中医院缺血性中风急性期临床路径.docx

中风病（脑梗死）急性期中医临床路径一、中风病（脑梗死）急性期中医临床路径标准住院流程（一）适用对象中医诊断：第一诊断为中风病（TCD编码：BNG080）西医诊断：第一诊断为脑梗死（ICD-10编码：163）（二）诊断依据1.疾病诊断（1）中医诊断标准：参照国家中医药管理局脑病急症科研协作组中风病中医诊断疗效评定标准（试行，1995年）。（2）西医诊断标准：参照2010年中华医学会神经病学分会脑血管病学组制定的中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010k2.疾病分期（1）急性期：发病2周以内。（2）恢复期：发病2周至6个月。（3）后遗症期：发病6个月以上。3 .病类诊断（1）中经络：中风病无意识障碍者。（2）中脏腑：中风病有意识障碍者。4 .证候诊断参照“国家中医药管理局十一五'重点专科协作组中风病（脑梗死）急性期诊疗方案”（见附件）。中风病（脑梗死）急性期临床常见证候：痰蒙清窍证痰热内闭证元气败脱证风火上扰证风痰阻络证痰热腑实证阴虚风动证气虚血瘀证（三）治疗方案的选择参照“国家中医药管理局十一五'重点专科协作组中风病（脑梗死）急性期诊疗方案”（见附件）、参照中医内科常见病临床诊疗指南（中华中医药学会编著，人民卫生出版社）。1 .诊断明确，第一诊断为中风病（脑梗死）。2 .患者适合并接受中医治疗。（四）标准住院日为W21天。（五）进入路径标准1.第一诊断必须符合中风病(TCD编码：BNG080)和脑梗死(ICDTO编码：163)的患者。2,病期属于急性期°3：患鲁同时总有i疾病诊断，但在住院期间既不需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入本路径。4.由脑肿瘤、脑外伤、血液病等引起的脑梗死患者可不进入本路径。(六)中医证候学观察四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。注意证候的动态变化。(七)入院检查项目1 .必需的检查项目(1)血常规、尿常规、便常规。(2)肝功能、肾功能、血脂、血糖、电解质。(3)凝血功能检查。(4)血压、心电图。(5)胸部X线透视或胸部X线片。(6)经颅多普勒超声(TCD)(必要时选择加做颅外段)。(7)血管功能评价(颈动脉B超)。(8)头颅影像学检查(CT或MRI)。2 .可选择的检查项目：根据病情需要而定，如头颅MRA.DSA或CTA、C反应蛋白、超声心动、高同型半胱氨酸、D-2聚体、24小时动态血压监测、心理测评及智能测评、双下肢血管B超等。1 .辨证%择口服中药汤剂或中成药(1)中脏腑：醒神开窍为主，按照阳闭、阴闭分证论治，及时扶正固脱。(2)中经络：以活血通络为主，辨证予以平肝、清热、化痰、通腑、益气、养阴等法。2 .辨证选择静脉滴注中药注射液。3 .针灸治疗：生命体征平稳后可尽早应用针灸治疗，可根据不同分期选用不同的治疗方法。4 .推拿治疗：根据不同分期选用不同的治疗方法。5 .中药熏洗疗法：根据病情需要选择。6 .其他疗法：根据病情需要选择香疗、蜡疗等。7 .内科基础治疗：主要包括呼吸功能维持与并发症的预防和治疗、血压血糖的调整、颅内高压和脑水肿、合并感染及发热的处理原则与方法等。可参照2010年中华医学会神经病学分会脑血管病学组制定的中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010。8 .康复训练：病情平稳后尽早进行康复训练。9 .护理：辨证施护。（九）出院标准1 .病情稳定，主要症状有所改善。2 .病程进入恢复期。3 .没有需要住院治疗的并发症。4 .初步形成具有中医特色的个体化的康复方案和二级预防方案。（十）有无变异及原因分析1 .病情加重，需要延长住院时间，增加住院费用。2 .合并有心血管疾病、内分泌疾病等其他系统疾病者，住院期间病情加重，需要特殊处理，导致住院时间延长、费用增加。3 .治疗过程中发生了病情变化，出现严重并发症时，退出本路径。4 .0因患者及其家属意愿而影响本路径的执行时，退出本路径。中风病（脑梗死）急性期中医临床路径标准住院表单适用对象：第一诊断为中风病（脑梗死）（TCD编码：BNGO80、ICDTO编码：163）疾病分期为急性期患者姓名：性别：年龄：门诊号:住院号：发病时间：年月_日_时_分住院日期:一年一月日出院日期:_年_月日标准住院日W21天实际住院日：天时间年月日第！无y年_月_日乃口天）主要诊疗工作 询问病史与体格检查 进行神经功能缺损程度评估、危险性评估、实施溶栓应用评估等 采集中医四诊信息 进行中医证候判断 完成病历书写和病程记录 初步拟定诊疗方案 完善辅助检查 密切观察、防治并发症，必要时监护 与家属沟通，交代病情及注意事项 病重患者继续重症监护 采集中医四诊信息 进行中医证候判断 防治并发症 完成病程记录 上级医师查房 完善入院检查重点医嘱长期医嘱 中风病护理常规 分级护理 痣重或病危通知 病情较重者可重症监护 低盐低脂饮食或糖尿病饮食 流食或半流食或鼻饲饮食 中医辨证 口服中药汤剂 静点中药注射液 服中成药 内科基础治疗 病情平稳者早期康复临时医嘱 完善入院检查 血常规 尿常规口肝功能 肾功能 曲月盲 血糖 电解质 凝血应查 血压监测口心电图口胸部X线透视或胸部X线片 TCD（必要时选择加做颅外段） 血管功能评价（颈动脉B超） 头颅影像学检查（CT或MRl）长期医嘱 中风病护理常规 分级护理 病重或病危通知 低盐低脂饮食或糖尿病饮食 流食或半流食或鼻饲饮食 病情较重者重症监护 中医辨证 口服中药汤剂 静点中药注射液 服中成药 内科基础治疗 良肢位摆放和关节被动运动 病情平稳者针灸治疗 病情平稳者康复训练临时医嘱 继续完善入院检查要理作主护工 护理常规 完成护理记录 I级护理 观察并记录病情变化及救治过程 配合监护和急救治疗 需脉抽血 配合急救和治疗 制定规范的护理措施 生活与心理护理 根据患者病情和危险性，分层指导患者的康复和锻炼T异录方变记口无口有，原因：1.2.口无口有，原因：1.2.任土名责护签师名医签时间一年月日（笫414天）年月日（第1520天）一年一月日（第21天）主要诊疗工作口上级医师查房与诊疗评估口完成上级医师查房记录口采集中医四诊信息口进行中医证候判断口防治并发症口治疗效果、危险性和预后评估口上级医师查房与诊疗评估，明确是否出院口完成上级医师查房记录口采集中医四诊信息口进行中医证候判断口加强中医康复评价与实施口防治并发症口干预危险因素口确定个体化二级预防方案口康复疗效、预后和出院评估口进行健康宣教口初步形成康复和二级预防方案口交代出院后注意事项和随出方篥口完成出院总结口通知出院重点医嘱长期医嘱口中风病护理常规口分级护理口低盐低脂饮食或糖尿病饮食口中医辨证口口服中药汤剂口静点小药注剂液内科基础治疗口病情平稳者针灸治疗口病情平稳者推拿治疗口病情平稳者予早期康复口其他疗法临时医嘱口复查异常检查的项目口病情变化时随时进行中医辨证长期医嘱口中风病护理常规口分级护理口低盐低脂饮食或糖尿病饮食口中医辨证口口服中药汤剂口内科基础治疗口针灸口箍拿口康复训练口其他疗法临时医嘱口复查异常检查的项目口酌情进行认知功能评价口病情变化时随时进行中医辨证出院医嘱出院带药门诊随诊主要护理工作口配合治疗口生活与心理护理口根据患者病情指导患者的康复和锻炼口配合康复口配合治疗口生活与心理护理口根据患者病情指导患者的康复和锻炼口配合康复口配合健康宣教口协助患者办理出院手续口出院指导口健康宣教病情变异记录口无口有，原因：1.2.口无口有，原因：1.2.口无口有，原因：1.2.责任护士签名医师签名