益阳市初次劳动能力复查鉴定申请表.docx

益阳市初次劳动能力（复查）鉴定申请表姓名性别年龄相片身份证号码联系电话详细住址单位名称单位地址联系电话申请鉴定类别申请鉴定类别为第类：L劳动能力鉴定2.劳动能力复查鉴定申请鉴-定项目申请鉴定以下第项，共项。L伤残等级鉴定2.护孑病丧失劳动能力程度的;劳动能力鉴定5.供养三助器具的确认7.工伤耳里依赖程度鉴定3.非因工或因疾叁定4.非法用工单位伤亡人员的堂属劳动能力鉴定6.安装配置辅只工旧伤复发的确认8.其他伤病发生时间诊治医院伤病治疗过程简述及医疗机构伤病诊断结论职工或直系亲属意见签字年月日单位意见盖章年月日备注注：参与鉴定各方请仔细阅读背页填表说明益阳市申请劳动能力鉴定须知一、申请劳动能力鉴定需提供下列资料：1、提交工伤认定决定书。2、工伤职工身份证复印件1张。3、填写益阳市初次劳动能力（复查）鉴定申请表、益阳市初次劳动能力（复查）鉴定医疗技术鉴定结论表（表格在市劳动能力鉴定办公室领取或在网上下载）。4、提交职工工伤医疗的有关资料（职业病应提供职业病诊断证明书。病残鉴定者提交病历资料）。如：门诊病历、住院病历（含出院记录）、X光片、B超、MRI等检查结果。5、提交相片1张（1寸彩色照）。二、用人单位要求陪同鉴定的，前来陪同鉴定的同志请带单位介绍信和本人的身份证复印件。三、前来参加劳动能力鉴定的同志，须在当日上午八点准时在益阳市人力资源和社会保障局一楼大厅集合，统一乘车前往医疗技术鉴定机构进行鉴定。四、益阳市劳动能力鉴定委员会办公室：电话：0737-o地址：1720办公室。益阳市劳动能力鉴定委员会办公室姓名性别身份证号码用人单位鉴别请类申定申请鉴定第类：L劳动能力鉴定2.劳动能力复查鉴定申请鉴定项目L伤残等级鉴定2.护理依赖程度鉴定3.非因工或因疾病丧失劳动能力程度的鉴定4.非法用工单位伤亡人员的劳动能力鉴定5.供养亲属劳动能力鉴定6.安装配置辅助器具的确认7.工伤职工旧伤复发的确认8.其他申请鉴定第项，共项。医疗技术鉴定（确认）意见：医疗技术鉴定专家（签名）：医院医疗技术鉴定委员会（章）：年月日本表交劳动能力鉴定机构