中医医院麻醉科区域阻滞技术.docx

中医医院麻醉科区域阻滞技术围绕手术区，在其四周和底部注射局麻药，以阻滞进入手术区的神经干和神经末梢，称为区域阻滞麻醉。可通过环绕被切除的组织（如小囊肿、肿块活组织等）作包围注射，或在悬雍垂等组织（舌、阴茎或有蒂的肿瘤）环绕其基底部注射。区域阻滞的操作要点与局部浸润法相同。主要优点在于能避免穿刺病理组织，适用于门诊小手术，也适用于健康情况差的虚弱患者或高龄患者。肢体近端上止血带，由远端静脉注入局麻药以阻滞止血带以下部位肢体的麻醉方法称静脉局部麻醉。静脉局部麻醉首次由AugustBier于1908年介绍，故又称Bier阻滞，主要应用于成人四肢手术。一、作用机制肢体的周围神经均有伴行血管提供营养。若以一定容量局麻药充盈与神经伴行的静脉血管，局麻药可透过血管扩散至伴行神经发挥作用。在肢体远端缚止血带以阻断静脉回流,然后通过远端建立的静脉通道注入一定容量局麻药以充盈肢体静脉系统即可发挥作用。使用这种方法，局麻药主要作用于周围小神经及神经末梢，而对神经干的阻滞作用较小。二、适应证适用于能安全放置止血带的远端肢体手术，受止血带安全时限的限制，手术时间在12小时内为宜，如神经探查、清创及异物清除等。如果并发有严重的肢体缺血性血管疾患则不宜选用此法。下肢主要用于足及小腿手术，采用小腿止血带，应放置于腓骨颈以下，避免压迫腓浅神经。三、操作方法(1)在肢体近端缚两套止血带。(2)肢体远端静脉穿刺置管：据SOrbie统计，选择静脉部位与麻醉失败率之间关系为肘前前臂中部、小腿手、腕、足。(3)抬高肢体23分钟，用弹力绷带自肢体远端紧绕至近端以驱除肢体血液。(4)先将肢体近端止血带充气至压力超过该侧肢体收缩压100mmHg,然后放平肢体，解除弹力绷带。充气后严密观察压力表，谨防漏气使局麻药进入全身循环而导致局麻药中毒反应。(5)经已建立的静脉通道注入稀释局麻药，缓慢注射(90秒以上)以减轻注射时疼痛，一般在310分钟后产生麻醉作用。(6)多数患者在止血带充气3045分钟以后出现止血带部位疼痛。此时可将远端止血带(所缚皮肤已被麻醉)充气至压力达前述标准，然后将近端止血带(所缚皮肤未被麻醉)放松。无论在何情况下，注药后20分钟内不可放松止血带。整个止血带充气时间不宜超过1L5小时。若手术在60-90分钟内尚未完成，而麻醉已消退，须暂时放松止血带，最好采用间歇放气，以提高安全性。恢复肢体循环1分钟后，再次充气并注射1/2首次量的局麻药。四、局麻药的选用与剂量利多卡因为最常用的局麻药，为避免药物达到极量又使静脉系统充盈，可采用大容量稀释的局麻药。以体重为70kg的患者为例，上肢手术可用0.5%利多卡因60mL,下肢手术可用0.25%利多卡因6080mL,一般总剂量不要超过3mgkgo丙胺卡因和丁哌卡因也已成功用于静脉局部麻醉。0.25%丁哌卡因用于Bier阻滞,松止血带后常可维持一定程度镇痛，但有报道因心脏毒性而致死亡的病例。丙胺卡因结构与利多卡因相似，且入血后易分解，故其0.5%溶液亦为合理的选择。氯普鲁卡因效果亦好，且松止血带后氯普鲁卡因可被迅速水解而失活，但约10%患者可出现静脉炎。五、并发症静脉局部麻醉主要并发症是放松止血带后或漏气致大量局麻药进入全身循环所产生的毒性反应。所以应注意：在操作前仔细检查止血带及充气装置，并校准压力计；充气时压力至少超过该侧收缩压100mmHg以上，并严密监测压力计；注药后20分钟以内不应放松止血带，放止血带时最好采取间歇放气法，并观察患者神志状态。