医学院麻醉学教案（小儿围手术期液体治疗）.docx

XX医学院教案课程名称小儿围手术期液体治疗院系部XX第二临床学院教研室麻醉系教师姓名登职称冲而授课时间XX年1月16日至XX医学院教务处一、教案基本内容1、首页：包括课程名称、授课题目、教师姓名、专业技术职称、授课对象、授课时间、教学主要内容、目的与要求、重点与难点、媒体与教具。2、续页：包括教学内容与方法以及时间安排，即教学详细内容、讲述方法和策略、教学过程、图表、媒体和教具的运用、主要专业外语词汇、各讲述部分的具体时间安排等。3、尾页：包括课堂设问、教学小结、复习思考题与作业题、教研室（科室）主任意见、教学实施情况及分析。二、教案书写要求1、以教学大纲和教材为依据。2、明确教学目的与要求。3、突出重点，明确难点。4、图表规范、简洁。5、书写工整，层次清楚，项目齐全，详略得当。课程名称临床麻醉授课题目小儿围手术期液体治疗教师姓名XX职称主治医师第二临床学院教研室麻醉系院部系教学层次口研究生口本科生口专科成教（本科口专科）学时2授课对象麻醉系（专业）XX年级班组授课时间XX年Ol月24日至年月日主要内容：解剖生理特点围术期液体维持和缺失的处理1 .液体缺失的判断2 .小儿术中输液的实施围术期电解质和酸碱紊乱的处理目的与要求：了解与小儿液体治疗有关的解剖生理特点掌握小儿术中输血输液、输血的原则熟悉小儿围术期电解质与酸碱紊乱的处理重点与难点：麻醉期间输血输液的原则、小儿术中输液的实施及小儿围术期电解质与酸碱紊乱的处理媒体与教具：多媒体第页总页（首页）教学内容与方法时间分配小儿体液生理的特点：体液组成和液体分布的差别6分钟器官功能4分钟液体/电解质需要量3分钟围术期液体维持和缺失的处理液体缺失的判断5分钟小儿术中输液的实施：生理需要量2分钟累积损失量5分钟继续损失量：手术期间失液的补充5分钟失血的补充：术前计划：预测失血量2分钟失血的性质1分钟失血量的估计3分钟补充：10分钟大量输血：概念2分钟不良反应及处理10分钟围术期电解质维持和缺失的处理低钠血症2分钟高钠血症2分钟低钾血症3分钟高钾血症3分钟低钙血症2分钟酸中毒3分钟碱中毒2分钟小结5分钟第页总页（续页）课堂设问：小儿体液总量及体液分布与成人的差别如何术前对小儿液体缺失如何判断课堂教学小结：今天主要介绍了与小儿液体治疗有关的解剖生理特点、围术期液体维持和缺失的处理，大量输血的概念及不良反应及处理、围术期电解质维持和缺失的处理，需要重点掌握的是麻醉期间输血输液的原则及小儿围术期电解质与酸碱紊乱的处理复习思考题及作业题：1 .小儿体液生理的特点及意义2 .如何进行小儿术中液体的实施3 .小儿围术期电解质紊乱的处理教材及参考书：临床麻醉学、现代麻醉学、小儿麻醉学教研室（科室）主任意见教研室（科室）主任签章：年月日教学实施情况及分析（此项内容在课程结束后填写）：第页总页（尾页）XX医学院讲稿小儿围手术期液体治疗解剖生理特点：小儿体液生理的特点：有许多方法说明小工围术期液体治疗，小儿的广泛解剖生理改变对小儿液体需要量有深远影响。已为众所公认，成人体内总水量(TWB)占体重的60%,细胞外液20%,细胞内液40%。而足月新生儿这些容量分别占75%、40%和35%。同样,成人循环血量约65mlKg,而新生儿约85mlKg0不同年龄的体液分布新生儿1岁214岁成人体液总量(mlKg)80706560细胞内液()3540404040细胞外液()45302520间质液(%)40252015血浆(%)5555器官功能新生儿肾功能发育未全，肾小球滤过率是成人的30%,肾小管运送系统未充分发育，新生儿不能象成人那样有效地排出或保留钠，但自由水清除率十分良好，因此新生儿液体过多时能较好地增加尿量，而液体缺乏时浓缩尿的功能较差。功能发育迅速，妊娠44周已有90%发育，出生9个月时肾功能已完全发育新生儿及婴儿尤其是低体重儿易发生酸中毒：肾脏不成熟，保留HC03-的能力差；肾脏产氨的能力差；尿中排磷酸盐量少。婴儿心血管系统虽然有弹性,但极易受液体缺失的影响。脱水小儿麻醉下低血压特别明显，另一方面，新生儿输液过多可引起动脉导管闭合延迟或新生儿充血性心力衰竭症状，过度输液可加重透明膜病呼吸困难症状，而限制输液是治疗措施。液体/电解质需要量水需要量与体重/年龄或体表面积并不呈很好相关，1957年Holliday及Segar指出热卡消耗量与水需要量呈正比，每消耗1卡热量需Iml水。新生儿出生最初几小时热卡消耗是32CalKgday,热卡消耗增加迅速。小儿体重增加，热卡消耗如下表所示：<IOKg小儿。OOOO100CalKgday1020Kg小儿。IoOoCaI+50CalKgday(超过IOkg时每kg增加数)>20kg小儿。1500Cal+20Calkgday(超过20kg时每kg增加数)每100Cal消耗或IOoml水需要的电解质量是Na2.5mEq、k2.5mEq、C15.OmEq,也要考虑葡萄糖的需要量。静脉治疗期间提供全部热卡需要量是理想的。但每100mI液体需25gm葡萄糖或25%溶液，这是非常高的浓度。幸运的是需要的是足够的葡萄糖来预防酮中毒或约20%总热卡需要量。Ignl葡萄糖提供4Cal,5%葡萄糖液维持速度可以满足此需要。围术期液体维持和缺失的处理液体缺失的判断：脱水最好的估计脱水程度是目前体重的“良好”体重的差别，如不能获得这一信息时可从皮肤张力、卤门、眼球、神志等临床体征来估计脱水程度。应在麻醉诱导前纠正脱水，严重脱水病儿最主要的是恢复容量，可应用容量扩张剂，经过最初2h的复苏输液期，第二阶段脱水的纠正至少需要68h（高渗脱水时间更长），经过补液治疗后应估计水分是否足够。失水程度临床表现轻度失水，失水量约体重的5%精神萎靡，皮肤弹性改变不明显，眼眶及前囱凹陷,但哭时仍有泪中度失水，失水量约体重的6-10%患儿软弱无力，皮肤口唇干燥且弹性较差，眼眶及前卤凹陷明显，泪少,尿少重度失水，失水量约体重的10%以上患儿呈重病容,精神萎靡，哭无泪，皮肤苍白，干燥且弹性消失，口唇及粘膜干燥补液总量：轻度失水：90-120mlkg*d中度失水：120-150mlkg*d重度失水：150T80mlkg*d小儿术中输液的实施：生理需要量：4/2/1法则累积损失量/：术前处理从术前评价及喂养医嘱开始，处理范围自开适当禁食时间的医嘱至脱水或低血容量病儿的液体治疗。年龄禁食时间固体食物、牛奶清亮液体V6个月42636个月63>36个月83我们假设健康小儿在最后一次进食时液体是平衡的，该次进食后的时间有助于确定液体缺失量。失液量=禁食时间X每小时需要量，因此小儿进手术室时有静脉输液维持，可能无液体缺乏，绝大多数情况下术前液体缺失量最好由手术的最初3小时补给，此液体并提供每小时维持需要量。一个3小时非创伤性手术静脉液体治疗方案如下：第一小时给维持量+1/2缺失量第二小时给维持量+1/4缺失量第三小时给维持量+1/4缺失量IOkg小儿禁食4h,将丧失液体160InL第一小时应给12OmI（维持量40ml+失液量80ml）,第二及第三小时给80mlh0手术期间失液的补充：麻醉引起的丢失量：与麻醉方法有关手术创伤引起的转移和丢失量：手术创伤可导致血浆和间质液化损伤的毛细血管而渗入“第三间隙”，通过这种途径引起细胞外液和减少。而手术失血时均伴有功能性细胞外液转移到血管内以维持血容量，因此大手术期间细胞外液的丢失常很急剧。一般浅表手术时，失液量较少，约每小时失液2mlKg,中等手术时每小时失液4mlKg,大手术时每小时失液6mlKg,而腹腔内大手术时每小时失液可多达10mlKgo失血的补充：几乎每一外科手术均有失血，失血可很少，也可危及生命，术前计划必须包括预测失血量，并应与外科医生讨论失血的性质，即失血将是稳定的及可控制的，或是突发的及不可控制的？我们认为小儿应考虑失血占血容量的百分比较失血数量为好。术前测定病儿血细胞压积（HCrt）和要求的Hcrt以及估计血容量（EBV）,根据下列公式可计算出最大允许出血量（MBL）:EBV：新生儿：85mlkg,小儿70mlkg,肥胖儿65mlkgEBVX（病人HCrt-30）=MABL病人Hcrt麻醉医师可根据MABL而决定容量补充治疗中所用液体的性质。失血量V1/3MABL：用平衡液补充1/3MABLC失血量VIMABL：用胶体液失血量1MABL：必须输血制品失血量在MABL以下，失血量可用平衡盐液或胶体（如5%白蛋白）补充，直至出血得到控制，补充平衡液与失血量之比应为3：1,胶体液与失血量之比为1：1,白蛋白价格昂贵，她比晶体液的优点尚未能证实。医师必须能测定或至少估计出血量。在我们的计算中，失血量是最大的错误根源，精确的测定包括吸引管内血液的微容量记数，纱布称量以及不断估计手术单的占血。称量血纱布测定吸引器内液量测量红细胞压积法：失血量=（原测得HCt-失血后HCt）X体重X2%/原测得HCt监测容量丧失及补充涉及广泛组织创伤及大量出血的手术，应严密监测血液及液体补充，监测尿量。用中心静脉导管测心脏充盈压及测定动脉波形，可增加常规监测的价值，后者并可抽血作实验室检查，有助于精细调节液体治疗。足月新生儿血容量为80mlkg（早产儿为100mlkg）,血红蛋白为1822gkg0红细胞压积为6065,临床发现血红蛋白为9gkg,红细胞压积为30%,应输血（最好新鲜血）。儿童血细胞压积的正常值和允许稀释值年龄HCT正常值允许稀释值早产儿404535新生儿456530'353月3042251岁344220'256岁354320'25年龄1天2周3个月2岁35岁510岁>10岁Hb值2017I(TIl1112.5131313.514.5成分输血血库提供的血液成分在增加，节约了相当多的血液资源。新鲜肝素化全血事实上是不存在的，枸檬酸全血较易得到。但全血供应也逐渐减少，当血细胞压积或血红蛋白降至标准值以下，我们通常用浓缩红细胞（PRBC）补充病人血红蛋白的需要，新鲜冰冻血浆（FFP）对补充凝血因子缺乏有效，而PRBC中仅有少量凝血因子，大量失血时因原有的血小板被稀释引起血小板减少，用浓缩血小板补充有效。大量输血概念；是指一次输血量达到或超过病人总血量的I-Io5倍，或在1小时内输血量相当于病人总血量的1/2,或在20分钟内输血速度超过I05mlKgmin大量失血时，除严密监测外，必须配合另外的成分输血作充分的容量补充，基本点是维持循环容量及红细胞群。大量失血及输血时也可产生其他并发症。不发生凝血块和凝血病，通常因稀释所致。血小板缺少是最可能的原因，血小板低于65000/mn?与凝血病高度相关，麻省总医院的研究提示血小板数低于50000/mn?,临床上小儿出血增加输注一单位血小板对血小板记数的影响与小儿身材有关，每痛体表面积输注血小板1单位，将增加血小板7万1万/m?。小儿标准血小板输注是0.3单位kg通常可增加血小板2万7万/mm%凝血因子缺乏也可发生。在成人输全血的研究中，临床出血的发生率与凝血酶元时间(PT)及部分凝血活酶时间(PTT)无关，血库全血仅第V因子及第VlIl因子缺乏，通常为正常值的20%或更多。PRBC输注更易发生凝血因子缺乏，根据*当用PRBC补充失血时每输注一个血容量时应输一单位FFPo快速输注全血时，高血钾是一个潜在的问题，因血液的血浆部分含高浓度钾，浓缩红细胞仅含极少量血浆容量，因此含钾少，当输枸椽酸全血速度超过1.52mlkgInin时，应监测心电图。快速输血速度L52.0mlkgInin时，因游离钙被结合，低血钙是另一个潜在的问题。注意产生低血钙及高血钾的全血输注速度几乎相同，但二者心电图改变是相反的，高血钾及低血钙的治疗都是输注钙剂(氯化钙5mgkg或葡萄糖酸钙15mgkg),虽然新鲜冰冻血浆含钾极少，但按比例它比全血含更多的枸椽酸，因此以Inl对Inl计，新鲜冰冻血浆可能不全血更易引起低血钙。围术期电解质维持和缺失的处理一、先记住几个重要的公式：(1)5%NaHC03(ml)=(22-测得的HCO3一)*0.5*L7*体重(kg)(有写0.6)=(22-测得的HCo3一)*体重(kg)(5%SBlml=0.6mmol)补碱的mmol数二(-BE)*0.3*W(kg)即5%SB(ml)=(-BE)*0.5*W(kg)先给1/2量(50-现测得的二氧化碳结含力容积%)X0.5X体重(kg)=5%碳酸氢钠ml估算法:暂按提高血浆HCo3-5mmolL,计算给5%SB5mlkg*次OR.11.2%乳酸钠3ml/kg。25%盐酸精氨酸(ml)=(测得Heo3:27)mmolL*0.5*0.84*W(kg)需补钾量(mmol)=(4-测得血钾)*体重(kg)*0.6(lmmolK=0.8mlInj.1O%KC1)需补钠量(mmol)=(140-测得血钠)*体重(kg)*0.6(女性为0.5)(5)需补水量(ml)=(测得血钠值T40)*体重*4(kg)低钠血症(水中毒)：不伴脱水，血钠低于130mmolLo症状表现：细胞内水肿，可有惊厥，昏迷，颅压增高，肌肉松弛，腱反射降低，腹胀，尿少或无尿。可按下述方法纠正：用3%氯化钠12mlkg能把血钠提高IOmmoI/L,(宜缓慢VD,在Ih以上，将血钠提高120mmolL,症状缓解后，病人出现大量利尿，可继续输入2/3-等张含钠液，直至累积损失被纠正，脱水症状消失)。仍不好再加6mlkg.如用0.9%氯化钠40mlkg,能把血钠提高10mmolL.高钠血症(盐中毒)的治疗：此类病儿体内水不少，钠显著增多，钾减少，钙也减少。治疗重点在补充水分和利尿，以清除钠，并要适量补充钾和钙。可用速尿lmgkg*次，po,imor.VD,1-2次d,促进体内钠的排出。可口服补充水分，150ml100calkg*d,KCl34mmolkg*d.如需输液，可将口服不足之量以5%葡萄糖稀释34倍的“2：1”液，以46mlkg*h的速度缓慢静脉输入，并按上述方法补充氯化钾。为了纠正低钙血症，可口服乳酸钙（0.5g.Tid）,输液期间可加用10%葡萄糖酸钙IomI/次，稀释1倍静脉滴入，同时服用适量VitD。输液过程中要密切观察患儿的脉搏、呼吸，必要时测血压。如脉搏增快、血压增高，反映输液过快，导致脑水肿。应减慢速度，防止惊厥，如已惊厥立即注射镇静剂。静脉补钾的原则10%kclIml=L34mmolImmolK=0.8mlInj.1O%KC1一、尿量（时机）要求尿量每小时在30ml以上。也就是医学上常说的见尿补钾（即有尿或来院前6h内有尿，就开始补钾）。二、浓度静脉滴注液含钾浓度一般不超过0.3%,即500ml加入10%氯化钾不能超过15ml0浓度高可抑制心肌,且对静脉刺激甚大,病人不能忍受,并有引起血栓性静脉炎的危险.氯化钾禁止静脉推注。三、速度氯化钾进入血液,须经I5h左右方可建立细胞内外平衡,成人静脉滴入速度每分钟不宜超过60滴。四、总量每天补钾总量要正确估计。补钾总量：婴儿34|0014（0.2-0.38./1<8.山儿童23mmolkg.d（0.150.2gkg.d）1/2静脉1/2口服.静脉滴注时间不应短于68小时。（补钾量一般为200300mgkg*d）0对一般禁食而无其他额外损失者可给10%氯化钾溶液20-30mld。不严重缺钾时,24h补钾也不宜超过6-8g（10%氯化钾IOml为1g）,但特殊情况例外。五、时间：每日静脉补钾量应分在整日的静脉输液中滴入，时间不得短于8h。不得静脉推注六、疗程：补钾应持续4飞天，不需静脉者可改用口服补充高血钾的治疗：快速静脉用NaHC03l-3mmolkg,or.GS+RI（0.5-IgGIUCoSekg,每3gGlucose+luRI）（多用10%GS）沙丁胺醇5ugkg,经15min静脉应用or.2.5-5mg雾化吸入常能有效地降低血钾，并能持续降4h。10%葡萄糖酸钙0.2-0.5nlkg,缓慢IV（2T0min以上）。钙和镁的补充：10%葡萄糖酸钙0.3mlkg*d输血后常规要补钙10%葡萄糖酸钙lml100ml血4.25%硫酸镁0.2-0.4dkg*次（成人4T0ml次）1-2次/周用5%or.10%GS稀释成1%浓度后缓慢静滴在补液过程中如出现惊厥等低钙症状时，可给10%葡萄糖酸钙510ml次，用510%葡萄糖溶液稀释后静滴，疗程5天。若用钙剂无效应考虑低镁可给25%硫酸镁0.lmlkg次，深部肌肉注射，每6小时1次，每日34次，症状缓解后停用。静脉补钙时注意事项：推注速度不能快,边推边监测心率,过快可引起呕吐、心率减慢。甚至心脏停搏；钙剂不能漏到血管外,否则会引起局部组织坏死,留下疤痕；不能与碳酸氢钠同时使用，因其可使血中钙离子浓度降低；不能与洋地黄同时使用，必须使用时两药需间隔至少4h以上；不能与输血浆及输全血同时进行,因血浆蛋白越高,则血中可弥散钙越少,钙离子亦相应减少而加重惊厥。代谢性碱中毒：用盐酸精氨酸静滴，剂量取决于碱中毒严重情况、_年龄、体重和临床状况等因素。可下列公式计算剂量：即25%盐酸精氨酸（InI）=（测得HCo3:27）mmolL*0.5*0.84*体重（kg）,加入葡萄糖中稀释后缓慢静滴。（每支5g：20ml）1份SB+2-3份GS5%NaHC03（4张）L4%NaHC03（1张），书上写3.5张（5/1.4=3.5）17mmolNa+相当于Ig钠盐。（成人每天正常需要量4.5g）代谢性酸中毒：(纠正)1)使用混合液2)重度酸中毒可按以下公式计算5%NaHC03(ml)=(22-测得的C02CP)*0.5*1.7*体重(kg)(有写0.6)=(22-测得的C02CP)*体重(kg)(5%SBlml=0.6mmol)补碱的mmol数二(-BE)*0.3*W(kg)即5%SB(ml)=(-BE)*0.5*W(kg)先给1/2量(机体有代偿调节功能，一般无需补足全量碱性液即可纠正酸中毒，故首次可先补1/2计算量，以后根据病情调整用量).3)估算法：无条件测定血酸碱情况，可先暂按提高血浆HCo35mmolL,计算给5%SB5mlkg*次0R.11.2%乳酸钠3mlkg*次。注意：补碱时应扣除补液中所用的碱性液量。代谢性酸中毒用碱性液的指征有二：1.HeO3一丢失过多或肾小管排酸障碍，不能产生新的HC03一所致的代酸；无论何种病因，只要酸中毒严重，适当用碱性液纠正，可争取抢救时间，以便弄清病因，进一步进行治疗。一般主张PH<7.2时，才是应用碱性液的指征，使PH纠正到7.2-7.3为宜。多数情况下碱性液剂量可按每次l-2mmolkg(相当于1.4%NaHC03or.l6mol乳酸钠溶液6T2mlkg)计算，此量约提高血HeO3-3-6mmolL,以1/2-等渗碱性液配方数小时内由静脉滴注。根据病情需要，可重复给药。纠正酸中毒的同时，应注意同时纠正水、电解质紊乱。如纠正低血钾和低血钙，如严重腹泻造成的酸中毒时由于细胞内K+内流，往往掩盖了低血钾，补碱纠正酸中毒后，K+又返回细胞内，可明显地出现低血钾。酸中毒时游离钙增多，酸中毒纠正后，游离钙明显减少，有时可出现手脚抽搐，因为Ca2+与血浆蛋白在碱性条件下可生成结合钙，使游离钙减少，而在酸性条件下，结合钙又可离解为Ca2+与血浆蛋白，使游离钙增多。Ca2+血浆蛋白结合钙