B-1 手术切口目标性监测调查表.docx

手术切口目标性监测调查表一、一般情况科室：床号：姓名：性别：男女年龄：_（岁月天）住院号：入院日期：诊断：二、术前情况：术前外周WBC计数：术前体温：C术前血糖：rnmol/L三、手术情况手术名称2手术日期J手术类型：急诊/择期手术持续时间2分手术切口愈合等级：口甲口乙丙切口类型：I清洁切口口H清洁污染切口口11I污染切口N感染切口手术医生：手术医生职称：口副高口中级初级麻醉方式：口全麻/口非全麻植入物：有/口无术中引流：有/口无内镜：口是/口否（内镜名称：）危险因素评分（ASA评分：口1分口2分3分4分口5分术中失血：ml.输血2ml.四、抗菌药物使用情况1、手术前使用抗菌药物：是/口否手术前抗菌药物使用情况：口一联口二联口三联及以上抗菌药物名称J剂量i途径用药次数/天手术前用药时机：口麻醉开始时口术前0.5-2小时口术前2-24小时口24小时2、手术中使用抗菌药物：是/口否抗菌药物名称J剂量：途径_用药次数3、手术后使用抗菌药物：是/口否手术后抗菌药物使用情况：口一联口二联抗菌药物名称J剂量2抗菌药物名称2剂量；抗菌药物名称2剂量工五、医院感染情况：手术切口感染：口是/口否三联及以上.途径.途径.途径,用药次数,用药次数.用药次数感染日期：感染部位：口表浅切口口深部切口手术部位出现：口红口肿口热口疼手术切口渗出物：口脓性口血性口脂肪液化口其它外科引流：口是/否矮管：口是/口否引流时间：器官腔隙病原学送检：是/口否病原学送检情况：送检日期送检方式标本名称病原体药敏结果免拆线口拆线拆线日期：切口愈合情况：甲乙丙出院后随访感染情况：口有/口无感染部位：口表浅切口口深部切口口器官腔隙发生感染时间：术后天调查日期：年月日调查者: