XX街道医保领域高质量发展绩效评价工作方案.docx

XX区XX街道医保领域高质量发展绩效评价工作方案为认真贯彻落实2023年度XX省市县推动高质量发展绩效评价实施方案市医疗保障局关于推动医保领域高质量发展绩效评价工作的提示关于印发推动XX区医保领域高质量发展绩效评价工作方案的通知等文件精神，有力推动医保领域高质量发展绩效评价，扎实推进医保基金使用常态化监管，全面提升街道医保工作治理能力和水平，结合街道实际，制定本方案。一、总体要求以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的二十大精神，认真践行以人民为中心的发展思想,立足新发展阶段，完整、准确、全面贯彻新发展理念，加快构建新发展格局，着力推动高质量发展。加大医保基金监管力度，加强基金监管能力建设，切实落实属地监管责任，综合运用多种监管方式，不断完善长效监管机制，以零容忍的态度严厉打击欺诈骗保、套保和挪用贪占医保基金的违法行为，坚决守住医保基金安全底线，促进街道医疗保障事业高质量发展。二、工作机制成立由街道办事处主任任组长，分管领导任常务副组长,班子成员为副组长，相关部门、社区负责人为成员的工作小组，明确职能职责，定人定位，扎实开展好基层医药机构医保基金监管和宣传工作。工作小组组长负责加强部署调度，协调解决基金监管中的重点、难点问题，确保基金监管工作顺利开展。分管领导具体组织研究监督检查方案，组织人力物力开展工作。办公室负责具体配合上级医保行政部门组织对医药机构开展现场检查，及时将检查结果及相关检查材料汇总向领导小组汇报。三、工作措施配合由区医保局牵头组织开展的基层医保医药机构医保基金监管工作及相关业务培训，做好工作记录和台账。（一）创新监管方式。依靠区医保局综合运用智能监控、突击检查、日常抽查等方式，将医疗保障基金支付全部纳入监管。（二）拓宽举报渠道。认真落实XX省欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法实施细则（试行）（X医保发2019）X号），依法保护举报人合法权益。经研判后对有价值的线索逐一建立台账，配合上级医保行政部门认真查处，依法依规严肃处理。（三）加强体系建设。建立与公安、卫生健康、市场监管、财政和纪检监察等部门沟通协调机制，按照上级部署开展（配合开展）医保基金监管专项治理联合监督检查。（四）强化内部控制。加强医保经办机构内控制度建设,规范基金管理内控制度，坚决堵塞风险漏洞。坚持“业务人员初审、股室负责人复审”的基本原则，切实落实本级初审、复核“双审制”，形成责任明确，相互制约的内部制衡机制。（五）强化舆论引导。统筹利用传统媒体、新兴媒体,准确、客观解读医疗保障政策，加强舆论引导和正面宣传,营造全社会重视、关心和支持医保基金安全的良好氛围。四、工作要求（一）加强组织领导。实行基金监管工作行政“一把手”负总责，分管领导具体抓，领导小组办公室负责实施的三级责任制，压实压紧责任。（二）提升能力建设。依托区医保局开展基金监管法律法规、违法违规典型案例、查处方式方法、医院诊疗流程等方面的培训，让监管人员懂业务、懂流程，以提高发现问题和识别违规行为的能力。（三）规范现场检查程序。依靠上级医保行政部门规范现场检查行为，避免重复检查、滥检查影响医药机构正常工作。（四）形成监管合力。加强部门协同、上下联动，形成工作合力。正确处理当前和长远、局部与全局以及政府与市场、社会的关系，持续堵漏洞、强监管、重惩处、严震慑,提高医保基金使用管理安全性、有效性。