乳腺疾病的乳腺导管镜检查.docx

乳腺疾病的乳腺导管镜检查乳头溢液是乳腺疾病的最常见症状之一，多科乳腺的良恶性疾病均可表现为乳头溢液，其发生率3%8%,常规乳腺检查时发现约10%的妇女存在乳头溢液，除生理性乳头溢液、内分泌系统疾病及药物等原因外，多数为乳腺本身病变所致。乳腺导管内病变包括导管内乳头状瘤（病）、乳管扩张症、乳管急慢性炎症、乳腺癌等，这些病变临床上均可出现乳头溢液。Leis在美国纽约医学院分析一组7588例乳房手术的病人中，乳头溢液有560例，占总数的7.4%,上海市东方乳腺病医院报告204例乳房手术的病人中，乳头溢液有182例，占89%o所有乳头溢液性疾病中35%48%的患者病因为乳管内乳头状瘤及乳头状瘤病；4%10.7%的乳腺癌病人出现乳头溢液，在未扪及肿块的乳头溢液病例中乳腺癌占6%18%o多年来，针对乳头溢液的检查方法主要为溢液涂片细胞学检查及选择性导管造影。乳腺X线摄影、彩超及乳腺红外线扫描等检查可间接判断乳腺病变的部位和性质，这些检查手段准确率不高，不能直观反映病变情况，也不能提供有效帮助，因而需进一步手术活检以明确诊断，因此，寻找创伤小，病因诊断率高以及对治疗有帮助的直视下诊治手段是临床上迫切需要解决的问题。纤维乳管内视镜是通过超细光导纤维对乳腺导管管腔和管壁进行观察的一种内镜。乳管镜的诞生源于希望能在直视下观察乳腺导管内病变的设想，其研究和开发始于20世纪80年代后期，一些研究者从消化道和呼吸道内镜的广泛临床应用中得到启示，开始致力于乳管内镜的研究和开发。1988年Teboul等最早使用由关节镜改进的外径1.7mm的硬管内镜，在B超引导下成功地观察到主乳管腔内病变，但未描述乳管内癌的内镜表现。1989年日本的难波清(TSUnIanUma)首先报告用外径045mm的石英纤维内镜成功地对乳头内乳管进行了观察，1991年Okazaki等报道和Fujibura公司合作发明了纤维乳管内视镜，由冷光源、影像监视器、影像记录器和光导纤维组成。纤维乳管内视镜的问世，使医师能在电视屏幕上直接观察乳头溢液患者乳腺导管上皮及导管腔内的情况，为乳头溢液患者的病因诊断提供了非常有效的方法。1992年长漱为了使用及活检的便利，对其进行了改良。经过近20年的发展，纤维乳管内镜技术日趋成熟，成为乳头溢液病人获得及时诊断和治疗的有效方法。也有作者报道乳管镜在无乳头溢液乳腺疾病中的应用，能够发现传统的影像学检查如超声、X线摄影无法发现的病变。Dooley等对201例拟行肿块切除者于术前行FDS检查，发现不典型增生16例，导管内癌52例，浸润性乳腺癌133例，并在83例中发现X线照片和B超未能发现的病变。因此有作者认为乳管镜不应该局限于乳头溢液患者，应将乳房疼痛、乳腺局限性增厚、乳房肿块与乳头溢液一样作为其适应证。但是针对无乳头溢液乳腺病患者进行乳管镜检查存在一些问题，理论上也存在较大的争议，因此当前不能将乳管镜作为无乳头溢液乳腺疾病的首选检查。目前应用的乳腺导管镜是硬性纤维乳管镜又称超细纤维乳管内视镜或纤维乳管镜，是通过超细光导纤维对乳腺导管腔和管壁进行观察的微小内镜设备，由冷光源、影像监视器、影像记录器和光导纤维等组成，另配有各种型号的乳管扩张器和专用活检针。乳管镜的光导纤维主要分为软性和半软性两种，有多种规格，代表性品种有两种，最常用的一种外径为07mm（半硬性），适用于导管（特别是主导管）内病变的诊断和治疗，另一种外径0.45mm（软性），主要用于末梢导管疾病的诊断和研究。乳管镜的观察范围是从乳头乳管开口至远端56cm,插入的最大深度平均为4.5cm,基本能满足临床需要。乳管镜作为一种微小内视镜，可以提高乳腺导管内病变的诊断准确率，有助于研究乳腺导管内病变发生、发展及演变过程，为乳腺癌早期诊断提供新的方法。一、乳腺导管的解剖乳腺位于胸前两侧胸大肌前方，左右基本对称，乳腺组织覆盖上达锁骨，内至胸骨中线，下及肋缘，外侧至背阔肌前缘，外上部分至腋窝，与深部胸大肌肌膜之间有疏松结缔组织相连。乳房大小受人种、年龄、营养及哺乳等因素影响有较大差异乳腺是由皮肤组织衍化而成的复管泡状腺。成人乳腺有1520个乳管系统，每个系统组成一个乳腺叶，腺叶之间有富含脂肪组织的结缔组织分隔，每个腺叶又被结缔组织分隔为许多小叶。小叶为乳腺的基本单位，每个小叶含有10-15个管状或泡状的末梢导管。小叶内的末梢导管汇集至小导管,再集合成中导管、大导管。每一腺叶的大导管再向乳头集中形成输乳管，并开口于乳头，它们互不融合，输乳管在乳头下形成局部扩张的部分为输乳窦。其中乳腺大导管是乳管内乳头状瘤的好发部位，中小乳管是乳管内乳头状瘤及导管内癌的好发部位。不同乳管的上皮及管周组织不同，乳管为复层鳞状上皮细胞，壶腹部至终末乳管为单层柱状上皮，腺泡为立方上皮。末端乳管和腺泡的基底膜实际上是一层肌上皮细胞，具有收缩功能，机械刺激可使乳晕缩小，乳头勃起，排出大乳管内容物。二、乳管内视镜的基本部件（一）硬性乳管内视镜包括硬性镜专用光源，电视系统，硬性镜，照明光缆，乳管扩张器，活检钳等。（二）纤维乳管内视镜纤维乳管内视镜主要由光导纤维、光源、图像显示（显示器）、图像记录（照相机、录像机及打印机）四部分组成。纤维乳管内视镜较硬性乳管镜更加纤细，图像更加清晰,进入人体后可以适当弯曲以适应乳管走向，如果乳管没有阻塞可观察到末级乳管。三、纤维乳管内视镜检查适应证纤维乳管内镜的临床适应证是所有乳头溢液患者，尤其是疑有新生物的单导管溢液患者。四、纤维乳管内视镜检查的主要步骤1 .体位患者平卧，患侧术野皮肤常规消毒铺巾。2 .扩张溢液导管的开口确定溢液导管开口，依次用不同型号的乳管扩张器扩张溢液导管的开口段。注入0.5%利多卡因局部麻醉。3 .光导纤维的插入从扩张后的导管开口处插入光导纤维，逐一观察溢液导管及其分支的管腔和管壁的结构。对部分导管内积聚较多血性溢液的患者，在插入光导纤维前用生理盐水反复冲洗导管,直到清洗液变成黄色或淡红色。光导纤维插入前应校对焦距,插入乳腺导管后保持和导管平行并置于导管中央，尽量避免光导纤维接触和磨擦乳腺导管壁。乳腺导管内须注入空气或生理盐水保持整个检查过程中导管扩张，但必须适度，过量注入会使乳管破裂，引起皮下气肿或水肿。4 .导管内病变的记录记录病变导管的形态特征，测量病变部位至乳管开口的距离，标记导管内病灶在乳腺表面皮肤探影的部位。可用专用活检工具对病灶行吸取活检。如果对病灶照相，应尽可能避免照相时手抖动所致的照片不清晰。5 .术后处理拔去光导纤维，排除乳腺导管内的空气或液体，乳头涂抗生素软膏，24h内禁浴。五、纤维乳管内视镜下的表现6 .正常乳管乳管分乳头内乳管、主导管、输乳窦（主导管扩张部分）,然后导管不断分级（依次定义为I、II、m、IV级导管）,直至腺泡（见图2-29）O乳头内乳管从乳头开口部起至乳头根部约1cm,主导管大多在距乳头根部34cm处开始分支,一般分为23支，也可多达45支，乳管走行复杂，缺乏规律性，乳管内腔平滑（乳头根部向主乳管分支处乳管内腔表面有时粗糙），有光泽，呈淡黄色或淡红色，毛细血管清晰可见，有时可见纵形皱褶，主乳管多为轮状皱裳，对于分支导管口经注人生理盐水扩张后乳管镜仍不能插入的导管,称上游小乳管（终末乳管），正常状态下应无异常分泌物自上游流下。7 .乳腺导管扩张、导管周围炎乳腺导管扩张是浆细胞性乳腺炎的早期病变，病理表现为导管内含脱落上皮细胞及脂质分泌物的堆积物刺激导管上皮细胞，使导管周围组织纤维化和出现以浆细胞为主的炎性细胞浸润，镜下可见主导管及14级导管内有大量白色絮状分泌物，呈片状、絮状或团块状，附着于导管壁上或充满管腔，导管壁失去应有的弹性，部分导管腔增宽，白色分泌物间可存在白色/纤维性架桥结构，有时可见片状出血斑。导管炎症明显者，可表现为局部或广泛的充血，管腔可有渗出物，局部有狭窄或闭塞，管壁毛糙，有时甚至失去正常结构，絮状物形态多样化（见图2-30）。根据乳管镜下特点将细胞乳腺炎分为四型：1型：乳管扩张，毛细胞血管丰富，管腔内有白色絮状物，并可见纤维网状结构；2型：乳管扩张，毛细胞血管丰富，管腔内有白色絮状物，病变在乳窦角部；3型：管壁粗糙，弱性稍差，病变主要在乳窦角部；4型：管壁粗糙，弱性差，可见出血点，病变主要在末梢乳管。前3型多为黄色浆液或清亮液体，血性溢液少，保守治疗效果好，此类患者可避免手术，而4型患者多为血性或褐色溢液，乳管镜下病变较弥漫，与导管内癌难以区别，且保守治疗效果差，多需手术切除病变导管系统。8 .乳腺导管内乳头状病变乳腺导管内乳头状病变是一组疾病的总称，常见的有单发性乳头状瘤，多发性乳头状瘤和乳头状瘤病。乳腺导管内乳头状瘤内镜下表现为导管内红色，淡红色,红、黄、白相间的实质性新生物，如草莓状或桑甚状，新生物表面呈光滑或小颗粒状，可有粗蒂，也可为细蒂，不与对侧管壁相连，而是向管腔内延伸，如同息肉。而周围管壁光滑有弹性，新生物可以在管腔内小范围地前后移动。好发部位为：I级乳管和总乳管，InIV级很少发生。乳管内乳头状瘤病多位于乳腺的中小导管（InIV级乳管），为小的隆起。也可仅表现为末梢乳管口有血性分泌物自上游流下，须结合病变导管灌洗液细胞学检查和乳腺专目靶摄片排除乳腺癌。9 .导管内癌纤维导管内视镜下导管内癌主要表现为沿导管壁纵向表面蔓延的病灶。病灶呈不规则隆起性病变，肿瘤有较粗大的基底或蒂与管壁相连，球形，颜色呈淡红色、灰白色，其周围管壁增粗，变硬，肿瘤表面、基底或其周围管壁有自发性出血或陈旧性凝血块。导管腔内有白色絮状渗出，其他内视镜下的表现有导管壁的点状出血，半球形肿瘤，多发性小结节和远端出血。位于末梢分支的导管内癌乳管镜可能难以观察到瘤体，仅表现为自末梢乳管有血性或咖啡样分泌物不断溢出。乳管镜下观察到的导管内癌是否有管腔外浸润需术后病理切片判断。内隆起性病变分为4型；IA型：单一局限型，病变的瘤体小而局限，此型为良性，以乳头状瘤占大多数。IB型：局限阻塞型，瘤体较大阻塞管腔，多数为良性，少数偶见局部癌变。2型：乳管内有2个或2个以上病灶，多见于多发性乳管内乳头状瘤或乳头状瘤病，良性为主，有恶变及复发倾向。3型：浅表型，病灶沿管腔内壁纵向伸展，基底部宽，壁僵硬，为恶性病变。六、乳管内视镜下的治疗乳管内视镜作为乳头溢液的一种检查手段，可以直观地观察乳管腔内病变，作出较准确诊断，乳管内视镜下的观察是乳管镜的最主要目的。随着对乳管镜操作的进一步熟练,乳管内视镜的功能可以不断扩展，对一些非占位性病变可以通过冲洗、乳管内用药进行治疗，部分病人可以治愈。对一些单发较小的乳头状新生物利用一些专用工具也可完整切除，而较大或多发性新生物可在管腔内部分切除活检或在乳管内视镜辅助下行局部切除活检（一）乳管内视镜下保守治疗1 .适应证乳管内炎性病变、乳管扩张。2 .操作步骤（1）首先扩张乳管并进行检查，方法同乳管内视镜下的检查。(2)明确为乳管扩张或乳管内炎性病变后以生理盐水进行冲洗，反复多次，将乳管腔内絮状物自乳管开口冲出，直至冲洗液清晰。(3)注入庆大霉素4万U,无菌敷料覆盖乳头，禁浴24小时。(4)1月后，对一些仍然有溢液的患者可在镜下进行第二次治疗。(二)乳内视镜辅助下乳管内肿瘤切除、活检术1 .适应证乳管内乳头状瘤或导管内癌等占位性病变。2 .操作步骤(1)体位、消毒、扩张乳管。(2)发现乳管腔内新生物后仔细观察，如为单发较小的肿物，可用乳管内活检器械进行切除。将活检套管安装在乳管镜上，观察到肿瘤后将侧孔对准肿瘤，退出镜头，以注射器负压吸引，将肿瘤吸至侧孔内，拔出套管，利用侧孔将锋利的切面切割肿瘤蒂，切除肿瘤。(3)如肿瘤较大或管腔内多发病灶，固定乳管镜，在体表确定光斑的最亮点标记，此为肿瘤所在处的体表投影位置。(4)经乳管镜向乳腺导管内肿瘤部位注入极少量稀释亚甲蓝(1:1),仅使肿瘤所在处乳管蓝染，退出乳管镜。(5)根据肿瘤在体表的投影，平行于乳晕线弧形切口，长12cm。切开皮肤、皮下后找到蓝染的乳管，沿此乳管解剖，先向乳头方向分离乳管，达乳头下。提起乳管，沿着乳管壁向腺体方向分离，分离时须切除管壁周围少许乳腺组织,分离的乳管要超过肿瘤12cm处。(6)缝合切口后包扎，切除组织送检病理检查。(三)术式评价乳管镜下非肿瘤性病变的治疗，具有创伤小、疗效高的特点，使患者避免了手术创伤造成的痛苦，而且可以反复多次进行治疗。乳管镜引导下手术切除活检具有定位准确，手术切口较小，术中显露病变乳管容易，暴露和切除病变乳管可靠，手术出血量少，术后切口愈合良好，长时间观察切口无明显瘢痕，病理报告准确。七、乳管内隆起性病变的定位与手术方法乳管内隆起性病变主要包括乳管内乳头状瘤(病)、乳管内癌。两者在形态上表现为乳管腔内局部隆起的新生物，因此统称乳管内隆起性病变，均需手术治疗，术前或术中需对病变进行定位，便于手术切除。(一)亚甲蓝定位法1 .麻醉一般采用局麻，如高度怀疑为恶性者可采用全身麻醉。2 .切口选择可选择乳晕旁弧形切口或沿病变方向选择放射状切口。3 .手术过程术前乳管镜检查确认有乳管内隆起性病变，需手术治疗。乳房皮肤消毒后提起乳头，用钝头4.5号针头顺溢液乳管开口插入，轻捏乳头，注入亚甲蓝12ml,并保持一定的压力，染料将溢液乳管各级分支均染色，切开皮肤皮下组织，在乳晕下方寻找到蓝染的主乳管，沿主乳管向下锐性分离，将着色组织全部切除送病理检查，根据病理结果进一步手术。该方法手术切除活检范围较大，常需切除整个腺叶。有时由于注入亚甲蓝后乳管破裂造成手术视野不清等原因导致病变位置确定困难且影响寻找乳管内肿物。(二)乳管镜下定位针法(1)局部麻醉成功后，用58号乳管探针逐级扩张溢液乳管开口，乳管镜探查，明确肿瘤的位置。于直视下将内镜及外套管接近病变部位，标记深度后退出内视镜留置乳管内视镜外套管。(2)根据进境深度及方向，放置乳腺定位针于病变部位，推动尾丝及定位针，使定位针回形头弹开，固定于病变部位。(3)依次退出定位针套管及乳管镜套管，表面覆盖无菌纱布。（4）手术时沿尾丝置人定位针外套管，至病变深度，沿定位针方向切除病变组织，将病变乳管及周围少许乳腺组织一并切除，主乳管断端结扎。所有标本送病理检查。仔细止血，缝合皮下组织、皮肤切口。常规快速冷冻病理检查明确诊断，如病理检查确定为乳腺癌时，则按乳腺癌处理。八、乳管内视镜检查并发症及处理（一）乳管破裂乳管破裂与乳腺导管内压力过大、扩张导管时形成假道、光导纤维擦伤导管壁有关。临床表现为破裂导管处乳腺皮下气肿，有握雪感。纤维乳管内视镜下导管腔消失、结构紊乱，使检查无法继续。临床无需特殊处理。乳管破裂与操作者熟练程度有关，发生率低。检查结束后按摩乳房，尽量排出积气或积液。（二）局部感染表现为检查导管相应区域乳腺组织有炎症，发生率小于2%,可用抗生素控制感染。乳管镜检查是相对无菌，对无菌操作并不十分严格，如果行乳管镜引导下肿瘤切除活检时因需作皮肤切口，因此对消毒及无菌操作与乳房手术要求一致，防止切口感染，必要时在术后可给予抗生素预防感染。（三）插管失败因寻找溢液乳管困难，用硝酸甘油+利多卡因浸湿棉片放于乳头湿敷IOnIin后，仍无法用扩张器扩开乳管。此类患者多伴有乳头内陷、乳头发育不良或乳管内炎症狭窄（四）出血检查完毕后挤压乳管可见少量新鲜血液自乳头流出，主要由于扩管时损伤乳管开口处皮肤或主乳管，检查结束后局部压迫数分钟，出血可自行停止。（五）漏诊由于自主乳管以下各级乳管分支数目不一，部分分支乳管开口阻塞或迂曲未能进镜导致观察病变时遗漏，因此对临床高度怀疑有乳管内占位性病变的单导管溢液患者，即使乳管镜未发现病变，仍需嘱患者密切随访，必要时手术活检。九、纤维乳管内视镜检查的临床意义85%乳腺癌起源于乳腺导管上皮，因此理论上乳管镜能够在乳腺X线摄影及彩超检查发现肿块数年以前即可检测到肿瘤的存在。纤维乳管内视镜能从电视屏幕上直接观察乳头溢液患者乳腺管上皮及导管腔内的情况，追踪捕捉和记录病变，极大地提高乳头溢液患者病因诊断的准确性。纤维乳管内视镜的临床应用，修改了乳头溢液患者的手术指征，使部分乳腺导管扩张或炎症患者避免了不必要的切除活检。纤维乳管内视镜可对乳腺导管内乳头状病变作出明确的术前诊断，使我们能在术前了解乳腺导管内乳头状病变在乳腺导管内的解剖定位和病灶的体表投影，有助于手术切除。纤维乳管内视镜检查有助于早期发现伴乳头溢液的导管内癌，但最后确诊有赖于细胞学和组织学诊断。扪及乳腺内肿块并伴乳头溢液的乳腺癌患者，可通过溢液导管，经纤维乳管内视镜行针吸活检；乳腺内未扪及肿块，但有乳头溢液的导管内癌患者，纤维乳管内视镜检查可以为肿瘤正确定位，并明确导管内癌和乳头的距离，尤其在铝靶未见钙化的导管内癌患者中，纤维乳管内视镜显示了其独特的优越性。乳腺导管镜检查也存在一定的缺陷，在乳腺检查中常常仅检查乳房一至二根乳管，而其余大多数乳管并不能全面检查。部分乳管走行异常或伴有乳管开口处内陷，常导致扩管困难或仅能扩张乳管开口处，也因此导致检查困难，无法观察病变乳管全貌。纤维乳管内视镜作为辅助诊断乳头溢液患者的一种方法，也存在假阴性和假阳性，并不能完全替代已有的辅助诊断方法，但它是乳头溢液患者不可或缺的一种辅助诊断方法。伴随技术的进步和设备的微型化，纤维乳管镜将不断更新换代，所能检查的乳腺区域将不断扩大，使纤维乳管镜能够发挥更高水平的诊断性作用，通过纤维乳管镜联合应用分子标记物诊断，改进纤维乳管镜的活检技术，将使癌前期病变和早期乳腺癌诊断水平得到提高，使非乳头溢液的乳腺疾病患者从纤维乳管镜的检查中受益。在世界范围内，对纤维乳管镜的研究热点也正逐渐从诊断性应用转移到介入治疗性应用，相信新型纤维乳管镜下手术治疗也将成为乳腺导管内治疗的主要方法，逐步取代乳腺导管解剖、区段切除等手术治疗或活检。