中风病（包括急性期）的中西医结合诊疗方案及优化.docx

中风病（包括急性期）的中西医结合诊疗方案及优化一、定义1、中医定义：中风病是由于正气亏虚，饮食、情志、劳倦内伤等引起气血逆乱，产生风、火、痰、瘀，导致脑脉痹阻或血溢脑脉之外为基本病机，以突然昏仆、半身不遂、口舌歪斜、言语骞涩或不语、偏身麻木为主要临床表现的病证。根据脑髓神机受损程度的不同，有中经络、中脏腑之分，有相应的临床表现。本病多见于中老年人。四季皆可发病，但以冬春两季最为多见。2、西医定义：中风病是一个独立的疾病。其临床表现与西医所称的脑血管病相似。脑血管病主要包括缺血性和出血性两大类型。不论是出血性还是缺血性脑血管病均可参考本节辨证论治。脑梗死旧称脑梗塞，又称缺血性脑卒中（cerebralischemicstroke）,是指因脑部血液供应障碍，缺血、缺氧所导致的局限性脑组织的缺血性坏死或软化。脑梗死的临床常见类型有脑血栓形成、腔隙性梗死和脑栓塞等，脑梗死占全部脑卒中的80%。与其关系密切的疾病有：糖尿病、肥胖、高血压、风湿性心脏病、心律失常、各种原因的脱水、各种动脉炎、休克、血压下降过快过大等。临床表现以猝然昏倒、不省人事、半身不遂、言语障碍、智力隙碍为主要特征。脑梗死不仅给人类健康和生命造成极大威肋，而且给患者、家庭及社会带来极大的痛苦和沉重的负担。二、诊断标准（一）中医诊断1、诊断依据的出处：出自中国中医药出版社周仲瑛主编的中医内科学第七版教材；2、中医诊断标准主要症状：偏瘫、神识昏蒙，言语客涩或不语，偏身感觉异常，口舌歪斜。次要症状：头痛，眩晕，睡神变化，饮水发呛，目偏不瞬，共济失调。急性起病，发病前多有诱因，常有先兆症状。发病年龄多在40岁以上。诊断时，在中风病病名的诊断基础上，还要根据有无神识昏蒙诊断为中经络与中脏腑两大中风病病类。中风病的急性期是指发病后两周以内，中脏腑类最长可至1个月；恢复期是发病两周或1个月至半年以内；后遗症期系发病半年以上者。3、诊断要点:（1）神昏初起即可见。轻者神思恍惚，迷蒙，嗜睡。重者昏迷或昏愦。有的病人起病时神清,数日后渐见神昏，多数神昏病人常伴有澹妄、躁扰不宁等症状。（2）半身不遂轻者仅见偏身肢体力弱或活动不利，重者则完全瘫痪。有单个肢体力弱或瘫痪者，也有一侧肢体瘫痪不遂者；病人起病可仅为偏身力弱，而进行性加重，直至瘫痪不遂，或起病即见偏身瘫痪。急性期，病人半身不遂多见患肢松懈瘫软。少数为肢体强痉拘急。后遗症期，多遗有患肢强痉挛缩，尤以手指关节僵硬、屈伸不利最为严重。（3）口舌歪斜多与半身不遂共见，伸舌时多歪向瘫痪侧肢体，常伴流涎。（4）言语骞涩或不语轻者，仅见言语迟缓不利，吐字不清，患者自觉舌体发僵；重者不语。部分患者在病发之前，常伴有一时性的言语不利，旋即恢复正常。（5）本病发病前常有先兆症状。如素有眩晕、头痛、耳鸣，突然出现一过性言语不利或肢体麻木，视物昏花，甚则晕厥，一日内发作数次，或几日内多次复发。若骤然内风旋动，痰火交织发病者，于急性期可出现呕血、便血、壮热、喘促、顽固性呃逆，甚至厥而不复，瞳孔或大或小，病情危笃，多难救治。4、中医鉴别诊断：（1）口僻俗称吊线风，主要症状是口眼歪斜，多伴有耳后疼痛，因口眼歪斜有时伴流涎、言语不清。多由正气不足，风邪人中脉络，气血痹阻所致，不同年龄均可罹患。中风病口舌歪斜者多伴有肢体瘫痪或偏身麻木，病由气血逆乱，血随气逆，上扰脑窍而致脑髓神机受损，且以中老年人为多。（2）痫病痛病与中风中脏腑均有卒然昏仆的见症。而痫病为发作性疾病，昏迷时四肢抽搐，口吐涎沫，双目上视，或作异常叫声，醒后一如常人，且肢体活动多正常，发病以青少年居多。（3）厥证神昏常伴有四肢逆冷，一般移时苏醒，醒后无半身不遂、口舌歪斜、言语不利等症。（4）痉病以四肢抽搐，项背强直，甚至角弓反张为主症。病发亦可伴神昏，但无半身不遂、口舌歪斜、言语不利等症状。（5）痿病痿病以手足软弱无力、筋脉弛缓不收、肌肉萎缩为主症，起病缓慢，起病时无突然昏倒不省人事，口舌歪斜，言语不利。以双下肢或四肢为多见，或见有患肢肌肉萎缩，或见筋惕肉悯。中风病亦有见肢体肌肉萎缩者，多见于后遗症期由半身不遂而废用所致。（二）西医诊断1、诊断依据（出自中国中医药出版社周仲瑛主编的中医内科学第七版教材）：（1）急性起病（2）局灶性神经功能缺损，少数为全面神经功能缺损（3）症状和体征持续数小时以上（4）脑CT或MRl排除脑出血和其它病变（5）脑CT或MRl有责任梗死病灶。2、诊断要点（出自中国中医药出版社周仲瑛主编的中医内科学第七版教材）：（1）以神志恍惚、迷蒙，甚至昏迷或昏愦，半身不遂，口舌歪斜，舌强言骞或不语，偏身麻木为主症。（2）多急性起病。（3）病发多有诱因，病前常有头晕、头痛、肢体麻木、力弱等先兆症。（4）好发年龄为40岁以上。（5）血压、脑脊液检查、眼底检查、颅脑CT、磁共振等检查，有助于诊断。3、西医鉴别诊断：（1）局灶性运动性癫痫：应与颈内动脉型TIA发作鉴别局灶性运动性癫痫多数为脑部器质性病变，年轻人多见，多为一侧肢体或身体某部位的一系列重复抽搐动作大多见于一侧口角眼睑、手指或足趾，也可涉及侧面部或一个肢体的远端。较严重的发作后发作部位可能遗留下暂时性受累肌肉的瘫痪即TOdd麻痹局部抽搐偶然持续数小时数天，甚至数周则成持续性部分性癫痫。追问病史有癫痫发作病史，脑CT扫描或MRI可发现脑内病灶，脑电图检查有癫痫电波。抗癫痫药可控制发作，可作鉴别而颈内动脉型TIA发作脑电图检查正常，发作持续时间小于24ho（2）内耳眩晕症：应和椎-基底动脉TIA鉴别，其共同点是均有眩晕，但TIA老年人多见内耳眩晕症多见于中、青年伴有耳鸣内耳眩晕症发作持续时间长可以达到数天之后逐渐缓解神经系统检查没有定位体征尤其是没有脑干定位体征给予甘露醇及对症治疗有效。三、中西医结合治疗（一）中经络风阳上扰证：1、临床表现（1）中医临床表现：眩晕头痛，面红耳赤，口苦咽干，心烦易怒，尿赤便干，舌质红绛，舌苔黄腻而干，脉弦数。（2）西医临床表现：注意力不集中、记忆力下降、头痛头昏、眩晕、反应迟钝。2、中西医结合治疗（1）中药治疗治法：清热平肝，潜阳息风方药（包括院内制剂）：天麻钩藤饮加减。天麻9g钩藤12g后下生石决明18g先煎珍珠母12g桑叶9g菊花9g黄苓9g赤芍9g桃仁12g丹皮9g川牛膝12g夏枯草12g方药加减：方中天麻、钩藤平肝熄风；生石决明镇肝潜阳；黄苓、桅子清热泻火；川牛膝引血下行；益母草活血利水；杜仲、桑寄生补益肝肾；夜交藤、茯神安神定志。伴头晕、头痛加菊花、桑叶，疏风清热；心烦易怒加丹皮、郁金，凉血开郁；便干便秘加生大黄。若症见神识恍惚，迷蒙者，为风火上扰清窍，由中经络向中脏腑转化，可配合灌服牛黄清心丸或安宫牛黄丸以开窍醒神。中成药：牛黄清心丸、天麻钩藤饮颗粒等。（2）西医治疗：参考2010年中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组制定的中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010。主要包括：并发症的预防和治疗、血压血糖的调整、合并感染及发热的处理原则与方法等。（具体内容参照指南原文，详见附件1）（3）其他非药物治疗：针灸治疗一一采用传统针刺方法辨证取穴和循经取穴。主穴：肩耦、极泉、曲池、手三里、外关、合谷、环跳、阳陵泉、足三里、丰隆、解溪、昆仑、太冲、太溪等。在选择治疗方案的同时，根据中风病（脑梗死）恢复期常见症状如吞咽困难、便秘、尿失禁、尿潴留、血管性痴呆、肩-手综合征等加减穴位，如吞咽困难可加翳风等，或采用咽后壁点刺等；尿失禁或尿潴留可加针中极、曲骨、关元等，局部施灸、按摩或热敷；肩-手综合征可加针肩镭、肩髅、肩内陵、肩贞、肩中俞、肩外俞，痛点刺络拔罐；语言一言语障碍可加针风池、翳风、廉泉、哑门、金津、玉液、通里等。可按照软瘫期、痉挛期和恢复期不同特点和治疗原则选用不同的治疗方法，如头穴丛刺长留针间断行针法、抗痉挛针法等。可根据临床症状选用张力平衡针法治疗中风后痉挛瘫痪技术、项针治疗假性延髓麻痹技术、病灶头皮反射区围针治疗中风失语症技术等。（二）中经络痰瘀阻络证：1、临床表现（1）中医临床表现：头晕目眩，痰多而黏，舌质暗淡，舌苔薄白或白腻，脉弦滑。（2）西医临床表现：注意力不集中、记忆力下降、头痛头昏、眩晕、反应迟钝。2、中西医结合治疗（1）中药治疗治法：化痰通络方药（包括院内制剂）：半夏白术天麻汤合桃红四物汤加减。半夏12g天麻18g茯苓12g橘红12g丹参12g当归12g桃仁IOg红花12g川苜12g方药加减：方中桃红四物汤活血化瘀通络；涤痰汤涤痰开窍。瘀血症状突出，舌质紫暗或有瘀斑，可加重桃仁、红花等药物剂量，以增强活血化瘀之力。舌苔黄腻，烦躁不安等有热象者，加黄苓、山桅以清热泻火。头晕、头痛加菊花、夏枯草以平肝熄风。若大便不通，可加大黄通腑泻热凉血，大黄用量宜轻，以涤除痰热积滞为度，不可过量。本型也可选用现代经验方化痰通络汤，方中半夏、茯苓、白术健脾化湿；胆南星、天竺黄清化痰热；天麻平肝熄风；香附疏肝理气，调畅气机，助脾运化；配丹参活血化瘀；大黄通腑泻热凉血。中成药：牛黄清心丸、活血化瘀类口服中成药及注射液等。（2）西医治疗：参考2010年中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组制定的中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010。主要包括：并发症的预防和治疗、血压血糖的调整、合并感染及发热的处理原则与方法等。（具体内容参照指南原文，详见附件1）（3）其他非药物治疗：依据辨证论治原则，根据肢体功能缺损程度和状态进行中医按摩循经治疗，可使用不同手法以增加全关节活动度、缓解疼痛、抑制痉挛和被动运动等。避免对痉挛组肌肉群的强刺激,是偏瘫按摩中应注意的问题。按摩手法常用揉、捏法，亦可配合其他手法如弹拨法、叩击法、擦法等。（三）中经络痰热腑实证1、临床表现（1）中医临床表现：腹胀便干便秘，头痛目眩，咯痰或痰多，舌质暗红，苔黄腻，脉弦滑或偏瘫侧弦滑而大。（2）西医临床表现：注意力不集中、记忆力下降、头痛头昏、眩晕、反应迟钝、便秘腹胀腹痛。2、中西医结合治疗（1）中药治疗治法：化痰通腑方药（包括院内制剂）：大承气汤加减。大黄（后下）6g芒硝（冲服）3g枳实IOg厚朴Iog川茸12g方药加减：方中大黄荡涤肠胃，通腑泄热；芒硝咸寒软坚；枳实泄痞；厚朴宽满。可加瓜篓、胆南星清热化痰；加丹参活血通络。热象明显者，加山桅、黄苓；年老体弱津亏者，加生地、麦冬、玄参。本型也可选用现代经验方星篓承气汤，方中大黄、芒硝荡涤肠胃，通腑泄热；瓜篓、胆南星清热化痰。中成药:牛黄清心丸、麻子仁丸、润肠通便类口服中成药及活血化瘀类注射液等。（2）西医治疗：参考2010年中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组制定的中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010。主要包括：并发症的预防和治疗、血压血糖的调整、合并感染及发热的处理原则与方法等。（具体内容参照指南原文，详见附件1）（3）其他非药物治疗：康复训练内容包括物理治疗（良肢位设定、被动关节活动度维持训练、体位变化适应性训练、平衡反应诱发训练、抑制痉挛训练、吞咽功能训练）、作业治疗、语言康复训练等多项内容。（四）中经络阴虚风动证1、临床表现（1）中医临床表现：半身不遂，口舌歪斜，言语骞涩或不语，感觉减退或消失，眩晕耳鸣，手足心热，咽干口燥，舌质红而体瘦，少苔或无苔，脉弦细数。（2）西医临床表现：注意力不集中、记忆力下降、头痛头昏、眩晕、反应迟钝。2、中西医结合治疗（1）中药治疗治法：滋阴息风方药（包括院内制剂）：镇肝熄风汤加减。生龙骨（先煎）15g牡蛎（先煎）15g代赭石（先煎）15g龟板（先煎）15g白芍12g玄参12g天冬12g川牛膝12g川楝子12g茵陈6g麦芽15g川号12g方药加减：方中怀牛膝补肝肾，并引血下行；龙骨、牡蛎、代赭石镇肝潜阳；龟板、白芍、玄参、天冬滋养阴液，以制亢阳；茵陈、麦芽、川栋子清泄肝阳，条达肝气；甘草、麦芽和胃调中。并可配以钩藤、菊花熄风清热。挟有痰热者，加天竺黄、竹沥、川贝母以清化痰热；心烦失眠者，加黄苓、桅子以清心除烦，加夜交藤、珍珠母以镇心安神；头痛重者，加生石决明、夏枯草以清肝熄风。中成药：牛黄清心丸、活血化瘀类注射液等。（2）西医治疗：参考2010年中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组制定的中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010。主要包括：并发症的预防和治疗、血压血糖的调整、合并感染及发热的处理原则与方法等。（具体内容参照指南原文，详见附件1）（3）其他非药物治疗：中风病（脑梗死）恢复期常见肩-手综合征、偏瘫痉挛状态、瘫侧手部或同时见到瘫侧手、足部的肿胀，按之无凹陷，似肿非肿，实胀而非肿。可在辨证论治原则下给予具有活血通络的中药为主加减局部熏洗患肢，每日12次或隔日1次。可选用智能型中药熏蒸汽自控治疗仪配合治疗。（五）中经络气虚血瘀证1、临床表现（1）中医临床表现：半身不遂，口舌歪斜，言语骞涩或不语，面色胱白，气短乏力，口角流涎，自汗出，心悸便清，手足肿胀，舌质暗淡，舌苔白腻，有齿痕，脉沉细。（2）西医临床表现：半身不遂、言语隙碍、智力障碍、口角歪斜等。2、中西医结合治疗（1）中药治疗治法：益气活血方药（包括院内制剂）：益元汤加减。制附片15g黄黄15g丹参30g益智仁15g何首乌IOg补骨脂15g川号15g枳实IOg法半夏15g茯苓15g鸡血藤30g方药加减：方中怀牛膝补肝肾，并引血下行；龙骨、牡蛎、代赭石镇肝潜阳；龟板、白芍、玄参、天冬滋养阴液，以制亢阳；茵陈、麦芽、川栋子清泄肝阳，条达肝气；甘草、麦芽和胃调中。并可配以钩藤、菊花熄风清热。挟有痰热者，加天竺黄、竹沥、川贝母以清化痰热；心烦失眠者，加黄苓、桅子以清心除烦，加夜交藤、珍珠母以镇心安神；头痛重者，加生石决明、夏枯草以清肝熄风。中成药：脑心通胶囊；静脉滴注中药注射液如丹红注射液、红花注射液、血塞通、舒血宁。（2）西医治疗：参考2010年中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组制定的中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010。主要包括：并发症的预防和治疗、血压血糖的调整、合并感染及发热的处理原则与方法等。（具体内容参照指南原文，详见附件1）（3）其他非药物治疗：根据病情需要和临床症状，可选用以下设备：艾灸仪、电子生物反馈、红外线治疗，微波超短波等。（六）中脏腑闭证1、临床表现（1）中医临床表现：突然昏仆，不省人事，面红，目赤，口噤，气粗，肢体偏瘫，或兼拘急。舌质红苔黄，脉弦滑。（2）西医临床表现：突然昏仆，不省人事、半身不遂、言语障碍、智力障碍、口角歪斜等。2、中西医结合治疗（1）中药治疗治法：清肝熄风开窍方药（包括院内制剂）：羚羊角汤加减。羚羊角0.3克（挫末冲服），菊花、夏枯草各15g石决明、龟板各30g生地黄、钩藤各20g,白芍15g牡丹皮、天竺黄、黄苓各10g。方药加减：羚羊角为清肝熄风主药；桑叶疏风清热；钩藤、菊花平肝熄风；生地清热凉血；白芍柔肝养血；川贝母、竹茹清热化痰；茯神养心安神；甘草调和诸药。安宫牛黄丸可辛凉透窍。若痰热内盛，喉间有痰声，可加服竹沥水20-30d,或猴枣散0.3-0.6g以豁痰镇痉。肝火旺盛，面红目赤，脉弦有力者，可加龙胆草、桓子以清肝泻火；腑实热结，腹胀便秘，苔黄厚者，削口生大黄、枳实、芒硝以通腑导滞。中成药：安宫牛黄丸、脑心通胶囊；静脉滴注中药注射液如醒脑静。（2）西医治疗：参考2010年中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组制定的中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010。主要包括：并发症的预防和治疗、血压血糖的调整、合并感染及发热的处理原则与方法等。（具体内容参照指南原文，详见附件1）（3）其他非药物治疗：中年以上，经常头昏痛，血压偏高，肢体麻木者，此乃中风先兆，应戒烟、酒。忌食肥甘厚味，避免情志刺激，保持乐观情绪，积极控制血压。对肢体瘫痪者，应注意经常变换体位，注意局部保暖，按摩患肢，防止褥疮发生。对中脏腑者，应注意观察患者的神志、瞳孔、脉搏、血压等变化。对恢复期患者，在综合治疗的同时，鼓励病人积极进行功能锻炼，以促进瘫痪肢体的康复，防止肌肉萎缩，关节变形。（七）中脏腑脱证1、临床表现（1）中医临床表现：神志，模糊，面色苍白，口开，目合，气息低微，汗出肢冷。舌萎。脉微欲绝。（2）西医临床表现：突然昏仆，不省人事、半身不遂、言语障碍、智力障碍、口角歪斜等。2、中西医结合治疗（1）中药治疗治法：回阳顾脱方药（包括院内制剂）：参附汤。人参15g制附子12g山茱萸15g五味子6g龙骨、牡蛎各30g方药加减:方中人参大补元气，附子温肾壮阳，二药合用以奏益气回阳固脱之功。汗出不止加山萸肉、黄黄、龙骨、牡蛎以敛汗固脱；兼有瘀象者，加丹参。中成药：安宫牛黄丸、醒脑静注射液，参附注射液。（2）西医治疗：参考2010年中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组制定的中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010。主要包括：并发症的预防和治疗、血压血糖的调整、合并感染及发热的处理原则与方法等。（具体内容参照指南原文，详见附件1）（3）其他非药物治疗：根据病情需要和临床症状，可选用以下设备：艾灸仪、电子生物反馈、红外线治疗，微波超短波等。