个案护理模板.docx

XX大学附属第一人民医院整体护理评估单姓名科别病室住院号基本资料性别年龄殳民族籍贯职业婚姻状况文化程度工作单位联系地址电话联系人关系入院日期年_月_日_时_分入院方式口急诊门诊口转诊口步行口轮椅口平车陪同者父母口配偶口子女其他生命体征TP次/分R次/分BPmmHg体重Kg过敏史口无口有食物药物其他卫生处理口已作口未作入院介绍口已作口未作通知医生日期时间医生姓名接待护士签名健康管理资料收集日期时间来源病人家属其他姓名关系入院诊断入院经过（主诉+现病史）过去病史口无口有主要疾病手术住院（注明年月）目前用药口无口不详有药名用法剂量家族史口无口有与患者关系疾病诊断吸烟口不吸口吸烟每日包己抽年己戒烟年饮酒口不饮口偶饮口大量每日ml己饮年认知、感觉意识清淡漠口嗜睡口烦躁浅昏迷深昏迷其他面部表情口平静口忧郁口愁苦不能评价其他语言沟通正常口言语困难口失语口不能评估其他普通话口方言感觉视觉口正常近视口远视口弱视口其他听觉口正常口弱听口失聪其他定位口正常眩晕舒适程度口无不适稍不适口疼痛部位性质程度思维正常口混乱口注意力分散口记忆力下降口不能评估其他心理反应一般口开朗口忧郁口紧张口恐惧口思念口正常对疾病认识口认识口不理解口不能正视口隐瞒家属对疾病认识口认识一知半解口不知道不能评估家庭情况口一般口美满口欠佳家夫妻关系口和睦口欠佳分居口离异口丧偶其他庭子女无口有口子个女个关系和睦口欠佳心血管心率次/分心律口齐口不齐EKG口未作口正常口异常心脏不适无口心慌口胸闷口其他末梢循环口正常口肢端发绡肢端无搏动呼吸道呼吸频率次/分呼吸形态口正常口不规则口气促口缓慢口困难呼吸道不适无口咳嗽口咳痰口咯血颜色性状自行咳痰口能口不能活辅助呼吸口无口有吸氧_升/分口气管插管口气管切开其他动活动障碍口无口全瘫截瘫部位其他、自理能力（1-3级）完全依赖协助自理运进食动个人卫生行走入厕上下床饮食口普食流质口半流质口特殊饮食禁食鼻饲量ml胃管更换日期食物偏好忌食食欲正常增加减低不思饮食恶心口吞咽困难营体型口正常肥胖口瘦小近期体重口增加口减低口无变化养口腔粘膜口完整口破损其他假牙口无口有口上口下口固定口活动代皮肤粘膜颜色口正常苍白口潮红口黄染口紫绢口其他谢弹性口正常口水肿部位温度口正常口湿冷口湿热完整性口完整口皮疹出血点口脓包口破损口溃疡口褥疮部位大小一排尿口正常口异常潴留失禁口尿频尿急少尿留置导尿导尿管更换日期排便口正常次数次/天口异常便秘口失禁口腹泻口造口部位排引流口无口有类型引流液性状量ml泄出血口无口有性状量ml出汗口正常口异常睡睡眠习惯小时/天正常失眠眠辅助唾眠口无口有药物午睡口无口有宗无口佛教口基督教天主教回教其他教其费用支付口公费口自费口医保口劳保他P:护理诊断（依据）预期目标I：护理措施Ox效果评价执行者签名P:护理诊断（依据）预期目标I：护理措施Ox效果评价执行者签名P:护理诊断（依据）预期目标I：护理措施0：效果评价执行者签名