中医医院临床麻醉中常见的药物相互作用.docx

中医医院临床麻醉中常见的药物相互作用麻醉期间的药物相互作用包括了术前、术中和术后治疗用药与麻醉用药间的相互作用及麻醉中各种麻醉药之间的相互作用。一、抗高血压药与麻醉这类药物种类多，作用机制各不相同。利血平等萝芙木制剂主要是使儿茶酚胺储存耗竭，用药后在麻醉过程中可能发生严重低血压和心动过缓。因此，20世纪60年代曾主张术前用过利血平或其他耗竭儿茶酚胺药物的患者，应停药2周再施行麻醉和手术。但后来的研究确认麻醉过程中血压下降，主要应考虑高血压患者的病理生理变化，由于动脉粥样硬化的存在，心血管调节功能差，而并非完全由抗高血压药与全身麻醉药之间的相互作用所致。相反，接受抗高血压药物治疗的患者，如术前停用降压药，易出现血压反跳、急剧升高的情况，甚至有引起心肌梗死、心力衰竭、脑血管意外等潜在的危险，且处理上远较低血压处理困难。所以，近年来意见已接近一致，即认为抗高血压药应继续用至术前。在麻醉处理上，应按高血压患者的要求用药。一旦出现血压下降，应及早用血管活性药，一般采用去氧肾上腺素或甲氧明。利血平和a甲基多巴可耗竭中枢神经系统储存的儿茶酚胺，引起中枢神经系统抑制，降低氟烷的MACo可乐定(Clonidine)可激活中枢节前a2受体，抑制去甲肾上腺素释放，显著增加吸入麻醉药氟烷的麻醉效能。二、B受体阻滞药与麻醉B受体阻滞药常用于治疗高血压、心绞痛和心律失常。虽然吸入麻醉药与B受体阻滞药都有负性心变力作用，因而在抑制心肌收缩力方面呈现协同作用，并可加重血压降低和心率减慢，但也会因此降低心肌需氧量，所以只要给予适当监测和治疗仍然可以保证患者安全。对术前长期应用B受体阻滞药治疗高血压或冠心病者，如果术前突然停药，可能会使病情恶化，使手术期高血压和心肌梗死的发生率增加，因而主张持续应用到手术当天。在这种情况下，应适当掌握吸入麻醉药的用量，并应加强对血流动力学的监测。B受体阻滞药可减少肝血流，抑制肝脏的氧化代谢，影响多种药物的代谢。布比卡因和利多卡因的清除率均被降低,多次给药时可能发生蓄积甚至达到毒性浓度。另外，B受体阻滞药也会拮抗氨茶碱和其他B2受体激动药的扩张支气管作用。三、抗心律失常药与麻醉奎尼丁、利多卡因和普鲁卡因能阻滞神经肌肉传导，增强去极化和非去极化肌松药的作用。用利多卡因治疗的心律失常患者，其肌松药的残余作用可能增强。奎尼丁能从蛋白结合部位置换地高辛，增加其血浆浓度。利多卡因与70%N20合用时能产生镇静甚至意识消失的作用。有时气管插管时用利多卡因防治呛咳反应的方法可能会加深麻醉并使苏醒延迟。氟烷有时出现干扰房室传导的作用，这时如出现传导异常引起的心律失常，应用利多卡因和苯妥英钠时可使抑制更明显。因此，氟烷麻醉时发生心律失常用利多卡因治疗可能无效。四、强心昔与麻醉用强心昔治疗的患者，阿托品常作为术前用药，以防止由于应用胆碱能药、抗胆碱酯酶药以及迷走神经兴奋而产生的心律失常。硫喷妥钠对心肌有抑制作用，可降低心排血量,因而有对抗强心甘的作用。氟哌利多有a肾上腺素能阻断作用、对抗心律失常和稳定自主神经系统作用，可用于应用强心甘的患者。地西泮虽可提高心室的应激阈和加强利多卡因抗心律失常效能，但对洋地黄化患者所引起的室性心动过速无效。在洋地黄化患者，有应用地西泮后出现心室颤动的个别报道。氯胺酮具有拟交感神经兴奋作用，可减低心脏对强心甘的耐受性，因此不宜与强心昔并用。乙醴、甲氧氟烷、氟烷均可降低强心昔对心脏的毒性。又因氟烷可延长房室传导系统的不应期而使传导性变慢，故在房室传导障碍或洋地黄化的患者，使用氟烷麻醉时应格外小心。琥珀胆碱用于洋地黄化患者，容易引起室性心律失常。而筒箭毒碱可使这些心律失常消失。接受强心昔治疗的患者,应用泮库混镇及加拉碘钱可发生窦性心动过速，后者还可能发生室性心律失常，因为这两种药物有直接或间接的拟交感神经作用，会导致循环中儿茶酚胺含量增加，增加对强心昔的敏感性，易引起心律失常。低钾血症可诱发洋地黄中毒，凡可降低血清钾的药物和措施都可降低对强心甘的耐受性，因此，麻醉中对于使用强心昔的患者应用吠塞米（吠喃苯胺酸）等利尿药和羟丁酸钠时应引起警惕。过度通气所致的呼吸性碱中毒也可使血清钾降低，对洋地黄化的患者也可诱发心律失常，所以，对洋地黄化的患者麻醉期间应避免不适当的过度通气而致的呼吸性碱中毒。高钙血症能加剧强心甘毒性，引起严重的心律失常，故大量或快速输血后使用钙剂应慎重。五、单胺氧化酶抑制药与麻醉单胺氧化酶抑制药（MAOI）包括苯乙掰、异嗖肿（闷可乐）、苯丙胺等，是治疗精神抑郁症或高血压的药。其主要药理作用是抑制体内单胺氧化酶，从而使多巴胺、5-羟色胺、去甲肾上腺素等在组织中积聚。这一药理作用可持续数周，在此期间因多种酶受到干扰，所以，单胺氧化酶抑制药与其他药物合用可产生不良反应，给接受单胺氧化酶抑制药治疗的患者注射治疗剂量哌替噫等麻醉性镇痛药，可引起循环虚脱和长时间昏迷，甚至死亡；单胺氧化酶抑制药使巴比妥类药作用延长，并可以与吩嚷嗪类药相互作用，引起锥体外系反应和高血压；接受单胺氧化酶抑制药的患者对升压药又极为敏感，可引起高血压危象、脑出血，甚至死亡。故主张在术前至少停用2周，即使停药23周后，仍可能发生危险，麻醉时仍须慎重处理。麻醉前用药禁止用哌替哽等麻醉性镇痛药和吩喂嗪类药，可用阿托品和东葭若碱。局部麻醉药中不能加肾上腺素，脊椎麻醉和硬膜外阻滞最好不用，以免用升压药时发生危险。全身麻醉可选用恩氟烷、异氟烷、七氟烷，静脉硫喷妥钠剂量应减少，肌松药无禁忌。一旦发生意外，应按以下措施处理：如应用麻醉性镇痛药后发生循环虚脱，可静脉注射氢化可的松，首次剂量至少100mg,每隔1015分钟重复注射，同时静脉输平衡盐液或羟己基淀粉、琥珀明胶或尿联明胶250500mL,直至循环稳定为止。如对升压药引起高血压反应，可静脉注射酚妥拉明510mg,必要时重复注射，直至症状消失。如有心动过速，静脉注射受体阻滞药普蔡洛尔，一次12mg,必要时1015分钟后重复注射。六、肾上腺素与麻醉卤族吸入麻醉药对心脏有“促敏”作用，增加心肌对儿茶酚胺的致心律失常反应的敏感性。肾上腺素引起50%的患者出现室颤的剂量(ED50)在氟烷、异氟烷和恩氟烷麻醉时分别是(2.11±1.5)gkg.(6.72±0.66)gkg(10.9±8.9)gkgo氟烷麻醉时儿童的致颤阈值高于成人。可卡因和三环类抗抑郁药能干扰肾上腺素能神经末梢和节前神经末梢的儿茶酚胺再摄取；氯胺酮抑制神经元内儿茶酚胺的摄取，都能降低肾上腺素的致颤阈。使用这些药物的患者，特别是同时应用卤族吸入麻醉药时，对应用肾上腺素要给予充分注意。七、钙通道阻滞药钙通道阻滞药可阻滞钙离子向细胞内转运，降低血浆肾素的活性；抑制血管平滑肌的收缩，降低外周血管阻力，使血压降低；对心脏有不同程度的负性肌力作用，对窦房结的自律性和房室传导有抑制作用，使心率减慢；长期服用者，与全身麻醉药对心肌抑制和血管扩张有协同作用；有增强局部麻醉药对房室传导的阻滞作用；可增强芬太尼的心动过缓作用。吸入麻醉药与钙通道阻滞药之间在抑制心肌收缩力及外周血管阻力等方面有相加作用，而对心脏传导阻滞方面有协同作用。实验研究表明，在氟烷、恩氟烷或异氟烷麻醉时如同时使用地尔硫(diltiazem),可使地尔硫的血药浓度提高30%Io0机在氟烷麻醉时同时使用维拉帕米(VeraPanIi1),可使血压降低和使PR间期延长。在恩氟烷或异氟烷麻醉期间，随着维拉帕米的用量增加，血压、心脏指数的降低越来越明显，恩氟烷麻醉时更为明显。此外，异氟烷或氟烷与维拉帕米伍用，可使肺血管缺氧性收缩反应降低40%90%,这在单肺通气时应特别注意。八、组胺H2受体拮抗药西咪替丁常用于治疗消化性溃疡和反流性胃炎，也用于预防应激性溃疡的发生。西咪替丁可影响细胞色素酶P450,抑制一些药物在肝脏中的代谢，也可因H2受体阻断降低肝脏血流量发挥作用。西咪替丁能明显延长地西泮、咪达嗖仑的镇静作用。西咪替丁可抑制假性胆碱酯酶的活性，延长琥珀胆碱的神经肌肉阻滞时间。西咪替丁可降低利多卡因的清除率，使利多卡因的清除减慢，使用时应注意利多卡因的毒性反应。阿片类如吗啡、哌替党一部分经肝代谢，西咪替丁可降低其清除率，使其作用增强。九、化疗药与麻醉抗癌药及免疫抑制剂主要是经肝脏的混合功能氧化酶进行转化和代谢的，化疗后必然对酶系功能产生干扰，由此增加患者对静脉麻醉药、麻醉性镇痛药等药的敏感性，使患者容易发生对循环系统的抑制及麻醉药作用时间延长。此外,癌症患者的血清胆碱酯酶活性往往已有明显的抑制，化疗药也可干扰胆碱的合成或摄取，这对肌松药的应用可产生明显的影响。如环磷酰胺可明显增强琥珀胆碱的作用并延长其对呼吸抑制的时间。多柔比星(doxorubicin)和柔红霉素(daunomycin)可能引起心律失常，包括心脏阻滞和室速，呈剂量依赖性，并可能增加麻醉药对心肌的抑制作用。十、抗癫痫药与麻醉由于多数抗癫痫药的血浆蛋白结合率较高，如苯妥英钠,在麻醉期间发生相互竞争血浆蛋白结合部位，则可改变游离型和结合型药物的比例，常可导致药物的毒性增加。因全身麻醉药都有中枢神经抑制作用，可因竞争与血浆蛋白结合或干扰酶系而影响全身麻醉药的作用。如苯妥英钠与巴比妥类合用时，由于二者都有酶诱导作用，可增强对中枢神经及循环系统的抑制作用；苯妥英钠与苯二氮类药物合用，可增加毒性。十一、抗生素与麻醉胸腹部手术在关胸、关腹之前，为了预防感染，常常用新霉素、链霉素、卡那霉素等冲洗胸腔或腹腔，而这些抗生素具有箭毒样作用，可降低终板的敏感性，减少终板释放乙酰胆碱的量。与非去极化肌松药并用，易产生协同作用，出现所谓超敏感反应而致呼吸抑制延长，应引起重视。应用青霉素时应注意电解质异常情况。大剂量青霉素G可引起高血钾或高血钠，因每一百万单位约有L7mmol的钾或钠。竣芾西林、替卡西林（粉嘎吩青霉素）产生非可再吸收性阴离子可能引起低钾血症。十二、吸入麻醉药硫喷妥钠、氯胺酮、咪达哇仑及丙泊酚都可使吸入麻醉药的用量减少，MAC降低。麻醉性镇痛药与吸入麻醉药之间的相互作用是以降低MAC的程度来衡量的。芬太尼、阿芬太尼和舒芬太尼都可降低吸入麻醉药的MAC,但并不能使MAC降到零，提示镇痛药并不是一种完全的麻醉药，应该与静脉或吸入全身麻醉药合用。吸入麻醉药因能增加心肌对内源性和外源性儿茶酚胺的敏感性而容易引起心律失常。在氟烷麻醉下同时应用肾上腺素或去甲肾上腺素，容易引起室性心动过速。研究认为，氟烷增加心肌对儿茶酚胺敏感性的程度最高，恩氟烷次之，异氟烷、七氟烷和地氟烷最小。氧化亚氮全身麻醉效能很差，不能单独用来做全身麻醉,需与其他麻醉药伍用。十三、静脉麻醉药苯二氮类的麻醉效应可被巴比妥类如硫喷妥钠增强，可能是苯二氮受体与巴比妥结合点在同一大分子复合体上。苯二氮类可降低硬膜外应用布比卡因的血清半衰期，有可能减低布比卡因的毒性反应。硫喷妥钠与咪达嗖仑合用可产生协同作用，硫喷妥钠的催眠作用可增加96%o阿司匹林等药的蛋白结合率都较强，可增强硫喷妥钠的作用，包括对中枢和循环系统的抑制作用。因此，术前以上述药物治疗者，为避免硫喷妥钠在麻醉诱导时对循环的影响，应酌情减少用量。此外，硫喷妥钠可降低吸入麻醉药的MAC,并可增强其对循环系统的抑制作用；与麻醉性镇痛药合用可进一步降低呼吸中枢对C02的敏感性,加重对呼吸的抑制作用；与非去极化肌松药合用可增强其肌松作用并延长作用时间。阿片类药物与氯胺酮伍用在镇痛方面有协同作用，但对呼吸的抑制也增强。氯胺酮与硫喷妥钠或咪达嗖仑之间，在催眠和抗伤害反应等方面都有相加作用，但未见协同作用。可能与氯胺酮的作用机制与硫喷妥钠不同有关。氯胺酮常与丙泊酚联合用于全凭静脉麻醉，在催眠或麻醉作用上有相加作用；丙泊酚对呼吸的抑制作用并未因氯胺酮而改变，但有利于维持血流动力学的稳定。咪达嗖仑与硫喷妥钠、丙泊酚及戊巴比妥有协同作用，咪达哇仑与阿片类药之间也有协同作用。丙泊酚与硫喷妥钠及咪达嗖仑之间有协同作用。丙泊酚与硫喷妥钠或咪达嗖仑伍用时，可使硫喷妥钠的ED50减少55%,使丙泊酚的ED50减少61%；小剂量的咪达嗖仑(O.02mgkg)可使丙泊酚的ED50减少31%。以丙泊酚行麻醉诱导时，与咪达嗖仑(0.02mgkg)伍用可使丙泊酚用量减少49%；与阿芬太尼(002mgkg)伍用有相加作用，可使丙泊酚的ED90从1.62mgkg降低到L24mgkg;如果三种药联合应用，可使丙泊酚用量减少86%o由于丙泊酚无明显镇痛作用，对心血管系统有较强的抑制作用，因此，临床上常与强效镇痛药联合应用。丙泊酚和阿芬太尼之间也可发生药效动力学方面的协同作用，二者合用比单独应用可产生更强的镇静和镇痛作用。而丙泊酚和芬太尼联合用于麻醉诱导仅有相加作用。利多卡因可明显增强丙泊酚的作用并与剂量相关。当静脉应用利多卡因30mgkg,可减少丙泊酚催眠剂量的34.4%。因此，若在用丙泊酚之前用过利多卡因，应酌情减少丙泊酚的用量。丙泊酚与常用吸入麻醉药及肌松药之间未发现有明显的协同作用。丙泊酚可增加心肌对肾上腺素的敏感性，在丙泊酚麻醉期间，应用肾上腺素容易引起心律失常。