上消化道出血的诊断提示及治疗措施.docx

上消化道出血的诊断提示及治疗措施上消化道出血(Uppergastrointestinalbleeding)是指发生在食管、胃、十二指肠及胰腺、胆道的出血。胃-空肠吻合术后的空肠病变出血也属上消化道出血。急性大量出血严重威胁患者生命，应迅速确定出血部位、原因并及时止血，对预后有重要意义。【诊断提示】1.病因(1)上消化道疾病食管疾病：各种原因所致的肝硬化、肝内型或肝外型门静脉高压症引起的食管与胃底静脉曲张破裂最常见，其次为食管的炎症、溃疡、癌瘤及食管贲门黏膜撕裂症等。胃及十二指肠疾病：溃疡、炎症、肿瘤、胃黏膜脱垂、胃动脉硬化、残胃胃炎、吻合口溃疡等。胆管、胰腺疾病：如胆管感染、蛔虫、结石、肿瘤及创伤等，以及胰腺恶性肿瘤及急性胰腺炎。药物和酒精：常见为糖皮质激素、水杨酸制剂、萝芙木制剂、抗生素和大量饮酒等。(2)全身性疾病血液病：如白血病、再生障碍性贫血、血友病、血小板减少性紫瘢、弥散性血管内凝血(DIC)、过敏性紫瘢、霍奇金病、遗传性毛细血管扩张症等。心脑血管疾病：如重症充血性心衰、腹主动脉瘤向肠腔穿破、胃肠道血管瘤、脑出血及遗传性出血性毛细血管扩张症。急性感染：如败血症、重症肝炎、流行性出血热、钩端螺旋体病。结缔组织疾病，如坏死性动脉炎、血管炎、系统性红斑狼疮等。其他：大面积烧伤、创伤、颅脑手术、颅脑外伤、严重脏器功能不全、感染、癌症、休克、应激性溃疡和尿毒症等。2 .临床表现(1)呕血与黑粪：一般而言，幽门以上出血常出现呕血并伴有黑粪，而幽门以下出血则主要表现为黑粪。呕血必有黑粪，而黑粪不一定有呕血。如幽门以下部位出血量多，反流入胃，也可引起呕血。若出血量大，速度快，在胃内停留时间短，则呕出呈鲜红色或暗红色血液。反之，由于胃酸的作用，则呕出呈咖啡色或棕黑色血液。上消化道出血时粪便的颜色，主要取决于出血量及在肠道停留的时间，其次是出血位置的高低。若出血量大，速度快，位置低，肠蠕动强，粪便在肠道中停留时间短，大便呈鲜红色。反之，出血量小，速度慢，位置高，在肠道中停留时间长，表现为柏油样黑粪。有时低位小肠或回盲部出血量少，在肠内停留时间长，粪便亦可呈黑色，但一般不呈柏油状，勿误以为上消化道出血。（2）失血性周围循环衰竭：当出血量较大，速度较快，循环血容量迅速减少时，可导致心排血量明显降低，造成心、脑、肾等组织血液灌注不足和细胞缺氧。患者有乏力、头昏、心悸、烦躁、恶心、口渴、尿少、皮肤苍白、四肢远端湿冷、出冷汗、脉搏细数和血压下降等失血性休克表现。少量出血或中量缓慢出血时可无明显症状或仅有头昏。（3）氮质血症：由于消化道内血液蛋白的代谢产物在肠道吸收，使血中氮质升高，同时由于周围循环衰竭造成肾血流量减少，肾排泄功能降低，致使氮质潴留。严重而持久的休克造成肾小管坏死，或失血加重了原有肾病的肾脏损害,也可导致氮质血症。患者表现乏力、厌食、恶心、呕吐、尿少和尿闭。（4）发热：上消化道出血后发热的原因可能是由于分解蛋白的吸收、贫血等因素导致体温调节中枢的功能障碍。大量出血后，多数患者在24h内出现低热，一般不超过38.5。（3,可持续35d,随后可自行降至正常。（5）失血性贫血：急性大量失血后，早期（IOh内）由于有血管及脾脏代偿性收缩，血细胞比容（红细胞压积）和血红蛋白量可无变化。随后由于机体生理性调节，血液渐被稀释，而有贫血表现。3 .伴随症状(1)伴黄疸：多见于肝硬化、脾功能亢进、出血性胆管炎、重症肝炎及壶腹癌等。(2)伴肝掌、蜘蛛痣和腹壁静脉怒张：提示肝硬化致食管及胃底静脉破裂出血等。(3)伴皮肤黏膜出血：可见于血液病、败血症、钩端螺旋体病、重症肝炎及尿毒症等。(4)伴消瘦、左锁骨上淋巴结肿大：需考虑胃癌、胰腺癌等。4 .辅助检查(1)对于诊断不明、出血不止的呕血患者，可做急诊纤维胃镜检查，其准确率可达80%94%或以上且能指导治疗。内镜检查尚不能明确者，可行选择性血管造影检查，以明确出血部位。(2)出血已停止、生命体征平稳的患者可行上消化道钢剂检查，一般在出血完全停止3d后谨慎进行。(3)疑肝硬化、肝癌，可行超声波、体层CT、核素扫描和甲胎球蛋白检查。【治疗措施】(1)绝对卧床休息及吸氧，严密观察出血量、血压、脉搏和尿量。大量出血者应暂禁食，宜放置胃管，少量出血患者可进食流质饮食。烦躁不安者，可用镇静药。(2)止血：可选用下列方法：去甲肾上腺素48mg加入生理盐水100200ml口服或胃管内灌入，每半小时1次，34次/d；云南白药0.5g,3次d,口服；静脉或肌内注射止血药如氨基己酸、酚磺乙胺和维生素K等；西咪替丁06gd或奥美拉嗖40mg,溶于生理盐水或5%葡萄糖液20ml中，2次/d,缓慢静脉滴注；对食管、胃底静脉曲张破裂出血者，先用垂体后叶素510U加入10%葡萄糖溶液2040ml中缓慢静注，后用1020U加入10%葡萄糖溶液250500ml中静脉滴注。(3)输血：出血量大者，应补充血容量。当收缩压低于12kPa(90mmHg)时，应立即输全血。'对肝硬化、血友病患者应输入新鲜全血。大量输注库存血时应注意预防高钾血症及肝性脑病。(4)尽快确诊，按病因治疗。(5)手术治疗：经内科积极治疗无效者，可考虑手术治疗。手术指征：出血量多或重度休克或持久性休克，虽给予大量输血及其他急救措施，2448h后症状仍未改善者;年龄超过45岁，有反复呕血史的溃疡病患者，经治疗24h后仍出血不止者；溃疡病大出血合并幽门狭窄、穿孔等并发症者；每6小时输血40OnII仍不能维持血压者；出血停止，住院期间又再度出血者。