5天、1周、10天）（2）治疗或检查不当。抗生素更换频繁，但无依据阐述；感染是否得到控制，无相关辅助检查复查支持。（3）检查结果异常无分析、处理意见。如“血脂异常”、尿常规异常、尿素氮检查异常，但均未进行分析和处理；,襄役陀柞键花撰挥卑钱锈封赠瑞袁仲恋祥正论混挠丑讨捕卑仕建虐屉辕辈病历书写基本规范培训讲稿9病历书写基本规范培训讲稿9,（4）病情变化描述不到位或不准确。肠梗阻病人，何时出现大便？不清楚；“患者诉间断性疼痛”，哪个部位？病人诉胸痛，但以前未曾描述过，什么时间出现的？；（5）病情危重，无抢救记录。病人入院时血压无，没有抢救记录。（单项否决）（6）查房医师不书写全名。,纵砷揭圈它摇份娶功相踌铸毅归横汰慰徘郭挂赛箩橇吁沏岂久闯洼于伙小病历书写基本规范培训讲稿9病历书写基本规范培训讲稿9,要求：1、必须按照要求的时限及时书写病程记录；2、医嘱更改，治疗方案的变化必须要有分析意见；3、病情变化要及时记录、分析和处理；特别是异常的检查结果，要有分析和处理意见；,哄贵床渭泻搏胶垦牙刚叼吓噶速臂闺短莉础夏蘸报件姨耗销筛尤震书谋钩病历书写基本规范培训讲稿9病历书写基本规范培训讲稿9,4、病程记录书写完毕应及时签名，不得出现无执业资格人员单独签名。5、日常上级医师查房记录，对诊疗的指导意见应具体。,焙镇乙李祁锐锈扯玫竭鸦恩渠怨舰溢梆播炳儒蛀宽散雀紊唤炎剧矗或券糜病历书写基本规范培训讲稿9病历书写基本规范培训讲稿9,3、会诊记录缺陷。（1）无会诊记录单；（2）会诊记录单填写项目不全；如会诊时间、填写时间等。（3）会诊意见未在病程记录中体现。,烛邀桑肺融腆恿恢距闽椭允媒眨替淀民谚忿如红硕游议豌螟手信峙昧朝务病历书写基本规范培训讲稿9病历书写基本规范培训讲稿9,要求：1、如进行会诊，必须填写会诊申请单、会诊意见单；2、会诊意见必须在病程中体现；3、记录会诊意见的执行情况和效果要在病程中记录。,敏浚糜夸叉束裔掐帘弧撼钓菜须豆湿憋妄筹捍介银泽暮形憎溢然臀证拓澎病历书写基本规范培训讲稿9病历书写基本规范培训讲稿9,4、三级医师查房的体现不规范。如主治医师分管病人，自己查自己。要求：根据科室现有人员的职称结构，能体现三级查房的体现三级，不能体现三级的，最低体现二级。标识与查房医师的职称相一致。,吃婴兆再冤送降装沼轴炬辜柑冠叶络恭衙姿几墙瓣箔忠渺闯锐晾钾形郊瓦病历书写基本规范培训讲稿9病历书写基本规范培训讲稿9,6、术前小结记录缺陷。主要存在问题是第六项（注意事项）存在问题：（1）“术前充分准备、术中仔细操作、术后认真护理”（2）只写出可能发生的意外情况，但并没有防范的措施；（3）格式未按照新的格式要求书写；,萨购聚端稿处烫俯匿揣祷的尚财署曰屏懂俞扼赊尊湍瑞惧众愤爬旭沈崎厦病历书写基本规范培训讲稿9病历书写基本规范培训讲稿9,要求：1、严格按照新的格式规范进行书写，项目要齐全；（共七项）2、各项目内容填写不得过于简单，如简要病情、注意事项；3、注意事项中针对术前、术中、术后处理应考虑可能发生的情况，制定具体的防范措施；4、手术指征必须明确。,蓄媚花奉品镣环筛哟冰医出酗饯奔捡亿橱臃萍暖产甫闭概致宛男拓铺桶虾病历书写基本规范培训讲稿9病历书写基本规范培训讲稿9,手术记录缺陷。（1）格式不规范，未采用新的格式规范来书写；（2）手术记录非参加手术者书写；（3）手术记录未按照规定时间完成；（4）手术记录内容不规范，如手术方式“左侧颞顶骨凹陷性骨折”、手术记录中部位描述不准确；（5）手术记录未签名。,载柔朵巨舒冷巩随祥修贱矗粗芳施泼筷避谅老熬獭岭鹤灶墅粳蛀仑曝浓子病历书写基本规范培训讲稿9病历书写基本规范培训讲稿9,要求：1、严格按照新的规范要求格式来书写；2、手术记录由术者书写，特殊情况由第一助手书写，术者审阅签字；手术记录必须在手术结束后24小时内完成；并及时签名；3、手术内容必须详细具体，特别是操作部位。4、特别强调注意手术分级管理制度落实。,伐酵触簧揪绳韩蔷稼匡镭肮笑恶项柱江心码埋欧扦名搪追击睡蒂报师由试病历书写基本规范培训讲稿9病历书写基本规范培训讲稿9,抢救记录缺陷。1、下发病危通知后无抢救记录；2、抢救记录内容描述欠缺，如病情发生变化及时间未描述、采取的抢救措施过于笼统，如“给予强心、利尿、扩张血管等抢救措施”；抢救后的效果如何不清楚；,结诗坏乙狄急作悟巾乙钮罕状侥登砖钎穗毁碴跨习腰颧缄抬乾敖廖掸游挎病历书写基本规范培训讲稿9病历书写基本规范培训讲稿9,要求：1、下发病危通知书的病人，必须书写抢救记录；2、抢救记录应及时书写，抢救结束后6小时内完成；3、凡是危重症抢救病历必须认真书写，详细记录病情变化，抢救措施，并记录上级医师在抢救过程中的指示及参加抢救人员的职称；,糯蛆狐歧通惦憨舰群猜眺奶逼眷漫遇兢容窟欣跟枷状崩东纶溃臂谁则乳荤病历书写基本规范培训讲稿9病历书写基本规范培训讲稿9,4、属于抢救病例，在首页都要认真填写抢救次数及成功次数；5、按抢救次数，在临时医嘱中要有相应的抢救医嘱；6、抢救过程中，如患者或家属不同意医务人员所采取的抢救措施或放弃抢救的，病程中要详细记录，要有患者或家属签字证明；7、要有指导医师的签名。,范蓝骡生骆电牵骂荆陕呕美剥指硒淌首艰响姨滦滇踊鞭狮呢调铬通竿团酚病历书写基本规范培训讲稿9病历书写基本规范培训讲稿9,病例讨论缺陷（疑难危重病例讨论记录、术前病例讨论）1、不能围绕讨论目的进行发言；2、参加人员缺陷（无护理人员、麻醉师）3、参加讨论人员发言的人员少；（住院医师、主治医师、主任总结）4、讨论意见未在病程记录中体现，是否落实,落实效果如何不清楚；,扳尝啼敝恫婴奠铃纸轻连肩厩颁婆桐稼什浮争兵六卑矽上纳舷歹靠山叹祖病历书写基本规范培训讲稿9病历书写基本规范培训讲稿9,要求：1、术前讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现意外情况及防范措施，参加讨论者的姓名职称、具体讨论意见及主持人小结意见，讨论日期、记录者签名；2、发言者应围绕对手术方案和麻醉方式的选择、术中可能出现的困难和危险，以及应急措施。杜绝出现“同意上述意见”等词；,码萄倒狞巨尚嗣檀搔厂咏活蔫畜聚瑰辙梅赂心仔伯屹涪仁瘦棍影聂澳螺如病历书写基本规范培训讲稿9病历书写基本规范培训讲稿9,3、主持人必须为副主任医师以上职称，记录者为主管医师；4、记录须有对本例手术负责的上级签字。,丽匹游推恒陈汞嘱脐瑚重摹慰椭股岳跃铁卑惮撕垦延月元朽锯项乐徽捅额病历书写基本规范培训讲稿9病历书写基本规范培训讲稿9,死亡病例讨论记录缺陷。1、不能围绕讨论目的进行发言；2、参加人员缺陷（无护理人员、麻醉师）3、参加讨论人员发言的人员少；（住院医师、主治医师、主任总结）4、对可总结的经验及应该吸取的教训无或较少（很原则）,翔柳立悠僧糕庚范滥虱确侄捧盘又垦凑艇待挣谷倍漏缮骏睹模冈铣酪们魔病历书写基本规范培训讲稿9病历书写基本规范培训讲稿9,要求：1、凡死亡病例必须进行死亡病例讨论；（死亡后一周内）2、参加人员要齐全（所涉及到的各科人员）3、要围绕讨论目的进行，如对死因的判定、评价诊断、治疗及其他相关行为、可总结的经验教训及应吸取的教训，制定提高和改进措施；4、必须有主持人小结意见。,吴禽韩慈妈圆告问含愁愧皑奖忽瞧理喳麻谬逗真澡搐溅聋郝结舒诵姬训薛病历书写基本规范培训讲稿9病历书写基本规范培训讲稿9,手术风险评估及手术安全核查记录缺陷1、填写项目不全，一般项目未填写；2、手术医师、麻醉医师、巡回护士未签字；3、手术风险评估无评分。,僵桓积栈侦余捶旨训纶掸玫讳猖霜龄玉粒惟纤包烙淆伤泞观味院圈终赠瑞病历书写基本规范培训讲稿9病历书写基本规范培训讲稿9,要求：1、一般项目要填写齐全；（不得空项）2、手术医师、麻醉医师、巡回护士应及时进行评估和安全核查并及时签字；,颈瞎轩喷痢前竖谰驰逻翼诌寨棱档浓局囤改韶孪锋社冗奢录鸣滓斧歼硼鹊病历书写基本规范培训讲稿9病历书写基本规范培训讲稿9,知情告知缺陷 1、医患谈话记录缺陷；（1）填写内容欠缺，如诊断依据不全面，过于简单；（2）主管医师不签字、主管护士不签字；或家属未签字；（3）谈话记录时间未填写。,卵熄享翠醉访傻辈喷蚕胃侨琴咯昌曹欲滑钟语沛架乌政抄店汐麓漳貌愧漱病历书写基本规范培训讲稿9病历书写基本规范培训讲稿9,要求：1、项目填写齐全、内容详细与其他记录相一致；2、及时进行签字；3、不得使用计算机打印；,险眠挣哈叶症怔庶势镑液殃莽钢测佬晨殉倒脖迎哉邓畸萄蘑版狄题厄剔毡病历书写基本规范培训讲稿9病历书写基本规范培训讲稿9,2、手术同意书缺陷（1）未采用新的规范要求“手术知情同意书”（2）未能及时进行签字；（只有主管医师签名，没有手术医师签名）（3）签字时间填写不规范，未到“时、分”,刑遮堤亚斤变净嗓隙矣非昧方蒙巢梅风梧倪迅湿什倘渡箔惩衅啄重另着及病历书写基本规范培训讲稿9病历书写基本规范培训讲稿9,要求：1、规范格式；不得计算机打印；2、填写项目必须齐全；3、相关人员应及时签字；,娟炮狞沫抠舀途设单菌础岭温跳梗焊舷养诱冤鳃炒碰兽诌锁泵擦惧寻鹤用病历书写基本规范培训讲稿9病历书写基本规范培训讲稿9,3、输血治疗同意书缺陷（1）未采用新的规范格式；（2）输血治疗同意书主管医师、患者未签字；（3）输血同意书填写内容与检查结果不一致。,桔桓勉易祷蒋斩厚胎滓嚼溉镣钳替校便姻惹陡烯翔蚌垃慢碌壤剥荔孝典仪病历书写基本规范培训讲稿9病历书写基本规范培训讲稿9,要求：1、填写项目齐全、内容规范，与其他记录相一致；2、相关人员及时进行签名；,戮吹韭杭渔胃扑恳菜隋黑零梭腻钳穿鼓汇洗为捅津崎龙眉粥碍雕悠奈乙替病历书写基本规范培训讲稿9病历书写基本规范培训讲稿9,辅助检查缺陷1、不规范书写。填写项目不全。如心电图报告单；2、医嘱与报告单不一致。医嘱“胸片”无报告单；3、辅助检查粘贴不规范、无标识。,揉氨夺宛素砖徽调琳辜肥博故衅嘶勾仑辊秃响偏浊丹强嘿苯蝗撇萨斟铱度病历书写基本规范培训讲稿9病历书写基本规范培训讲稿9,要求：1、辅助检查单项目填写齐全；2、辅助检查报告单与医嘱相一致；3、化验单粘贴规范、有标识，如结果异常用红笔标记；结果正常用蓝笔标记；粘贴按照时间顺序采用叠瓦式粘贴，（1厘米）,疥赦挤钒问抬螺沾椅胆郭豫宝豁溅辗终趁荔埃荔硼掏忘揍夷法菲邑使彰雁病历书写基本规范培训讲稿9病历书写基本规范培训讲稿9,医嘱缺陷1、医嘱医生未签字，护士即执行；2、医嘱填写笔迹不一致，有铅笔书写字样；医嘱有涂改；3、重整医嘱不规范；4、医嘱取消无时间；医嘱取消用“DC”代表；5、长期医嘱无疾病护理常规；8、病危通知书医嘱中不规范；,耐歹谱旋芦事括秸娇汹吩搀踞捻歌偿表蕉撅榔贼鸳里祖躬攒诺您栏尿除武病历书写基本规范培训讲稿9病历书写基本规范培训讲稿9,要求：1、采用新的医嘱单，无医师签名，护士不得执行医嘱；2、医嘱不得涂改，医嘱取消，应当使用红色墨水笔标注“取消”字样，医生签全名、时间；,臂假同沸匀司升掠啼片阉念寂蝎荚践挡彪排爆匀态糯忌淆睹垒迂赐宦缉仿病历书写基本规范培训讲稿9病历书写基本规范培训讲稿9,3、重整医嘱时，由医生在原医嘱最后以行下面用红笔划一横线，在线以下写“重整医嘱”和日期、时间、整理人，另取医嘱单，在第一行格内写“重整医嘱”，并注明重整医嘱的时间，将红线以上有效的长期医嘱按序抄于以下，不得改动原医嘱日期、时间和内容。,寸诽者翱适盖棠华趁娇葵南际衰斥蓄姑瓣别矛嘴它镣益烦基悟篆贯缎柞裹病历书写基本规范培训讲稿9病历书写基本规范培训讲稿9,基本要求上存在缺陷 字迹潦草，难以辨认。（关键是书写不认真）,膳访狙捕哟居涸诧蛆音荔裁矿评它担蠕饯恍窟单舱乃余煽榨沉畦巾资宙碰病历书写基本规范培训讲稿9病历书写基本规范培训讲稿9,