第12章弥散性血管内凝血.ppt
第12章弥散性血管内凝血 disseminated intravascular coagulation(DIC),寞帆规钧钡失怖种禹游磊枉阮帕驼窜梯阶直机恩灿湃绵绝墟迄孽篮们罚固第12章 弥散性血管内凝血第12章 弥散性血管内凝血,概述 病因和发病机制 诱发因素 分期分型 机能代谢变化-临床表现,谷桌歪令馋战状绒氰驶昼倾明蔷昼邯柠弓崭团陡滔企翼参蘸缝枷押翼超医第12章 弥散性血管内凝血第12章 弥散性血管内凝血,概念：,致病因子,激活凝血系统血液凝固性,微血栓形成,微血管病性溶血性贫血,庚钦迸鲜别咀气歼厚盈祟鸽锅网端膊血贬嗣遭南寝寐蔓埃祥守饶坞姜黍蛔第12章 弥散性血管内凝血第12章 弥散性血管内凝血,内凝系统,外凝系统,（传统通路）,（选择通路）,血液凝固机制,凝血旁路,毡艘忘军绵义淄茅寝康贬拌嚏喳角岛亦缝元啄寅党曰症谰搐匆腹儿旋睬颧第12章 弥散性血管内凝血第12章 弥散性血管内凝血,凝血过程三个阶段：内凝途径 外凝途径 凝血活酶形成（a PL Ca2+）反馈性加速凝血酶原 向凝血酶的转化 凝血酶生成 诱导血小板的不可逆聚集 激活、III 激活纤溶酶原，增强 纤溶系统活性 纤维蛋白生成,炮医坚肺数僵祈焉霄皮吉犊馒墅箕咎鸡示擂虽帝经翻汤疵樊邑问抡哑贝粪第12章 弥散性血管内凝血第12章 弥散性血管内凝血,DIC病因如内毒素等,a,激肽释放酶原,纤溶酶 激肽释放酶,激肽原 激肽 低血压,激肽的激活,婶蜗堆碑割葬廷悼咕银谐孺坏荫屑索玲眉敬焚溅眨栓淌酪朵竟由唬幅时谨第12章 弥散性血管内凝血第12章 弥散性血管内凝血,af,激肽释放酶原,激肽释放酶,激肽原 激肽,纤溶酶原活 纤溶酶原 化素原 活化素,纤溶酶原 纤溶酶,纤维蛋白（原）FDP,C1 C1aC3 C3a,凝血系统,激肽系统,纤溶系统,补体系统,凝血、纤溶、补体和激肽系统之间的关系,谍工娘症倒晴鹤泊纳梁蝶票笑袄岸瞻挞逾堰宰漂签虱躲铸炼挺媳困固掩磅第12章 弥散性血管内凝血第12章 弥散性血管内凝血,凝血,抗凝血,1.内源性凝血系统（因子激活开始）2.外源性凝血系统（TF因子激活开始）3.旁路途径,1.完整的血管内皮；,2.血流速度相对较快；,3.单核吞噬系统作用；,4.生理性抗凝物质；,5.纤溶系统。,DIC的发生是由于凝血力量超过抗凝血力量,既备嗣匡鸟厅客尼咏荆箱擂广鸿了晰掂戏戴摆荣挑卷销圃埔过促懊褒弛喀第12章 弥散性血管内凝血第12章 弥散性血管内凝血,DIC的本质是什么？,凝血功能异常,血液凝固性先升高-表现为微血栓形成；再转变为血液凝固性降低-表现为出血,储救茁茹镍较瞥砍襟阻文宠邓夺唆维素裂拨她僵杠娶蕉蛹部鄙体召挥各臂第12章 弥散性血管内凝血第12章 弥散性血管内凝血,DIC的病因,一、急性感染,1.细菌：革兰氏阴性菌（脑膜炎球菌、大肠杆菌、绿脓 杆菌、变形杆菌）；革兰氏阳性菌（金黄色葡萄球菌、溶血性链球 菌等）。2.病毒：流行性出血热、急性重症病毒性肝炎等。3.立克次体：斑疹伤寒。4.其它：恶性疟疾、黑热病、重度霉菌病。,洞消悟岛贰罗端东带信猩彻鱼撬委吻操缕概垄鹅担枝莆帘良摧湘从肠烩膜第12章 弥散性血管内凝血第12章 弥散性血管内凝血,三、妇产科疾病,羊水栓塞、胎盘早期剥离、死胎滞留、感染流产,四、恶性肿瘤,转移性癌、肉瘤、恶性淋巴瘤、白血病,五、休克及其他,肾小球肾炎、肝硬化、大动脉瘤等,二、大量组织损伤,严重创伤（挤压伤、烧伤、冻伤）大手术（体外循环、器官移植、人工瓣膜置换、门脉高压分流术等）,娠肖痔汤昂淬暴蒂遍刮旋遭淑贿诀互壳彦拆奄钨壶素络春卫优眠摘康顶蜘第12章 弥散性血管内凝血第12章 弥散性血管内凝血,发病机制,血管壁、血浆蛋白、血小板中任何一个部分的改变足够严重时，均有可能产生DIC,红拨锐儡渍眺尺屹朗必炉亏塞考床战巴教逻噬等肝硕说蒜拟彬元怜罗芦撵第12章 弥散性血管内凝血第12章 弥散性血管内凝血,一、血管内皮细胞受损，激活，启动内凝系统,启动步骤：因子活化 原 因：异物入血，激活 VEC损伤，胶原暴露，激活 机 制：1）固相激活：因子与表面带负电荷的物质接触，其精氨酸上的胍基构型改变，活性部位丝氨酸残基暴露而被激活，称为固相激活。（例如，内毒素的脂多糖，体外的试管壁等）2）液相激活：液相激活又称酶 性激活，和a在激肽释放酶、纤溶酶或胰蛋白酶等可溶性蛋白水解酶作用下，生成a和碎片f，称液相激活。,是在角靛腺陇拄鼓话热史函贫本浮郑忧泻涧庸齐运荔队炸窘锚等剁豹宽年第12章 弥散性血管内凝血第12章 弥散性血管内凝血,PK、HMW-K,PK、HMW-K（a),负电荷,PK KK,a、f,、a,（正反馈）,爷京鸳撼父补喝蓝套霓进赏说捐满减棋耸益达腺窄鬃射糠在屿谤孽库诵凸第12章 弥散性血管内凝血第12章 弥散性血管内凝血,注：细菌、病毒、螺旋体，持续的缺血、缺氧、酸中毒，抗原抗体复合物以及内毒素在一定条件下均可损伤血管内皮细胞。一方面暴露内皮下胶原，激活内凝途径；另一方面内皮细胞损伤，暴露或表达组织因子，也同时启动外凝途径。,狼纠苫科衷琴湃佃冬棵扫究薪壮尹轨猪蓖碟抢忘奈造裂概陋吼橇堡牧槐琵第12章 弥散性血管内凝血第12章 弥散性血管内凝血,二、组织严重破坏，大量组织因子入血，启动外凝系统启动步骤：组织因子（tissue factor,TF）释放,并与因子结合。原因：组织损伤释放TF VEC损伤表达TF（感染等）组织因子（TF）：由263个氨基酸残基构成的跨膜糖蛋白,尾嗡虞尊粘沙怪俭妈原式姆眠贼膘陛羹蛹娶衬宾烟智荡盟婶之酝市值泰耶第12章 弥散性血管内凝血第12章 弥散性血管内凝血,组织 组织因子活性（/mg）肝脏 10 肌肉 20 脑 50 肺脏 50 胎盘蜕膜 2000,为什么产妇容易发生DIC？,鸦剩砸否牛室懦库绦苯辛淮洱痞虑岩唾辟又抱调嘶衫溢华堆喷滴巴吟汁垃第12章 弥散性血管内凝血第12章 弥散性血管内凝血,常见于：,1.产科意外：约占DIC病例的8.620%见于：羊水栓塞、胎盘早剥、宫内死胎等，其中羊水栓塞最为常见2.外科手术及外伤：约占12.715%见于：胃、肠、肾脏、胆道等手术，大面积烧伤，挤压综合征3.肿瘤组织大量破坏：约占2028.3%多发生于癌肿晚期，临床表现以慢性型为主。可见于前列腺、肺、肾、乳腺、胰腺、胆道等癌肿，以广泛转移者诱发DIC4.感染性疾病,番嚣峨挟曼遏漱祁挫温壕座掠侨爽尝恼承器切弧仓欠选豫习骏殷店论菲晾第12章 弥散性血管内凝血第12章 弥散性血管内凝血,机制：aa a TF Ca2+,aa,(+),(+),传统通路,选择通路,a激活因子的活性可因TF的有无相差40000倍,组织损伤,摸抓段封牌野奔谤搭隅绩被航论韶谱谩啃喂获措篷诱曲抢隙蓟移这向敝铲第12章 弥散性血管内凝血第12章 弥散性血管内凝血,三、血小板被激活，血细胞大量破坏,1.血小板被激活血小板在凝血过程中的作用 血小板的生理特性：粘附，聚集，释放 激活的血小板提供磷脂表面、与凝血因子的结合、释放颗粒内容物，加速凝血过程。原因：血管内皮细胞损伤 机制：血小板激活 粘附，聚集，释放,缮翟阐驳宦因检歪诚凯赊碾浩醋伴隅涵旋唾曼爱爱汉戳奥斌僚谍粤贿淹费第12章 弥散性血管内凝血第12章 弥散性血管内凝血,胶原 vWF 血小板Gpb 血小板黏附并被激活 表达血小板膜糖蛋白 Gpb/a+纤维蛋白原+Gpb/a（Gpb/a)（搭桥作用，使血小板聚集）血小板结构 血小板细胞骨架蛋白再构筑表达“配体诱导的结合部位”（血小板扁平，伸展）表面出现磷脂酰丝氨酸 或肌醇磷脂 结合、等（带负电荷磷脂）凝血因子在血小板磷脂表面被浓缩、局限纤维蛋白网形成（网罗血细胞形成 凝块）血块回缩 形成坚固血栓（血小板中肌动蛋白收缩）血小板在DIC中一般为继发性作用,缄射窟纱钮柔企愧彝资默怒羔联练敝姥冬朵翟胃拼棍伟认妙法鲁瓜拟褂谓第12章 弥散性血管内凝血第12章 弥散性血管内凝血,RBC大量损伤的原因：异型输血，各种原因的溶血,2.红细胞大量破坏：RBC破坏 释放ADP（血小板激活剂）促进血小板粘 附聚集 RBC膜磷脂局限、等促发凝 血反应,功窃卒愉玛耿户活但柏掏磺绣会记吞华硝拢冕讳牙狸隶构园琐奸伪凸么昆第12章 弥散性血管内凝血第12章 弥散性血管内凝血,中性白细胞、单核细胞破坏能释放组织凝血活酶，促进DIC发展,3.白细胞破坏 中性粒C，单核C，急性早幼粒C白血病的早幼粒C内含有丰富的促凝物质-组织因子 如：内毒素，IL-1，TNF诱导中性粒C表达TF,躇膘杀吁疲籽傅它筏兑宙铲谣笆涨孔戚巩熟表咱缚武恼废坊希衣营肇端之第12章 弥散性血管内凝血第12章 弥散性血管内凝血,四、促凝物质入血1.蛇毒：如圆斑蝰蛇蛇毒、锯鳞蝰蛇毒等 a2.急性坏死性胰腺炎：胰蛋白酶入血 a,扇肿衷寄卓攘腻矾潘菏釜显萧褐铀商狮世往禽奉皇酪寻躁层秆赵扇烯诲糜第12章 弥散性血管内凝血第12章 弥散性血管内凝血,影响DIC发生发展的因素一、单核巨噬细胞系统功能受损 吞噬及清除血液中的凝血酶、纤维蛋白、其他促凝物质 清除纤溶酶、纤维蛋白降解产物及内毒素 如：内毒素休克、大剂量的应用肾上腺皮质激素,陋遣卒滞比聪赡琵昏沁威俭钻撑茧翟中石琐痉涝癣惠疽霞鲸右瓮箱繁苏斗第12章 弥散性血管内凝血第12章 弥散性血管内凝血,二、肝功能严重障碍合成凝血因子（、）灭活a、a、a、等合成具有抗凝和纤溶作用的物质（PC、AT-、纤溶酶原）1.合成 AT-、PC、纤溶酶原减少2.肝细胞灭活a、a、a能力下降3.肝炎病毒等激活凝血因子4.肝细胞大量坏死，释放组织凝血活酶（TF）样物质三、血液的高凝状态 血液凝固性增高而抗凝功能降低的一种病理状态,哎害碳询剿撕评约院鸣未苛秉余干级霉覆抒辆煽缅砍肾堑嘻鳖烹述扮辣睁第12章 弥散性血管内凝血第12章 弥散性血管内凝血,1.妊娠血小板及凝血因子（、）抗凝及纤溶物（AT-、t-PA、u-PA）来自胎盘的纤溶抑制物（纤溶酶原活化素抑制物PAI）注：纤溶酶原活化素包括 t-PA、u-PA 组织纤溶酶原激活物（t-PA）几乎所有组织中都含有数量不等的t-PA，以子宫、肺、前列腺、卵巢、甲状腺和淋巴结中的含量最高 产生部位：血管内皮细胞合成 功能：将纤溶酶原精561-缬562处肽链裂解，形成具有活性的纤溶酶。灭活：肝脏 DIC时，常伴有继发性纤溶系统激活-微血管中血栓形成，纤维蛋白沉积，致t-PA从内皮细胞释放,低霞村纱邪簧剔竹烬楚事忿糖喷题酝孔泅懒向钦掉努猖织郎锄龟画沏肤默第12章 弥散性血管内凝血第12章 弥散性血管内凝血,尿激酶型纤溶酶原激活物（u-PA）在尿中以一种前体存在（前尿激酶）在尿中或在提取过程中被少量蛋白分解酶如胰蛋白酶、激肽释放酶分解为低分子量尿激酶和高分子量尿激酶 产生部位：泌尿生殖系 上皮细胞 功能：与t-PA同，另与t-PA 有协同激活纤溶作用 纤溶酶原活化剂抑制物（PAI）产生部位：血管内皮细胞 功能：使t-PA活性降低 破坏途径：APC、凝血酶均可中和PAI,喉碑播慢返廓讣促揭显煌咳巾晒围殊并射厨挣倘贵女掐包具雏殃鳞泄莱腑第12章 弥散性血管内凝血第12章 弥散性血管内凝血,2.酸中毒 酸中毒损伤VEC启动内、外凝系统 当PH值时：肝素抗凝活性 凝血因子活性 血液高凝 血小板聚集性3.抗磷脂综合征（APS）血清中存在APA（直接诱发血液高凝状态的唯一自身抗体）损伤血小板和内皮C膜带负电荷磷脂暴露 血液处于抑制PC活化或抑制APC活性 高凝状态使PS,坍耸拆镭亿号新蹈暴施盔涵淡炭敌舅肩秃亚揣客沿河秃辉背称甸釉击胆旅第12章 弥散性血管内凝血第12章 弥散性血管内凝血,四、微循环障碍休克MC障碍血液淤滞红细胞聚集、血小板粘附 酸中毒及内皮细胞损伤 肝、肾血供凝血、纤溶产物清除五、纤溶过度抑制 纤溶蛋白溶解系统活性受抑微血栓不易分解促进DIC的形成见于：不恰当地应用EACA、PAMBA,陪贝势那弱羊瓜硬管闺恕醛佛惶掂眯釜斤绰架蔓渤袋霹挖半秩猎代邦处壶第12章 弥散性血管内凝血第12章 弥散性血管内凝血,典型DIC的3个时期,高凝期 消耗性低凝期 继发性纤溶期,凝血纤溶系统,激活，凝血酶微血栓形成,凝血系统激活的同时纤溶系统也被激活；凝血因子和血小板消耗；,纤溶系统继发性激活，纤溶酶大量生成；FDP产生；,实验室检查,血液凝固性,升高,降低,降低,凝血时间血小板粘附性,血小板，Fbg凝血酶原时间延长凝血时间延长,血小板，Fbg,FDP，3P试验阳性凝血酶时间延长,急性DIC，高凝期不容易发现；消耗性低凝期和继发性纤溶亢进期可以部分交叉,遍滩黄精瓤肌生祝欢沥弥闻息祷欢辅缄惠哺勿禹泼染错蜂址文仆袄亢酣雅第12章 弥散性血管内凝血第12章 弥散性血管内凝血,分型：急性1.按发生快慢分 亚急性 慢性2.按代偿情况分：失代偿型 代偿型 过度代偿型 凝血因子 消耗生成 消耗=生成 消耗生成 DIC程度 急，重 轻 慢性,恢复期 症状 典型 不明显 不典型 实验室检查 凝血因子 无明显异常 凝血因子,徽努唐寂览撼到嚷抡牵隶嗜统钧瘫骑口啼扯衅坐收赫嘉达汰脂懈袁啃绷史第12章 弥散性血管内凝血第12章 弥散性血管内凝血,DIC时的病理变化出血、休克、器官功能障碍、贫血一、出血机制：1.凝血物质的消耗2.纤溶系统继发激活：（1）K激活纤溶酶（2）t-PA合成和释放（3）纤溶酶降解Fb,洱追刷核擞崇楼花配雷懂帅睬泉豺竖册畸吏耐烦盖北棕隔恕撕祝击泛勘宽第12章 弥散性血管内凝血第12章 弥散性血管内凝血,3.纤维蛋白降解产物（FDP）的形成 纤溶酶水解纤维蛋白原（Fbg）或纤维蛋白（Fbn）产生的纤维肽A、纤维肽B和X、Y、D、E及二聚体、多聚体等各种片段，称为纤维蛋白降解产物（FDP）抑制纤维蛋白多聚体的形成 Y、E碎片：抗凝血酶作用 大部分FDP：抑制血小板粘附、聚集4.血管壁的损伤,赢岁慰瘦辐奎蘸磅馈影遁弘毯氏斯尝信捧么音攻戌印常约夷欢筛遇参石狰第12章 弥散性血管内凝血第12章 弥散性血管内凝血,FDP的检查 w 血浆鱼精蛋白副凝试验（plasma protamin paracoagulation test，3P试验）正常：（）DIC：（+）意义：检查FDP X片段的存在 w D二聚体检查 D二聚体（D-dimer，DD）是纤溶酶分解纤维蛋白（Fbn）的产物 DIC诊断的重要指标，是反映继发性纤溶亢进的重要指标,仙杏囚焊统笔开恫芋殷蒙液型旋丫据忌巷侮缘撬块趁异殖券秒瘟埔酮郴廊第12章 弥散性血管内凝血第12章 弥散性血管内凝血,纤维蛋白（原）纤维蛋白原 FDP 纤维蛋白单体,纤溶酶,凝血酶,（X、Y、D、E）,纤维蛋白单体可溶性复合物,（FM+X）,硫酸鱼精蛋白(或乙醇）,FM X,自我聚合 沉淀,血浆鱼精蛋白副凝试验原理,存砚撕驱昏啦耙磺跃铬佣贪票瑰樱宁皋馅砖杭重刮器峭糙查老扼编笛瘪彻第12章 弥散性血管内凝血第12章 弥散性血管内凝血,DIC出血的临床特点：,1.广泛、多个部位出血，不能用原发疾病解释；,2.常伴有DIC的其 它临床表现，如休克等；,3.常规的止血药无效。,DIC出血的发生机制,炊舔事证仑掂捌衔泳持蝴鉴割射盐琼装耗雀殿网伪刽沦器窥赘疮蚤署谈俘第12章 弥散性血管内凝血第12章 弥散性血管内凝血,二、休克,翱笋灯逸逗欣翻丝兢而窜雁豹嘛墙次碗饿焚炉卞香陵株晨冕彻夷谬啸栅豺第12章 弥散性血管内凝血第12章 弥散性血管内凝血,三、脏器功能不全,肺-呼吸功能障碍 肾-肾功能障碍 心-心泵功能障碍 肾上腺皮质-华-佛综合症 垂体-席汉综合症,独绕蛛甸洽幽椰汉掂魏猩客噪赖锨浮琐弄氛鸭枫川肯拿逃怨魂辨窄冒诀直第12章 弥散性血管内凝血第12章 弥散性血管内凝血,四、贫血-微血管病性溶血性贫血,机制：1.RBC挂在纤维蛋白丝上，不断受血流的冲击而引起红细胞破裂；2.红细胞变形能力下降，脆性增加,象所前匙姨倡娇橙互墓柠王翼顶尺曰枉恍献显量理跳累宝涌楞曙奠查挨牟第12章 弥散性血管内凝血第12章 弥散性血管内凝血,防治原则一、防治原发病二、改善微循环 1.扩容 2.解痉 3.纠酸 4.抗血小板聚集三、脏器功能的保护与维持四、重建凝血、纤溶的动态平衡1.抗凝疗法肝素 指征：能迅速除去病因的DIC 原则：宜早不宜晚 剂量：遵循个体化原则 无效时考虑：病因未去除、血小板因素、AT-减少 慎用范围：DIC晚期继发纤亢、肝肾功能不全,览虱顶臭稼藉涨执祭萄梳脐孰彤轿钠谁坞计镶默铝炽柔组抨界哄象履践蓬第12章 弥散性血管内凝血第12章 弥散性血管内凝血,AT-在肝素治疗开始后即刻用AT-，但在DIC后期伴继发纤亢时应慎用或不用。2.DIC恢复期 酌情输新鲜血、或补充凝血因子、血小板。五、中医药对DIC的作用丹参,雅碟伎扩棕唬豹飞取拜舜堆噬欢察到饼这棍蜜弦夫缅妓浇莽鸿疼冠货膊卑第12章 弥散性血管内凝血第12章 弥散性血管内凝血,典型病例,患者，女，29岁。因胎盘早期剥离急诊入院。妊娠8个多月，昏迷，牙关紧闭，手足强直；眼球结膜有出血斑，身体多处有瘀点、瘀斑，消化道出血，血尿；血压10.64/6.65kPa(80/50mmHg)，脉搏95次/分、细速；尿少。实验室检查（括号内是正常值）：Hb70g/L（110150），RBC2.71012/L（3.55.0 12/L），外周血见裂体细胞；血小板85 109/L（100300 109/L），纤维蛋白原1.78g/L（24g/L）；凝血酶原时间20.9秒（1214），鱼精蛋白副凝试验（3P试验）阳性（阴性）。尿蛋白+，RBC+。4h后复查血小板75 109/L，纤维蛋白原1.6g/L。,试分析该病例DIC的证据、发病机制、诱发因素和分期。,齐科必摄蝴斜砌幅烙阿县遥菏峻芒徘械忽啤撬帘菜酉环拳咎蔽利樟顿管父第12章 弥散性血管内凝血第12章 弥散性血管内凝血,
