一例乳腺癌术后皮瓣坏死患者的个案护理论文.docx

一例乳腺癌术后皮瓣坏死患者的护理摘要总结了一例乳腺癌术后皮瓣坏死患者的护理，包括创面的评估，加强营养，提高免疫力：清创，应用湿性愈合理论选取亲水性纤维4艮、银离子泡沫敷料、水凝胶，胸带加压包扎进行伤口护理：经过22天的治疗与护理，患者的创面坏死组织清除，渗液减少，创面明显缩小。关键词乳腺肿瘤，皮瓣坏死，伤口护理，银离子敷料乳腺癌是全球范围内女性最常见的恶性肿瘤,手术切除是乳腺癌综合治疗中最重要的方法。而乳癌根治术中电刀的长时间使用对游离皮瓣的灼伤所致的术后皮瓣坏死成为此类手术后常见的并发症之一。皮瓣坏死发生率国外文献报道为10%60%,国内曾有报道为17.98%。皮瓣坏死虽然对患者的生命不直接构成威胁，但却增加了住院时间，影响了患者术后的化疗、放疗及生活质量，加重了患者的精神压力。我们利用湿性愈合理论，根据乳癌术后皮瓣坏死的不同阶段使用不同的新型敷料，取得良好效果，现报道如下。1临床资料1.1 一般资料患者郭某，女，50岁，汉族，已婚，身高158Cnb体重62kg。因“右乳肿块一周”于2015年8月在江苏省某中医院就诊。于8月21日全麻下行'右乳癌改良根治术”，于09-11、10-09予化疗2周期，乳腺伤口在外院经普通方法换药（安尔碘消毒后纱布棉垫包裹）效果不佳，于2015年K）月19日来我院造口门诊就诊。全身评估1.2.1化疗患者处于化疗期间，每3周一次，化疗方案“表阿霉素+环磷酰胺”。2.2血常规白细胞2.75*10l0L,血红蛋白108gL,红细胞3.5*10%。1.2.3心理状况乳腺伤口长期不愈，有异味，患者感到沮丧，担心家人嫌弃自己。1.2.4疼痛评估数字评分法评分4分，轻度疼痛。1.3 伤口评估位置：右侧乳腺皮瓣坏死：大小：4加*17加,11点到2点方向有6.55潜行；颜色：创面基底50%红色组织，50%黑色焦痂；渗液：大量黄色渗液；气味：有异味；伤口边缘：平整；伤口周围皮肤：无浸渍。1.4 社会支持患者已婚，生有一子一女，家庭经济稍差，丈夫关心支持患者，参加新农合医保。2护理问题及难点分析2.1 伤口愈合缓慢影响伤口愈合的因素有全身因素和局部因素。全身因素包括患者正在接受化疗、白细胞低、轻度贫血。化疗药物为细胞毒性药物，能抑制骨髓中细胞的分裂增殖,使炎细胞和血小板数量降低，相关生长因子不足，从而对伤口愈合产生严重影响。白细胞减少阻碍巨噬细胞的功能，无法引导正常的炎症反应，容易感染。局部因素包括：坏死皮瓣面积较大，黑色焦痂达8cm,阻碍伤口愈合；渗液量大，潜行较深，靠近腋窝；肉芽组织脆弱，触之易出血。2.2 患者依从性差首次就诊换药后，患者出院，返回较远的乡下，因经济能力有限，不接受隔日回院换药，只愿意一周回来换药。伤口不能得到及时有效的观察处理。2.3 知识缺乏患者及家属缺乏饮食、活动、促进伤口愈合等相关知识。2.4 潜在并发症一感染患者白细胞低，有轻度贫血，伤口有大量渗液，容易导致感染。3护理目标3.1 预防及控制感染，促进创面愈合。3.2 做好伤口异味和渗液管理。3.3 提高依从性。3.4 提高免疫力，加强营养。4护理措施4.1 创面的处理10月19日首次换药：黑色创面用0.5%碘伏棉球由内向外环形消毒两遍，用无菌剪将分界清楚的黑色坏死组织彻底清除。用生理盐水清洗创面，然后用无菌干纱布擦干,再根据伤口渗出程度选择不同的湿性敷料。第一次选用亲水性纤维银,覆盖纱布加棉垫，外层加弹性胸带加压包扎，因患者出院返家乡一周后换药。10月26日，第2次换药，治疗后第7天，伤口仍有大量渗液，异味明显，改用银离子泡沫敷料，和病人及家属沟通，愿意配合隔日换药。10月28日第3次换药，黑色焦痂全部清除，余方法同前。10月30日，第4次换药，治疗后第11天，原黑色焦痂处伤口干燥，加用水凝胶，外层仍用银离子泡沫敷料，继续弹性胸带加压包扎，隔日换药。第5-7次换药方法同前，即用银离子泡沫敷料，加弹性胸带加压包扎。经过22日7次换药，创面缩小，由4cm*17cm缩小至3.5cm*15cm,潜行由6.5CnI缩小至ICn1。黑色焦痂全部清除，伤口基底100%红色肉芽组织，肉芽组织生长良好。无异味。伤口周围皮肤完好，无浸渍，渗液量中等，改35天换药1次。4.2 提高免疫力和主管医生协商，提高患者白细胞，10月26日遵医嘱给与惠尔血300Ug一支皮下注射，10月29日白细胞升高至3.9*10,0Lo4.3 提高依从性做好病人及家属相关知识的宣教，告知其及时换药的重要性，争取在11月中旬第3周期次化疗前让创面尽快愈合。其理解并遵从，隔日来院换药。4.4 营养支持营养不良可延缓伤口的愈合工合理的控制饮食,均衡营养对维持组织健康、促进组织修复、感染的预防非常的重要。以高能量、适量蛋白、高维生素和易消化的饮食为主，适当的食用水果，合理分配3餐，结合个体情况作动态调整，使伤口真正由内而外的愈合。忌高脂饮食，因为脂肪酸经芳香化可转化成雌激素，而雌激素活性对乳房癌的发生起重要的作用。化疗期间，饮食清淡可口。4.5 心理护理与患者建立相互信任的护患关系，了解并掌握不同的心理变化，耐心倾听，鼓励患者表达自己的感受和担忧，做好换药前后的心理疏导，说明尽管发生了并发症，但只要正确合理的处置，问题会得到有效的解决，由于护理中逐渐向预期的效果发展，有效地缓解了患者的不良情绪，促进了其对治疗的配合。4.6 健康教育指导患者正确的功能锻炼方式和时机，改善上肢的血液循环，有利于促进伤口的愈合。告知胸带加压包扎的对促进伤口愈合的重要性。嘱患者尽量穿开衫，为换药提供方便。保持伤口周围的皮肤清洁，避免伤口感染。5结果患者创面缩小，由4cm*17cm缩小至3.5cm*15cm,潜行由6.5cm缩小至Icmo黑色焦痂全部清除，伤口基底100%红色肉芽组织，肉芽组织生长良好。无异味，渗液量减少。伤口周围皮肤完好，无浸渍，改35天换药1次。后期处理主要是预防感染，促进肉芽组织生长和上皮爬行，防止肉芽富于创面。6讨论电刀是术中游离皮瓣的主要工具，它引起的热损伤是导致术后皮瓣坏死的主要原因，目前电刀在乳癌根治术中被广泛应用，导致乳癌术后皮瓣坏死率增加。传统的伤口换药干性愈合的方式，需频繁更换敷料，换药时伤口容易与敷料粘连、结痂，易损伤和破坏创面和新生肉芽组织,导致伤口愈合速度缓慢的同时还增加了患者的疼痛不适。研究表明，伤口在湿性环境下的愈合速度明显高于干性环境，在湿性环境中伤口能够快速愈合，并可以预防瘢痕及结痂的形成。伤口的黑色焦痂在使用保守性锐器清创的基础上联合水凝胶自溶清创，加快了清创速度，且在处理时患者无明显疼痛。伤口大量渗出期应用亲水性纤维银可以垂直吸收大量渗液，保护周围皮肤，同时广谱抗菌，使伤口洁净，肉芽新鲜。当肉芽组织完全红润填平伤口床后选用银离子泡沫敷料，营造一个微湿、低氧的环境,既抗菌，促进上皮化，又防止肉芽组织高于创面。使用银离子敷料能有效缩短创面愈合时间，提高创面愈合率，明显减少创面渗出及换药频率,且使用银离子敷料不易产生耐药性。在包扎方法上采用厚棉垫腋下加弹力胸带加压包扎的方法，弹力绷带提供的适当物理压力使得皮瓣与胸廓保持相对固定状态，可消灭潜行死腔，同时利于毛细血管生长，从而有效促进肉芽组织生长；弹力绷带拥有较强弹性，可起到均匀施压作用，从而使皮瓣与胸壁贴合更紧密，加速创面愈合f91O此方法对于潜行或者窦道伤口效果明显，本例潜行由6.5Cnl缩小至Icmo在处理该患者的伤口时，根据TlME原则，清除坏死组织，控制感染，管理好渗液，应用湿性愈合理论及针对性的选用新型敷料促进肉芽生长和上皮的移行。同时结合整理护理的理念，提高患者及家属的依从性，做好营养支持、心理护理和健康教育等护理措施，增加了患者治愈的信心，在护患双方的共同努力下，达到了满意的效果。考文献1徐吉巧，顾玉芳.术中冰敷对乳腺癌改良根治术皮瓣坏死的预防作用.护士进修杂志，2014,10(12)：2202-22032锐凯，洪瑞，方伟群，等.乳腺癌术后皮瓣坏死原因分析和防治体会J.吉林医学，2009,30(7)：620-6213羊丽芳，程芳.改良湿性疗法于乳腺癌改良根治术后皮瓣坏死的应用.中国肿瘤外科杂志，2012,10(4)：319-3204胡爱玲，郑美春，李伟娟.现代伤口与肠造口临床护理实践M.北京：中国协和医科大学出版社，2010,10：15-165王静，蔡蕴敏，金杰.湿性愈合用于乳腺癌患者术后皮瓣坏死1例护理.上海护理，2013,13(1):84-856夏恩兰.妇科内镜手术并发症Ix|.北京：人民卫生出版社，2008:77-807张玲玲，袁艺.银离子敷料结合创面负压引流技术在肿瘤患者切口脂肪液化中的应用及护理J.中华现代护理杂志,2012,18(13):151575178陈璐蔓.银离子敷料临床应用的研究进展.护士进修杂志，2015,2(30):212-2139冯欢，郑慧新，马秀英，等.弹力绷带联合含银敷料在加速治疗乳腺癌根治术后切口愈合不良中的应用.华西医学，2014,29(9):1633-1634